Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (65) 2015

Статья опубликована на с. 24-31

Нашей задачей в лечении болезни или дисфункций в человеческом организме должно быть сохранение личностных качеств и интеллекта каждого больного.

В. Зельман, 2009

В послеоперационном периоде осложнения общей анестезии, связанные с повреждением центральной нервной системы (ЦНС), составляют около 10 % (Steel S.N. et al., 2003). Особой медико-социальной проблемой среди них является послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД), которая проявляется снижением памяти, внимания, мыслительных процессов и других интеллектуальных функций. Это утяжеляет течение раннего послеоперационного периода, а в более отдаленном сроке ухудшает качество жизни больных ввиду их профессиональной, социальной и бытовой дезадаптации [1–4].

К настоящему времени в экспериментальных исследованиях и многочисленных клинических наблюдениях доказано, что на когнитивные и психомоторные функции оказывают неблагоприятное воздействие практически все используемые в практике врача-анестезиолога анестетики и наркотические аналгетики [5–7].

В этиологии ПОКД выделяют и другие факторы, связанные с качеством анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств:

— остаточное действие компонентов общей анестезии и продуктов их биодеградации, активных в отношении ЦНС; действие пролонгированных седативных средств; неадекватная послеоперационная аналгезия;

— уровень достигаемой во время операции антиноцицептивной защиты мозговых структур, несостоятельность которой приводит к перевозбуждению и истощению энергетического баланса коры больших полушарий и подкорковых образований, обеспечивающих достаточный уровень сознания;

— повреждающее действие гипоксии, как общей (гипоксемия, острая анемия, гипоциркуляция), так и локальной (изменение перфузии мозга, внутричерепное давление) [8–10].

Это свидетельствует о том, что ПОКД является многофакторным осложнением, обусловленным как повреждающим действием отдельных анестетиков, так и недостаточным уровнем антиноцицептивной защиты мозговых структур во время операции и в раннем послеоперационном периоде, а также повреждающим влиянием нарушений газообмена, гемодинамики, гомеостаза в интра- и раннем послеоперационном периоде.

Следует упомянуть и об установленных факторах риска ПОКД, таких как генетическая предрасположенность, наличие патологии ЦНС, предоперационный уровень когнитивных функций, возраст, вид хирургического вмешательства, вид и продолжительность общей анестезии.

Для более глубокого понимания необходимости предотвращения развития тяжелых неврологических последствий общей анестезии важно обратить внимание врачей-анестезиологов на следующие обстоятельства:

— ранняя ПОКД является главным предиктором развития стойкой ПОКД в отдаленном послеоперационном периоде [11];

— неврологическая дисфункция часто бывает обратима лишь в начале своего развития, поэтому так ценны меры профилактики и коррекции этих нарушений [12];

— имеется потенциальная опасность развития болезни Альцгеймера на фоне стойкой ПОКД ввиду общего механизма их развития: образования бета-амилоидного белка в нервных клетках [13, 14];

— рост числа судебных исков к анестезиологам, связанных с развитием ПОКД.

Вышесказанное обусловливает необходимость проведения превентивных мер по защите головного мозга на этапах анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств [4, 15–19].

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния отдельных неингаляционных анестетиков на состояние когнитивных функций в послеоперационном периоде при исходном интактном и нарушенном их уровне и разработка мер профилактики и ранней коррекции когнитивных расстройств.

В исследование были включены 3 группы больных:

— среднего возраста без исходных психоневрологических нарушений (136 больных);

— пожилого возраста с повышенным риском развития ПОКД ввиду возрастных изменений (36 больных);

— высокого риска после операций на магистральных сосудах головного мозга на фоне ранее перенесенного ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) (39 больных).

Согласно современным представлениям предпочтение отдается комбинации нейропротективных препаратов, поскольку когнитивная сфера нарушений носит полимодальный характер.

Больным первых двух групп для профилактики и коррекции ПОКД назначался комбинированный ноотропный препарат с антиоксидантным действием тиоцетам (пироцетам + тиотриазолин) в соответствии с разработанными нами технологиями, защищенными декларационными патентами Украины.

Больным третьей группы назначалась комбинация ноотропного препарата фенибут (ноофен^™) с антихолинэстеразным препаратом ипидакрин (нейромидин^™). При этом мы учитывали механизмы действия вышеуказанных препаратов и вызываемые ими фармакологические эффекты.

Ноотропные препараты, в основе которых лежит влияние на интеллектуально-мнестическую функцию и нейропротективный эффект, оказывают прямое активирующее действие на обучение, улучшение памяти и умственной деятельности, повышают устойчивость мозга к вредным воздействиям. Тиотриазолин, как мощный антиоксидант, уменьшает выраженность оксидативного стресса, что снижает его пагубное воздействие на нейроны [8, 20, 21]. Антихолинэстеразные препараты, кроме улучшения памяти и других интеллектуальных функций, благоприятствуют повышению способности к обучению и торможению прогредиентного развития деменции [22, 23].

Исследование когнитивных функций мы проводили с использованием общепринятых нейропсихологических методик при поступлении в стационар, в ранний (7–14 дней) и отдаленный (30–90 дней) послеоперационный периоды.

Больные первой группы были прооперированы в условиях сбалансированной внутривенной анестезии на основе пропофола, тиопентала натрия и кетамина. Средний возраст больных в подгруппах (основной и контрольной) колебался в пределах 45,7 ± 2,0 и 46,6 ± 2,2 года. Были сопоставимы антропометрические показатели, характер заболевания и вид оперативного вмешательства, длительность анестезии.

Исходный интеллектуальный уровень, согласно интегративному тесту Равена, соответствовал среднему и не имел достоверных различий в подгруппах (р > 0,05).

Технология применения тиоцетама (декларационный патент Украины № 41023/2009):

— насыщающая доза: 20 мл тиоцетама/500 мг тиотриазолина + 2000 мг пирацетама, растворенного в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия, внутривенно капельно сразу по окончании оперативного вмешательства;

— поддерживающая доза: по 2 табл. 3 раза в день (300 мг тиотриазолина + 1200 мг пирацетама) в течение 7 дней после операции.

Характер и скорость восстановления психофизиологических функций после общей анестезии с применением пропофола, тиопентала натрия и кетамина в послеоперационном периоде отражены в табл. 1.

Как видно, независимо от схемы общего обезболивания в раннем послеоперационном периоде развивалось снижение когнитивных функций, наименее выраженное в случаях применения пропофола. Восстановление когнитивных функций до исходного уровня у больных этой группы происходило в течение первых 24 часов после операции, в то время как в группах с использованием тиопентала натрия и кетамина — лишь к 7-м послеоперационным суткам.

При этом раньше восстанавливались более простые психофизиологические функции: краткосрочная механическая память (тест Лурье), показатели умственной работоспособности и объема внимания (тест Бурдона). Больше времени требовалось для восстановления более сложных когнитивных функций: логичности мышления (тест Равена), концентрации внимания (тест Бурдона), способности к обобщению и абстрагированию, умения выделять существенные признаки (тест «Исключение лишнего»).

Раннее введение тиоцетама способствовало развитию менее выраженных повреждений когнитивных функций и более быстрому их восстановлению до исходных показателей (табл. 2). Более того, через 24 часа после операции в случаях использования пропофола и к 7-м суткам после операции при применении тиопентала натрия и кетамина наблюдалось плавное повышение когнитивных функций вплоть до 90-х послеоперационных суток (рис. 1).

Таким образом, проведение ранней фармакологической нейропротекции с помощью тиоцетама позволяет не только уменьшить степень когнитивного дефицита и предупредить развитие стойкой ПОКД, но и достоверно улучшить состояние высших психических функций по сравнению с исходным уровнем.

У больных второй группы с исходным повышенным риском развития ПОКД средний возраст составил 61,0 ± 2,9 года в контрольной подгруппе и 66,1 ± 3,8 года — в основной. Абдоминальные оперативные вмешательства у всех больных были проведены в условиях атаралгезии.

Исходный уровень психофизиологических функций согласно критериальным оценкам соответствовал градации ниже среднего. Общее количество ошибок при выполнении больными тестовых заданий перед операцией было достаточно велико в обеих подгруппах и не имело статистически значимых различий между ними.

В послеоперационном периоде у больных контрольной подгруппы к 5-му дню наблюдалось значительное (на 28,1 %, р < 0,05) снижение когнитивных функций, связанное с ослаблением внимания и памяти (рис. 2). И хотя к 14-м суткам имело место почти полное восстановление их до исходных величин, к 30-м послеоперационным суткам развилось повторное их снижение.

У больных, получавших в комплексе интенсивной терапии тиоцетам, с первых минут после окончания операции состояние когнитивных функций не только не ухудшилось, но и прогрессивно улучшалось вплоть до 30-х суток.

Качественный анализ ошибок при выполнении тестовых заданий больными контрольной подгруппы выявил, хотя статистически и недостоверное, увеличение числа ошибок при выполнении простых и в большей мере более сложных заданий (рис. 3).

В то же время на 30-е послеоперационные сутки у больных, получивших тиоцетам, отмечено некоторое уменьшение частоты ошибок, связанных с восприятием предметов и нахождением аналогий между парами фигур, при существенном снижении ошибок 4-го и 5-го типов, что указывало на усиление функций абстрактного и логического анализа.

Полученные данные свидетельствуют о том, что раннее включение в комплекс интенсивной терапии комбинированного ноотропного препарата тиоцетам у больных пожилого возраста с повышенным риском развития ПОКД позволяет не только сохранить исходный уровень психофизиологических функций, но и достоверно улучшить их, особенно более сложных, связанных с аналитико-синтетической мыслительной деятельностью, за счет его когнитиввосстанавливающего эффекта.

Больные третьей группы (высокого риска) с цереброваскулярной патологией подвергались каротидной эндартерэктомии в условиях общей анестезии на основе пропофола на фоне ранее перенесенного ишемического инсульта или ТИА.

Больным этой группы назначалась комбинация ноотропного препарата фенибут (ноофен^™) в дозе 250 мг на ночь накануне операции и 500 мг с первых суток после операции с антихолинэстеразным препаратом ипидакрин (нейромидин^™) в дозе 40 мг/сутки в течение 30 дней.

Оценка исходного состояния когнитивных функций у этих больных показала, что их интеллектуальные показатели были ниже среднего уровня и в соответствии с общей суммой баллов по шкале MMSE (23,7 ± 2,8 и 26,3 ± 1,7) указывали на наличие преддементного состояния (табл. 3).

Восстановление мозгового кровотока характеризовалось в послеоперационном периоде положительной динамикой отдельных показателей когнитивных функций, более выраженной при дополнении хирургического лечения ранним назначением нейропротективной терапии. Об этом свидетельствовала и динамика суммарного интегративного теста Равена (рис. 4).

Раннее назначение комбинации фенибута и ипидакрина сопровождалось к 14-м суткам после операции увеличением числа правильных ответов по отношению к исходной величине на 12,1 %, а к 30-м послеоперационным суткам — на 3,6 % выше, чем в группе сравнения.

Установлена разница в скорости и характере восстановления высших психических функций при качественном анализе ошибок, допущенных больными основной и контрольной подгрупп при выполнении заданий по тесту Равена (рис. 5).

Количество правильных ответов у больных основной группы увеличилось на 7 % за счет уменьшения числа ошибок, связанных со сложным восприятием, построением абстрактных умозаключений и динамического анализа.

Отмечена положительная динамика оценочных показателей и по шкале MMSE к 30-му дню после операции в большей мере у больных, получавших в раннем послеоперационном периоде нейропротективную терапию (рис. 6).

И хотя оставались без заметных изменений показатели, характеризующие ориентацию в пространстве, речь и письмо, общая когнитивная продуктивность по сравнению с дооперационными данными на всех этапах исследования возрастала в большей мере у больных основной подгруппы, достигая к 30-му дню после операции 28,3 балла.

При оценке показателей вербальной памяти (тест Лурье) у больных исследуемых групп выявлено, что раннее назначение комбинации нейропротективных препаратов на фоне устранения атеросклеротической бляшки обусловливало статистически достоверное к 30-му дню после операции увеличение объема первого воспроизведения слов на 11,9 % и отсроченного — на 15,9 %, увеличение их максимального количества на 12 % и суммарного балла Лурье на 11,8 % с повышением его с 25,6 до 30,7 балла (р < 0,05).

Оперативное лечение каротидного стеноза с уменьшением или полным его устранением и снижением опасности артерио-артериальной микроэмболизации позволяет сохранить исходный уровень когнитивных функций. Восстановление перфузии головного мозга в комплексе с ранним включением в послеоперационном периоде на фоне базисной патогенетической терапии фармакологической нейропротекции фенибутом и ипидакрином позволяет не только уменьшить риск развития повторного инсульта, но и повысить уровень когнитивной продуктивности, что обусловливает улучшение качества жизни больных.

Выводы

1. При сбалансированной внутривенной анестезии с использованием пропофола, тиопентала натрия, кетамина, атаралгезии в послеоперационном периоде отмечается снижение когнитивной продукции, в меньшей степени — в случаях применения пропофола.

2. ПОКД является одним из серьезных послеоперационных осложнений, требующих проведения ранней фармакологической нейропротекции наряду с качественным анестезиологическим обеспечением на всех его этапах. Продолжительность курса нейропротективной терапии зависит от уровня когнитивных функций: при среднем их уровне — 7 дней, ниже среднего — 30 дней, при преддементном состоянии — более 30 дней.

3. Упреждающая фармакологическая нейропротекция с использованием ноотропного препарата тиоцетам или комбинации ноотропного препарата фенибут (ноофен^™) и антихолинэстеразного препарата ипидакрин (нейромидин^™) позволяет не только предупредить развитие ПОКД, но и повысить уровень когнитивных функций.

4. ПОКД — многофакторное осложнение, профилактика и коррекция которого может быть достигнута взаимодействием врачей разных специальностей — анестезиологов, хирургов, неврологов, семейных врачей, психологов.