Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (64) 2015

Статья опубликована на с. 174-177

Введение

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении ишемической болезни сердца (ИБС), кардиогенный шок как осложнение острого инфаркта миокарда (ОИМ) продолжает оставаться актуальной проблемой современной медицины в связи со значительным процентом летальности, который может достигать 60–80 % [1, 2]. По данным H.R. Reynolds и соавт., кардиогенный шок развивается у 5–8 % пациентов, госпитализированных с диагнозом ОИМ и элевацией сегмента ST [3].

Лечение пациентов с ОИМ, осложненным кардиогенным шоком, в основном базируется на медикаментозной терапии, а также на использовании внутриаортальной баллонной контрпульсации как методике улучшения коронарного кровотока. Однако, согласно данным S.K. Sia и соавт., вышеуказанные методы терапии зачастую не приводят к эффективному улучшению сердечного выброса [4].

Тромболизис, проводимый позже 2 ч после возникновения ОИМ, также существенно не изменяет прогноз этих пациентов. В рандомизированном исследовании GISSI-1, в котором оценивалась эффективность стрептокиназы при лечении ОИМ, процент летальности у пациентов с кардиогенным шоком на фоне проводимого тромболизиса составил 71,1 %, тогда как в группе обследованных, у которых тромболизис не применялся, летальность регистрировалась в 69,9 % случаев [5].

Летальность у пациентов с ОИМ, осложненным кардиогенным шоком, достоверно может быть уменьшена только путем реваскуляризации миокарда [5]. Однако при проведении операций аортокоронарного шунтирования у подобного контингента пациентов процент фатальных осложнений остается довольно высоким и может достигать 27,9–41 % случаев [6, 7].

В настоящее время наиболее распространенным методом в лечении острого коронарного синдрома, ОИМ, осложненного кардиогенным шоком, является чрескожная ангиопластика [8, 9]. Однако и этот вид малоинвазивного хирургического вмешательства в 3–10 % случаев может сопровождаться летальными исходами [9].

В последнее время при проведении чрескожной ангиопластики у пациентов с ОИМ на фоне кардиогенного шока все чаще используется экстракорпоральная поддержка жизнедеятельности как метод для коррекции низкого сердечного выброса [5, 10].

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) — процедура продленного экстракорпорального кровообращения, выполняющая временное замещение сократительной функции миокарда и/или функции внешнего дыхания. Она используется у пациентов с остро развившейся и потенциально обратимой респираторной, сердечной или кардиореспираторной недостаточностью, которая не отвечает на стандартную терапию [5, 10].

Безопасность и эффективность использования методики ЭКМО в данный момент широко изучается, однако в литературе описаны лишь отдельные случаи использования данной методики при проведении чрескожной ангиопластики у пациентов с ОИМ, осложненным кардиогенным шоком.

Целью данной работы явилось представление клинического случая проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации пациенту с острым инфарктом миокарда на фоне развившегося кардиогенного шока.

Клинический случай

Пациент Л. поступил в ГУ «Институт сердца» с диагнозом: ИБС, ОИМ, кардиогенный шок, отек легких. Начало заболевания — 4 часа от развития болевого приступа. Больной был ургентно доставлен в рентген-операционную для проведения коронарографии и возможной чрескожной ангиопластики.

По результатам ангиографического исследования коронарных артерий диагностирована 100% окклюзия устья передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА) (рис. 1).

В момент проведения диагностического исследования была констатирована остановка сердечной деятельности, начата сердечно-легочная реанимация (СЛР). Больной переведен на искусственную вентиляцию легких. Пациенту была налажена инфузия адреномиметиков (допамин — 10 мкг/кг/мин, адреналин — 0,15 мкг/кг/мин, норадреналин — 0,2 мкг/кг/мин) и вазодилататоров (нитроглицерин — 1 мкг/кг/мин). На фоне СЛР по методу Сельдингера в бедренную вену и бедренную артерию справа были установлены канюли с внутренним диаметром 23 и 21 Fr соответственно.

После гепаринизации (гепарин в/в в дозе 100 Ед/кг) пациент был подключен к аппарату для проведения ЭКМО System 1 (USA).

В качестве оксигенатора использовалась система Maquet PLS (Germany). Функцию нагнетания крови выполнял центрифужный насос Rotaflow (Germany). Кровоток в экстракорпоральном контуре поддерживался на уровне 4,5–5,0 л/мин, поток газовой смеси через оксигенатор — 3 л/мин, FiO₂ подаваемой газовой смеси — 50 %.

После стабилизации гемодинамических параметров была прекращена инфузия адреналина и норадреналина, а доза допамина уменьшена до 7 мкг/кг/мин.

Слева трансфеморальным доступом проведена механическая реканализация окклюзии устья ПМЖВ ЛКА. На фоне хирургических манипуляций в области устья коронарной артерии возникали повторные эпизоды фибрилляции желудочков, что требовало проведения электрокардиоверсии с энергией разряда 200 Дж.

После предилатации в зоне окклюзии в устье ПМЖВ ЛКА был имплантирован коронарный стент размером 3,5 x 24 мм. Выполнена постдилатация баллоном высокого давления с размером 3,5 x 18 мм в проксимальной части стента.

На контрольной коронарной ангиографии после стентирования на фоне ЭКМО кровоток в оперированной коронарной артерии оценивался на уровне 3 баллов по шкале ТIМI (рис. 2).

После завершения оперативного вмешательства на фоне продолжающейся ЭКМО пациент был переведен в отделение интенсивной терапии, где была выполнена контрольная эхокардиография, по данным которой зоны нарушения локальной сократимости оставались прежними, регистрировалась акинезия верхушки левого желудочка (ЛЖ), а фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составляла 20 %.

Для поддержания достаточной реологии крови пациенту начата инфузия гепарина в дозе 5–10 ЕД/кг/ч для поддержания времени активированного свертывания в пределах 180–200 с.

Через 36 часов после начала ЭКМО, по данным эхокардиографического мониторинга, у больного появилась положительная динамика в виде повышения ФВ ЛЖ до 47 %.

Было принято решение уменьшать производительность ЭКМО под постоянным контролем гемодинамики. В последующие 6 часов на фоне стабильной гемодинамики проводилось снижение скорости экстракорпорального кровотока вплоть до полной его остановки.

Через 30 минут, после пробного отключения ЭКМО и эхокардиографического контроля (ФВ ЛЖ составляла 48 %), на фоне стабильной гемодинамики и без кардиотонической поддержки была выполнена деканюляция бедренных сосудов.

Через сутки пациент был переведен на самостоятельное дыхание. А на следующий день в удовлетворительном состоянии пациент был переведен из реанимации в отделение интенсивной терапии.

В последующем состояние пациента улучшилось, ангинозные боли не рецидивировали, гемодинамика была устойчивой.

Через неделю больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. По данным эхокардиографического исследования ФВ ЛЖ увеличилась до 52 %.

Обсуждение

За последние несколько лет для поддержки кровообращения при ургентных и плановых вмешательствах на коронарных артериях у пациентов с крайне высоким риском операции (низкая фракция выброса ЛЖ, тяжелое поражение коронарных артерий, нестабильная гемодинамика, сопутствующая тяжелая патология) с успехом применяется ЭКМО [9, 10].

Так, J. Vainer и соавт. описывают успешное стентирование коронарных артерий у 15 пациентов высокого риска, которое проводилось на фоне ЭКМО, с последующим 100% отключением экстракорпоральной поддержки и 80% выживаемостью в течение последующего года [11]. В целом ряде работ других авторов также описывается успешное лечение пациентов с ОИМ, осложненным кардиогенным шоком, с использованием ЭКМО [9, 10].

Современные системы для экстракорпоральной мембранной оксигенации обладают высокой степенью надежности и безопасности для пациента, в том числе и при длительных (до 28 дней) процедурах механической поддержки кровообращения [12]. Они компактны, могут использоваться для ургентного подключения в любой клинике, с последующей транспортировкой в специализированное лечебное учреждение.

ЭКМО на сегодняшний день можно рассматривать как наиболее эффективный метод жизнеобеспечения при рефрактерном кардиогенном шоке, в том числе и на этапе диагностики и принятия решения о способе и методе дальнейшего лечения.

ЭКМО позволяет обеспечить необходимую степень поддержки кровообращения в период развития реперфузионного синдрома и тяжелой сердечной недостаточности, после ангиопластики инфарктзависимой артерии [12].

В исследованиях F. Bakhtiary и соавт. [13] продемонстрировано, что до 50–75 % больных с рефрактерным кардиогенным шоком могут быть спасены с помощью подключения ЭКМО, которая в современных условиях является высокоэффективной методикой поддержания адекватного сердечного выброса и коррекции гемодинамики.

Вывод

Проведение эндоваскулярной реваскуляризации путем чрескожной ангиопластики на фоне подключения экстракорпоральной мембранной оксигенации является эффективным методом лечения острого инфаркта миокарда, осложненного тяжелым кардиогенным шоком.