Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (64) 2015

Статья опубликована на с. 145-148

Гострі порушення мозкового кровообігу, що пов’язані з розривом артеріальних аневризм головного мозку, становлять значну частку в структурі серцево-судинних захворювань у всьому світі [3, 11]. З урахуванням того, що ішемічні ускладнення, які розвиваються внаслідок вазоспазму, є основною причиною інвалідизації та смертності після розриву артеріальних аневризм [7, 8], проблема лікування вторинної ішемії мозку у хворих з інтракраніальними аневризматичними крововиливами все більше обговорюється в сучасній літературі, і розробка методів запобігання вторинним ураженням мозку та їх лікування є пріоритетом наукових досліджень. Тривають наукові дослідження терапевтичної гіпотермії (ТГ) [6, 9, 10] як альтернативного методу лікування та нейропротекції при вторинній ішемії та внутрішньочерепній гіпертензії, тому вивчення її ефективності є актуальним.

Мета: визначити вплив штучної терапевтичної гіпотермії на результати хірургічного лікування хворих з ускладненими інтракраніальними аневризматичними крововиливами та оцінити їх виживання протягом 86 місяців після операції.

Матеріали та методи дослідження

У дослідження включено 328 пацієнтів з інтракраніальними аневризматичними крововиливами, які перебували на лікуванні в КЗ «Обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова» у період з 2005 по 2013 рік. 257 пацієнтам проведено інтракраніальне оперативне втручання — кліпірування артеріальної аневризми, 71 хворий оперувався ендоваскулярним методом. Ускладнення в періопераційному періоді розвивались у 35,97 % пацієнтів. У 104 (31,7 %) хворих перебіг хвороби в післяопераційному періоді ускладнився вторинною ішемією головного мозку з розвитком внутрішньочерепної гіпертензії (ВЧГ). Залежно від програми лікування вторинної ішемії мозку хворі розподілені на дві групи. Першу групу становили 75 пацієнтів, лікування яких проводилось загальноприйнятими методами з високим ступенем доказовості [10]. Терапевтична гіпотермія як альтернативний метод лікування вторинної ішемії мозку з внутрішньочерепною гіпертензією була застосована у 29 хворих, які становили другу групу спостереження (8,84 % від загальної кількості пацієнтів, 24,57 % від кількості пацієнтів з ускладненнями, 27,8 % від кількості хворих із вторинною ішемією головного мозку та розвитком внутрішньочерепної гіпертензії).

Гіпотермія проводилась за допомогою апарата Blanketrol II виробництва компанії Cincinnati Sub–Zero за модифікованою методикою R. Gal et al. [4]. При виявленні показань до ТГ хворий розташовувався на матраці Blanketrol II кімнатної температури. Аналгоседація проводилась за сучасними рекомендаціями для хворих з ураженням головного мозку. Постійна циркуляція води температурою 4 °С в матраці Blanketrol II розпочиналась відразу після початку охолодження. Встановлювали цільову температуру 32 °С. Швидкість циркуляції води була автоматичною. Одночасно використовували гелеві охолоджуючи системи на тілі пацієнта. При вираженій ВЧГ додатково внутрішньовенно вводили фізіологічний розчин, що був охолоджений у морозильній камері до появи льодової шуги, в центральний та периферичний катетери зі швидкістю 50 мл/хв. У деяких випадках використовували вентиляційні системи охолодження пацієнта. Датчик вимірювання температури тіла пацієнта розташовувався в носоглотці.

Тривалість терапевтичної гіпотермії становила 48 годин. Постійно проводився моніторинг температури, артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, глюкози крові, електролітного стану крові, діурезу, киснево-лужної рівноваги, параметрів штучної вентиляції легенів.

Безпосередні результати лікування оцінювали на момент закінчення стаціонарного лікування, через 30 діб та 6 місяців після виписки за шкалою наслідків Глазго (GOS) [5]. Вважали, що безпосередні результати лікування хворих є умовно «добрими», якщо оцінки результатів лікування за шкалою GOS були 4 та 5 балів, «поганими» — 1, 2, 3 бали.

Наявність залежності між якісними показниками (GOS і ТГ) встановлювали на основі критерію x². Для визначення сили зв’язку між такими показниками на основі статистики x² визначали коефіцієнт сполученості Крамера (к). З метою виявлення зв’язку між застосуванням ТГ та результатами лікування за класифікацією «добрий/поганий» порівнювали відсотки хворих у групах спостережень, а також обчислювали відношення шансів (OR) [2], яке вказувало на відносний ризик наявності «добрих» результатів щодо «поганих», пов’язаний із застосуванням ТГ. Для визначення ефективності ТГ щодо виживання хворих оцінювали функції виживання за методом Каплана — Мейєра. Для визначення розбіжностей в функціях виживання в різних групах застосовували логранговий критерій та критерій Гехана [1].

Результати дослідження та їх обговорення

Застосування ТГ з метою лікування вторинної ішемії мозку було пов’язане з безпосередніми результатами лікування (GOS): к = 0,411 (p = 0,002). При порівнянні результатів лікування пацієнтів в групах 1 та 2 за категоріями «добрий» і «поганий» значущих розбіжностей не виявлено: OR = 2,036, 95% довірчий інтервал (ДІ) [0,691; 6,000] (табл. 1). Але при детальному аналізі GOS встановлено, що поліпшення результатів лікування на тлі ТГ відбувалось за рахунок позитивних змін у категорії «погані». Так, серед померлих (GOS = 1) відсоток пацієнтів, яким було застосовано ТГ, значно менший, а серед пацієнтів із GOS = 3, навпаки, вищий (табл. 2). Отже, застосування ТГ сприяє відновленню неврологічних функцій та зниженню летальності.

Відсоток пацієнтів із різними результатами лікування через 6 місяців та 2,5 року в групах спостереження не відрізнявся. Згідно з аналізом OR, ризик «добрих» і «поганих» результатів через 6 місяців (OR = 1,314, 95% ДІ [0,479; 3,605]) та через 2,5 року (OR = 0,354, 95% ДІ [0,088; 1,43]) лікування однаковий незалежно від застосування ТГ.

При аналізі функції виживання було виявлено значно вищу смертність серед пацієнтів, яким не проводили ТГ (рис. 1). Значення оцінених функцій виживання на етапах спостереження з довірчими інтервалами подані в табл. 3.

З рис. 1 видно, що крива функції виживання у хворих, яким виконували ТГ, розташована значно вище за криву у хворих, у яких ТГ не використовували, що свідчить про більш високий рівень смертності в групі без використання ТГ. З 5-го по 74-й місяць спостереження криві розташовані практично паралельно. У пацієнтів, яким ТГ виконували, функція виживання в цей період залишалась незмінною, на той час як в групі хворих, яким ТГ не виконували, зменшення функції виживання спостерігалось на 22, 36 та 39-му місяцях спостереження. На 74-му місяці спостереження криві виживання перетинаються й далі йдуть паралельно, практично на одному рівні. При цьому довірчі інтервали на функції виживання також перетинаються, що свідчить про відсутність різниці виживання пацієнтів обох груп з даного періоду.

При порівнянні функцій виживання в обох групах дослідження за статистичними критеріями (табл. 4) видно, що використання ТГ сприяло поліпшенню виживання хворих з інтракраніальними аневризматичними крововиливами, що ускладнились вторинною ішемією мозку в післяопераційному періоді.

Висновки

1. У 31,7 % хворих перебіг аневризматичного крововиливу в післяопераційному періоді ускладнюється вторинною ішемією головного мозку з розвитком внутрішньочерепної гіпертензії.

2. Застосування терапевтичної гіпотермії у хворих з ускладненими інтракраніальними аневризматичними крововиливами сприяє відновленню неврологічних функцій та зниженню летальності.

3. Використання терапевтичної гіпотермії сприяє поліпшенню виживання хворих з інтракраніальними аневризматичними крововиливами, що ускладнились вторинною ішемією мозку в післяопераційному періоді