Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (64) 2015

Статья опубликована на с. 158-161

Інфузійна терапія є одним з основних методів інтенсивної терапії, завдяки якому здійснюється корекція функціональних розладів і біохімічних порушень. Проведення інфузійної терапії у хворих iз гострим порушенням мозкового кровообігу (ГПМК) направлене на досягнення таких цілей: поповнення природних втрат води, патологічних втрат води і електролітів, підтримка адекватного церебрального перфузійного тиску (ЦПТ), відновлення нормальної осмолярності плазми крові, кислотно-лужного балансу, поліпшення реологічних властивостей крові та мікроциркуляції.

У середньому за добу з сечею втрачається 1500–1800 мл води, з калом — 100 мл, 80–150 мл — з потом; перспіраційні втрати (з повітрям, яке видихається, і випаровуванням з поверхні тіла) становлять 570 мл/м² поверхні тіла — приблизно 800–900 мл/добу. Потреба організму в рідині пов’язана з рівнем основного обміну. У нормі вона становить приблизно 1 мл на кілокалорію продукованої енергії. Розрахунок годинної потреби у воді здійснюєть за формулою «4–2–1», згідно з якою на перші 10 кг маси тіла потреба у воді становить 4 мл/кг (40 мл/год), на другі 10 кг маси — по 2 мл/кг (20 мл/год) і на масу, яка залишилась, — по 1 мл/кг [1, 5, 7, 8, 15].

ЦПТ — це різниця між середнім артеріальним (САТ) і внутрішньочерепним тиском (ВЧТ). Для підтримки адекватного мозкового кровотоку рекомендується підтримувати ЦПТ 70 мм рт.ст. і вище.

Головний мозок є центральною ланкою в регуляції водно-електролітного обміну (ВЕО). Гостре пошкодження головного мозку будь-якої етіології, у тому числі ГПМК, і пов’язані з цим вторинні патологічні фактори, такі як ішемія і гіпоксія нейронів, набряк мозку, внутрішньочерепна гіпертензія, порушення процесів ауторегуляції, порушення свідомості та інші, здатні викликати розвиток порушень ВЕО церебрального походження, а саме: нейрогенного нецукрового діабету (ННЦД), синдрому неадекватної секреції антидіуретичного гормона (синдрому Пархона), церебрального синдрому сольового виснаження (ЦССВ), сольового виснаження на фоні гострої наднирникової недостатності і застосування осмотично активних розчинів, гіпернатріємії з нейротоксичним синдромом [3, 7, 13, 16–18].

Ішемії і гіпоксії нейронів зараз приділяється найбільша увага, оскільки лікувальні заходи, направлені на запобігання їм, мають однозначно доведену ефективність. Одним із провідних заходів цього напрямку є адекватна раціональна інфузійна терапія, проведення якої направлене на забезпечення оптимального ЦПТ — не нижче 70 мм рт.ст., зниження внутрішньочерепного тиску, корекцію водно-електролітних розладів. Забезпечення адекватного рівня ЦПТ досягається шляхом підвищення системного артеріального тиску (за допомогою оптимальної в/в волемічної підтримки розчинами кристалоїдів в об’ємі 50–60 мл/кг/добу і застосування симпатоміметиків) і зниженням ВЧТ шляхом в/в інфузій гіперосмолярних розчинів манітолу і натрію хлориду. Під час проведення інфузійної терапії дотримуються принципу «4 норм» — нормальної осмолярності крові, нормоглікемії, нормонатріємії і нормокаліємії. Перевага віддається кристалоїдам. Для профілактики коагулопатії здійснюють переливання 200–250 мл свіжозамороженої плазми або 50–100 мл кріопреципітату щоденно або через день. Симпатоміметики (допамін, адреналін, норадреналін, мезатон) застосовують паралельно з проведенням волемічної підтримки. Початкові дози симпатоміметиків становлять: допаміну — 2–3 мкг/кг/хв; адреналіну — 0,04–0,06 мкг/кг/хв; норадреналіну — 0,08–0,1 мкг/кг/хв. Середні ефективні дози: допаміну — 12,0 ± 2,5 мкг/кг/хв; адреналіну — 0,15 ± 0,05 мкг/кг/хв; норадреналіну — 0,3 ± 0,1 мкг/кг/хв. Дозу симпатоміметиків підбирають індивідуально, залежно від гемодинамічного ефекту і відсутності побічних ускладнень — тахікардії > 150 уд/хв і гемодинамічно значимих суправентрикулярних і шлуночкових порушень ритму. Усі симпатоміметики індукують розвиток поліурії, що необхідно враховувати під час проведення інфузійної терапії [3, 12, 18, 21].

Найбільш значимі порушення ВЕО у разі ГПМК включають: гіпонатріємію з гіпоосмолярністю плазми і гіпернатріємію з гіперосмолярністю плазми. Найчастішими причинами гіпонатріємії (концентрація натрію плазми нижче 135 ммоль/л) при ГПМК є синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормона (АДГ), церебральний синдром сольового виснаження, сольове виснаження на фоні гострої надниркової недостатності і застосування осмотично активних розчинів; рідшими причинами є гіперліпідемія, виражена гіпокаліємія, масивне застосування діуретиків на фоні заміщення рідини, яка втрачається, безнатрієвими розчинами. Незалежно від причини виникнення і механізму формування гіпонатріємія і гіпоосмолярність відносяться до факторів вторинного пошкодження мозку. Зниження концентрації натрію і осмолярності в плазмі крові, а значить, і в позаклітинній рідині призводить до додаткового накопичення рідини в пошкоджених ділянках речовини мозку, куди вона переміщується по градієнту осмотичного тиску. Наслідком цього може бути наростання набряку мозку, збільшення ВЧТ, поглиблення вогнищевої і загальної мозкової симптоматики, поява судомного синдрому. Залежно від провідної причини розвитку гіпонатріємії можуть бути використані різні алгоритми її корекції. Тому дуже важливо своєчасно і правильно діагностувати основний механізм і причину розвитку гіпонатріємії [22].

Синдром неадекватної секреції АДГ (синдром Пархона) пов’язаний iз надлишковою секрецією АДГ (вазопресину) супраоптичним і паравентрикулярним ядрами гіпоталамуса в результаті субарахноїдального крововиливу або порушення кровообігу в гіпоталамусі. Клінічно проявляється такими симптомами: олігурією, відсутністю спраги, периферичними набряками, збільшенням маси тіла, високим вмістом у плазмі АДГ, неадекватним рівнем осмолярності (осмолярність низька, а вміст АДГ високий). Одночасно з затримкою вільної води в організмі і розвитком гіпонатріємії розведення збільшується натрійурез за рахунок зниження секреції альдостерону і збільшення вмісту в крові передсердного натрійуретичного пептиду. Лікування цього різновиду гіпонатріємії полягає в обмеженні введення в організм рідини до 500–600 мл/добу за умови, що основний об’єм рідини повинні становити колоїдні розчини і ентеральне живлення, в яке додається надлишок харчової солі. Теоретично можливi, але в клінічній практиці рідко застосовуються прямі інгібітори дії АДГ — демеклоциклін і фенітоїн через їх відстрочену дію і низьку прогнозованість. Виправдане симптоматичне застосуваня осмодіуретиків, особливо у хворих iз проявами набряку мозку й ознаками внутрішньочерепної гіпертензії, а також салуретиків для стимуляції діурезу, але за умови адекватного поповнення електролітів, які втрачаються з сечею [8, 9, 10, 19].

Вважається, що ймовірною причиною розвитку церебрального синдрому сольового виснаження є продукція пошкодженими ішемією нейронами церебрального натрійуретичного пептиду, який екскретується нирками. Його ефекти проявляються в підвищенні швидкості клубочкової фільтрації, у результаті чого натрійурез збільшується в декілька разів, розвивається негативний сольовий баланс, гіпонатріємія, гіпоосмолярність плазми, знижується об’єм циркулюючої крові і центральний венозний тиск (ЦВТ). Особливо небезпечним у разі існування ЦССВ може бути обмеження об’єму рідини, яка вводиться в організм, і церебральний вазоспазм, який може поглибити ішемічне ураження мозку. У зв’язку з тим, що сольове виснаження з розвитком гіпонатріємії відбувається паралельно з появою дегідратації, корекцію гіпонатріємії проводять сольовими і колоїдними розчинами, у тому числі і гіперосмолярними розчинами натрію хлориду (NaCl). Для корекції гіпонатріємії використовують 3% розчин NaCl. Для підвищення концентрації натрію плазми на 1 ммоль/л необхідно в/в ввести таку кількість розчину, яка чисельно відповідає масі пацієнта в кілограмах. Оптимальна швидкість корекції гіпонатріємії — 8 ммоль/л/добу, допустима швидкість корекції — 15 ммоль/л/добу і до 18 ммоль/л за 48 год. Більш швидке усунення гіпонатріємії може призвести до розвитку центрального мієлінолізу — демієлінiзації структур стовбура мозку, що проявляється неврологічними порушеннями (тетраплегією). Також при масивному натрійурезі і стійкій гіпонатріємії введення розчинів NaCl поєднують із застосуванням глюкокортикоїдного гормона — флудрокортизону (кортинеф), у дозах 0,1–0,4 мг/добу, який має максимальну мінералокортикоїдну активність [20].

Причинами розвитку ННЦД можуть бути порушення продукції АДГ, транспорту АДГ по супраоптикогіпофізарних трактах, звільнення АДГ із задньої долі гіпофіза в результаті різних патологічних процесів в гіпоталамічній ділянці, у тому числі і в результаті ГПМК. ННЦД характеризується вираженою спрагою (більше 10 л/добу), поліурією (до 15 % від об’єму первинної сечі, який становить 180 л/добу) з питомою вагою сечі нижче 1005, гіпернатріємією, гіперосмолярністю плазми. Для призупинення втрат осмотично вільної води здійснюють специфічну замісну терапію препаратами АДГ (вазопресин) — природним препаратом адіурекрином або синтетичними аналогами — адіуретином СД, пітресином, десмопресином (мінерином), терліпресином. Дефіцит води поповнюють пероральним прийомом або в/в інфузією ізотонічних або гіпотонічних розчинів метаболізуючих речовин — глюкози, фруктози, сорбіту [11, 20].

Як приклад диференційованого, клінічно і науково обґрунтованого підходу до вибору програми інфузійної терапії у хворих iз ГПМК наводимо клінічний випадок успішного лікування хворого з ГПМК за геморагічним типом iз формуванням інсульт-гематоми об’ємом 40 см³ в стріокапсулярній ділянці зліва, що на 6-ту добу захворювання ускладнилось одночасним поєднаним розвитком нейрогенного нецукрового діабету і синдрому церебрального сольового виснаження.

Хворий К., 59 років, був госпіталізований у ВІТ однієї з лікарень м. Києва 06.05.2009 року з діагнозом: ЦВХ, ГПМК за типом геморагії з формуванням інсульт-гематоми стріокапсулярної ділянки зліва об’ємом 30–40 см³. Неврологічний статус під час госпіталізації: глибоке приглушення/сопор, 10–11 балів за шкалою коми Глазго (ШКГ), моторна афазія, фотореакція млява, асиметрія мімічної і жувальної мускулатури, правобічна геміплегія. Призначена стандартна терапія. Через добу зафіксована позитивна неврологічна динаміка: покращення мови, поява рухів у правих кінцівках, свідомiсть — 15 балів за ШКГ, елементи моторної афазії, правобічний геміпарез, ВЧТ — 6 мм рт.ст. На 7-му добу зафіксоване збільшення діурезу до 4700 мл/добу з питомою вагою 1018, поширення набряку на гіпоталамічну ділянку за результатами контрольної МРТ, Na — 141,9 ммоль/л; глюкоза крові — 4,6 ммоль/л; загальний білок — 62 г/л. Поповнення дефіциту рідини здійснювалось за допомогою 0,9% розчину NaCl. З кожним днем спостерігалось самостійне зростання діурезу, яке на 12-ту добу досягло 17 л з питомою вагою 1003. Був установлений діагноз: ННЦД. Хворому був призначений десмопресин у дозі 0,8 мг/добу per os, в/в введено 14 л фізіологічного розчину натрію хлориду + 3,1 л рідини було випито. За 13-ту добу діурез становив 25,4 л. Дозу десмопресину збільшено до 0,16 мг на добу, в/в введено краплинно 24 л фізіологічного розчину натрію хлориду + 1,7 л рідини випито. На 14-ту добу діурез зменшився до 3,5 л, але зафіксоване зниження концентрації натрію плазми з 134,3 до 127,3 ммоль/л і підвищення питомої ваги сечі до 1020, що було нехарактерним для ННЦД. Доза десмопресину зменшена до 0,2 мг/добу. Був установлений робочий діагноз: приєднання до ННЦД синдрому гіпоальдостеронізму, який після визначення концентрації альдостерону в крові був уточнений — приєднання до ННЦД синдрому ЦССВ. Був призначений дексаметазон у дозі 48 мг/добу в/в. З 15-ї доби розпочата корекція гіпонатріємії 3% розчином NaCl — 800–1680 мл/добу на фоні інфузії 0,9% NaCl в об’ємі 1,4–2,0 л/добу, дексаметазон був замінений на гідрокортизон у дозі 500 мг/добу в/в, а на 19-ту добу гідрокортизон був замінений на кортинеф у дозі 0,1–0,2 мг/добу всередину. Проводився моніторинг погодинного діурезу, добового натрій-урезу, натріємії (4 рази/добу) з відповідною зміною доз десмопресину і кортинефу.

З 15-ї доби хворий переведений на десмопресин спрей у ніс у дозах 40–50 мкг/добу за 4–5 прийоми, спрей виявився більш ефективним, нiж таблетки. Доза кортинефу підбиралась залежно від рівня натріємії і добової екскреції натрію з сечею і становила 0,1–0,15–0,2 мг/добу (1–1,5–2 табл.) за 1–3–4 прийоми. На фоні гормональної терапії рівень натріємії коливався від 120,6 (26-та доба о 22 год) до 143,4 ммоль/л (30-та доба о 7 год). Натрійурез — від 590,7 (16-та доба) до 72,9 ммоль/добу (30-та доба). Нагадуємо, що в нормі натрійурез коливається в межах 40–220 ммоль/добу. Питома вага сечі коливалася від 1006 до 1022. Добовий діурез — від 1600 до 3300 мл. Тривалість лікування у відділенні ІТ становила 34 доби. Хворий був переведений до відділення неврологічної реабілітації. У нього настав повний регрес неврологічної симптоматики. У подальшому він повністю видужав і став до роботи.

Наведений клінічний приклад підтверджує постулат, що головний мозок є центральною ланкою в регуляції водно-електролітного обміну. Гострі пошкодження головного мозку будь-якої етіології, у тому числі і ГПМК, здатні викликати тяжкі порушення ВЕО церебрального походження. У клінічній практиці може зустрічатися поєднання декількох церебральних синдромів порушень ВЕО, іноді вони мають протилежну направленість, що суттєво ускладнює їх своєчасну діагностику і затримує етіопатогенетичне лікування. Моніторинг показників ВЕО (погодинний діурез, добовий діурез, добова екскреція електролітів, концентрація електролітів плазми, питома вага сечі, ЦВТ та ін.) дозволяє своєчасно провести повноцінну корекцію водно-електролітних розладів і виграти час для встановлення правильного діагнозу. У кожному конкретному випадку необхідний індивідуальний підхід до вибору програми інфузійної терапії з урахуванням вихідної церебральної патології і церебральних синдромів порушення ВЕО. Серед препаратів АДГ найбільш ефективним є десмопресин спрей. Серед глюкокортикоїдних препаратів найбільшу мінералокортикоїдну активність має кортинеф (флудрокортизон). В міру зниження мінералокортикоїдної активності глюкокортикоїдні препарати розташовуються в такій послідовності: флудрокортизон, гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон, бетаметазон.

Таким чином, при проведенні інфузійної терапії у хворих iз ГПМК потрібно постійно контролювати САТ, ВЧТ, ЦВТ із метою підтримки адекватного ЦПТ, також необхідно враховувати фізіологічні потреби організму хворого у воді і патологічні втрати рідини в результаті можливого існування синдромів порушень ВЕО церебрального походження.