Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (64) 2015

Статья опубликована на с. 169-173

Несмотря на более чем столетнее применение

паравертебральной блокады в клинике и изучение,

нам предстоит узнать о ней еще много нового…

Дж. Ричардсон, 2008 г.

История метода

Впервые паравертебральная блокада (ПВБ) внедрена U. Sellheim в 1905 г. Метод зарекомендовал себя как эффективный и безопасный и широко применялся до середины ХХ ст. для обезболивания операций на грудной клетке и молочной железе. С качественно новым развитием анестезиологии, методов общего обезболивания с середины прошлого века регионарная анестезия (и ПВБ, в частности) утратила свою актуальность. Однако с внедрением ультразвука в анестезиологии методика получила новое развитие, особенно в контексте мультимодального подхода к аналгезии. По рекомендации PROSPECT регионарная аналгезия является неотъемлемым компонентом обезболивания в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и наркотическими анальгетиками.

ПВБ широко используется в торакальной хирургии, особенно катетерная методика для пролонгированного обезболивания в послеоперационном периоде, при травмах грудной клетки с множественными переломами ребер, как компонент обезболивания при операциях на молочной железе. В урологии — для обезболивания операций на почках, при проведении литотрипсии. В акушерстве — билатеральная ПВБ для обезболивания родов, как альтернатива эпидуральной аналгезии. Для лечения межреберной невралгии, в том числе герпетической, в комбинированном использовании местных анестетиков и гормональных препаратов.

Анатомия паравертебрального пространства

Паравертебральное пространство (ПВП) является узкой клиновидной щелью и образовано спереди париетальной плеврой, медиально-задней, медиальной и латеральной поверхностью позвонков, межпозвонковым отверстием и межпозвоночными дисками, сзади — lig. costo-transversalis. Наглядно анатомия ПВП представлена на рис. 1.

Верификация ПВП классическим методом по потере сопротивления представляет определенные технические трудности и сопряжена с относительно высоким риском осложнений и неудач. Таковыми являются: пункция плевральной полости с возможным развитием пневмоторакса, повреждение нервов и сосудов, попадание иглы в эпидуральное или спинальное пространство. По данным литературы, количество неудачных пункций достигает 10 % [2]. С началом широкого применения ультразвуковой техники риск осложнений снизился, а количество успешных блокад достигает 100 %. Использование допплерографии позволяет избежать пункции сосудов [3].

Использование традиционной техники

Как было отмечено выше, использование классической техники по потере сопротивления без применения ультразвуковой верификации сопряжено с развитием осложнений и неудачных блокад, особенно при катетеризации ПВП. В исследовании, проведенном С. Luyet на 10 трупах, было выполнено 62 блокады. Успешность выполнения оценивали по расположению кончика иглы под контролем компьютерной томографии. При использовании классической методики по потере сопротивления лишь в 50 % блокада была выполнена успешно, тогда как под ультразвуковым контролем — в 94 % случаев [5].

Использование ультразвуковой верификации

Ультразвуковой датчик по отношению к поперечным отросткам может располагаться латерально и медиально; в поперечном, сагиттальном и косом направлении. Взаимное расположение датчика и иглы, а соответственно и ее визуализация — in plane (продольное положение иглы по отношению к датчику) и out of plane (поперечное положение иглы по отношению к датчику). На рис. 2 представлены возможные варианты расположения датчика и иглы при выполнении ПВБ.

Поперечная латеральная блокада in plane

Датчик расположен перпендикулярно позвоночнику. Точка вкола находится латеральнее поперечного отростка. Направление иглы — вдоль длинника датчика. На мониторе визуализируется грудной позвонок, поперечный отросток и плевра в виде тонкой светлой полоски. ПВП расположено между поперечным отростком и плеврой. Данная методика позволяет проследить продвижение иглы на всем протяжении выполнения пункции. Относительная отдаленность позвоночника позволяет обезопасить от попадания в эпидуральное пространство через межпозвоночное отверстие в случае использования катетерной техники (рис. 3).

Сагиттальная латеральная блокада out of plane

Датчик расположен параллельно позвоночнику над поперечными отростками. Точка вкола — латеральнее поперечных отростков. Направление иглы — поперек длинника датчика. На мониторе визуализируются поперечные отростки, плевра. ПВП расположено над плеврой, между поперечными отростками. Данная методика является более сложной в техническом плане и требует определенных навыков в пространственном мышлении, поскольку визуализация иглы прослеживается не на всем протяжении и есть вероятность пункции плевральной полости (рис. 4).

Косая медиальная блокада in plane

Датчик расположен косо, на 45° относительно поперечной оси позвоночника. Точка вкола — между поперечными отростками. Направление иглы — вдоль длинника датчика. На мониторе визуализируется грудной позвонок и плевра (рис. 5). Преимуществом данной методики является возможность наблюдать продвижение иглы на всем протяжении. В сравнении с остальными техниками данная методика является наиболее адаптированной для катетеризации ПВП. Это связано с тем, что игла расположена под острым углом и катетер во время продвижения испытывает меньшее сопротивление [1].

Поперечная медиальная блокада out of plane

При данной методике датчик располагается между поперечными отростками, перпендикулярно позвоночнику. На мониторе визуализируются грудной позвонок и плевра. Точка вкола расположена между поперечными отростками, однако недостатком является затрудненная визуализация, характерная для всех блокад в режиме out of plane (рис. 6).

Поперечная медиальная блокада in plane

Датчик располагается идентично предыдущей блокаде, между поперечными отростками, но пункция выполняется в режиме in plane. В отличие от поперечной латеральной блокады точка вкола располагается ближе к позвоночнику. На мониторе визуализируются грудной позвонок, плевра (рис. 7).

Особенности катетерной техники под ультразвуковым контролем

Катетеризация ПВП имеет свои сложности, и наличие ультразвуковой верификации не решает всех задач. Так, по результатам еще одного исследования G. Luyet на трупах, из 20 выполненных блокад с катетером лишь 11 были успешными. В 6 случаях катетер располагался эпидурально, в одном — в плевральной полости и в двух случаях — превертебрально [4]. Превертебральное и интраплевральное расположение катетера не сопровождается развитием должного клинического эффекта. При локализации катетера в эпидуральном пространстве обезболивание будет достигнуто, однако существует риск развития осложнений, характерных для эпидуральной аналгезии. Еще один вид осложнений, связанный с катетеризацией, — скручивание катетера в паравертебральном пространстве. Во избежание данного осложнения используются гибкие катетеры. Рекомендованная длина проведения за кончик иглы — 8,2 мм. 60 катетеров, установленных с учетом рекомендаций, располагались в ПВП. Ни один катетер не был скручен, расположен эпидурально, интраплеврально или превертебрально [6].

Таким образом, ПВБ в комбинации с наркотическими анальгетиками и НПВП является надежным методом послеоперационной защиты, а использование ультразвуковой верификации позволяет выполнять блокаду практически без осложнений и со 100% эффективностью.