Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (64) 2015

Статья опубликована на с. 162-163

Ішемічний інсульт як наслідок атеросклеротичного ураження сонних артерій — одна з головних причин інвалідизації та смертності людей похилого віку. Хірургічне лікування хворих, які страждають від стенозуючих та деформуючих уражень екстракраніальних відділів внутрішньої сонної артерії, на сьогодні є найефективнішим методом профілактики ішемічного інсульту (міжнародні рандомізовані дослідження NASCET, ECST, ACAS) [4].

До методів хірургічного лікування відносяться ендоваскулярне стентування або каротидна ендартеректомія. Обидві ці методики виконуються в різних хірургічних підрозділах КЛ «Феофанія» ДУС, м. Київ.

Проте ефективність і профілактичний характер операції каротидної ендартеректомії нівелюються тяжкими ускладненнями, шо супроводжують це хірургічне втручання в 5–6 % спостережень [2, 5]. Враховуючи, що дана група пацієнтів практично завжди має цілий ряд супутніх хронічних захворювань різного ступеня компенсації, наявність в арсеналі лікаря різних методів анестезіологічного забезпечення та моніторингу дозволяє вибрати оптимальні умови для оперативного лікування того чи іншого хворого. Характер прямого хірургічного втручання має на увазі тимчасову зупинку кровотоку по одній з чотирьох магістральних судин, що живлять мозок, часто в умовах зміненого кровотоку по трьох інших. Це може призводити до розвитку такого грізного ускладнення, як церебральна ішемія, що вимагає якомога більш ранньої діагностики та корекції [2]. Оптимізацією анестезіологічного забезпечення, раннього інтраопераційного виявлення церебральної ішемії і заходами боротьби з нею при реконструктивних операціях на внутрішній сонній артерії займаються в багатьох наукових центрах. З цією метою активно використовуються різні модальності нейромоніторингу і методи анестезії: наркоз на основі внутрішньовенних або інгаляційних анестетиків з підтриманням штучної вентиляції легень (ШВЛ); комбінована анестезія — поєднання регіонарної блокади шийного сплетення і одного з методів седації хворого в умовах ШВЛ; регіонарна анестезія в умовах збереженої свідомості [2].

Враховуючи, що, за даними світової літератури, регіонарна анестезія при каротидній ендартеректомії дозволяє оцінювати неврологічні функції (рівень свідомості, мовні функції, об’єми рухів у кінцівках у режимі реального часу) під час перетиснення сонної артерії і протягом всього оперативного втручання, а інші методи оцінки кровопостачання головного мозку (транскраніальна доплерографія, церебральна оксигенація, електроенцефалографія) є додатковим способом оцінки функціонального стану головного мозку, нами була впроваджена регіонарна анестезія при даному типі оперативних втручань [2, 5].

Протягом листопада 2014 р. в КЛ «Феофанія» ДУС методика регіонарної анестезії при операціях каротидної ендартерекомії була започаткована і виконана у 3 пацієнтів. Суть методики полягала в глибокій і поверхневій блокаді шийного сплетення під ультразвуковим контролем.

Більшість дослідників для даного оперативного втручання рекомендують виконувати одночасно глибоку і поверхневу блокаду шийного сплетення, крім того, хірургічною бригадою під час оперативного втручання має виконуватись місцеве знеболювання каротидного тільця [1, 2]. Шийне сплетення іннервує передньобокову поверхню шиї, поверхневі гілки іннервують шкіру, глибокі — м’язи [1] (рис. 1).

Поверхневу блокаду шийного сплетення виконували, вводячи розчин місцевого анестетика ропівакаїну 0,5% 20 мл підшкірно по задньому краю груднино-ключично-соскоподібного м’яза на рівні С₄–С₅ [1].

Глибоку блокаду шийного сплетення виконували по задньому краю середини груднино-ключично-соскоподібного м’яза на рівні С₄. Лінійний датчик з високою частотою (12–18 МГц) встановлюється перпендикулярно груднино-ключично-соскоподібному м’язу на рівні С₇ і ковзає до рівня С₄ — у більшості пацієнтів на цьому рівні відбувається поділ загальної сонної артерії. Розчин ропівакаїну 0,5% 20 мл вводиться за груднино-ключично-соскоподібним м’язом в простір між ним, м’язом, що піднімає лопатку, і середнім драбинчастим м’язом. Тобто в простір між глибокою і поверхневою шийними фасціями, де проходять нервові стовбури (рис. 2). Для блокади використовується голка Stimuplex A 50 mm [1].

Важливо відмітити, що блукаючий нерв (Х), язикоглотковий нерв (ХІ) і сенсорні гілки симпатичних нервів (від верхнього шийного ганглія) забезпечують сенсорну іннервацію з інтими сонної артерії і глобусного органа. Таким чином, блокада шийного сплетення забезпечує тільки сенсорну анестезію шиї, а не ганглія. Для каротидної ендартеректомії необхідно виконувати інтраопераційну місцеву анестезію в ділянці каротидного синусу, щоб попередити брадикардію. Перед виконанням блокади слід проводити ультразвукову діагностику роботи контралатеральної частини діафрагми [1].

Висновок. Оперативне втручання каротидна ендартеректомія може виконуватись під регіонарною анестезією поверхневого і глибокого шийного сплетення з можливістю оцінки неврологічних функцій пацієнта під час втручання. Застосування ультразвукової візуалізації робить цю процедуру безпечною і ефективною.