Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (65) 2015

Статья опубликована на с. 37-43

Основополагающим фактором успешного лечения хирургических больных является рациональная инфузионная терапия (ИТ). Роль ИТ в периоперационном периоде заключается в уменьшении и устранении расстройств, возникающих в организме под влиянием основного заболевания и операционной травмы [1, 2].

Периоперационные потери достаточно хорошо изучены. Хирургические манипуляции и общая анестезия оказывают влияние на интраоперационный гидробаланс. Любая общая анестезия сопровождается более или менее выраженной депрессией миокарда, снижением сердечного выброса, что может сопровождаться спазмом периферических сосудов или значимой вазодилатацией [3]. Вазодилатация вследствие симпатической блокады на фоне спинальной или эпидуральной анестезии также снижает преднагрузку и артериальное давление (АД) [4].

Искусственная вентиляция легких, сопровождающаяся положительным давлением в дыхательных путях, снижает венозный возврат и сердечный выброс. Состояние волемии изменяет нейрогормональный или стрессовый ответ на хирургическое вмешательство, травму, приводит к повышению уровня циркулирующих катехоламинов, кортизола, альдостерона и антидиуретического гормона [5].

Хирургическое вмешательство оказывает разностороннее влияние на интра- и послеоперационный волемический статус: кровотечение, потери в «третье пространство», испарение жидкости с открытой операционной поверхности, секвестрация в кишечнике на фоне механической или динамической непроходимости, положение пациента на операционном столе [6, 7].

Задачи ИТ в периоперационном периоде сводятся к нормализации показателей центральной гемодинамики, восстановлению объема циркулирующей крови (ОЦК), сохранению кислотно-основного состояния (КОС), электролитного баланса, поддержанию спланхнического и печеночного кровотока, нормализации функции печени и почек, поддержанию адекватной гидратации и коррекции уровня доставки и потребления кислорода. Поэтому инфузионная терапия, проводимая для коррекции гиповолемии, поддержания эффективного ОЦК и профилактики неадекватной тканевой перфузии, наряду с поддержанием анестезии, обеспечением аналгезии и миорелаксации, является одним из основных компонентов в периоперационном периоде [8, 9]. К факторам, определяющим объем ИТ во время операции, относятся следующие: функциональное состояние сердца и сосудов до и во время операции, состояние терморегуляции, локализация и объем операции, положение больного на операционном столе, продолжительность оперативного вмешательства, наличие ишемии внутренних органов, состояние проницаемости капилляров, метод анестезии, фармакология анестетиков.

После оценки степени дегидратации в предоперационном периоде и потребности жидкости в периоперационной поддерживающей терапии к полученному объему добавляют количество инфузионных сред, необходимое для компенсации непосредственных потерь в операционной (приблизительная кровопотеря, потеря жидкости в «третье пространство», испарение и т.д.). Широкий хирургический доступ является причиной усиленного испарения воды и усугубляет потери в «третье пространство». Рекомендовать какие-либо точные объемы инфузионной терапии для конкретного вмешательства вряд ли возможно [1, 7, 10, 11].

ИТ проводится под контролем физиологических показателей ее эффективности. Для назначения адекватного объема, состава и темпа инфузионной терапии необходимо руководствоваться показателями гемодинамического мониторинга: системной и центральной гемодинамики, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ритма сердца, признаками интраоперационной ишемии миокарда, что улучшит результат периоперационной инфузионной терапии [12–14].

Все лапаротомические вмешательства требуют компенсации предоперационных потерь, после чего их суммируют с приблизительным объемом интраоперационного замещения. Таким образом, в большинстве случаев абдоминальные вмешательства требуют введения солевого раствора с наличием резервной щелочности (например, Рингера лактат) со скоростью 10–20 мл/кг/ч во время вмешательства. Приведенная скорость инфузии является отправной и увеличивается по мере роста обширности вмешательства. Инфузионные среды замещают поддерживающий объем, потери в «третье пространство» и на испарение. Однако компенсация кровопотери рассчитывается отдельно.

При плановом течении вмешательства у пациента без значимой сопутствующей патологии для выбора режима ИТ достаточно оценки физикальных признаков и объема кровопотери (ЧСС, АД, частота дыхания, темп диуреза, центральное венозное давление (ЦВД) и время заполнения капилляров) [14, 15]. Также необходимо определение концентрации гемоглобина.

При наличии значимой сопутствующей патологии или в случаях, когда прогнозируются значимые изменения в волемическом статусе, следует использовать инвазивный мониторинг гемодинамики. В настоящее время существует достаточно большое количество высокоспецифичных и эффективных методов мониторинга гемодинамического статуса с расчетом центральной гемодинамики: методика артериальной транспульмональной термодилюции, эзофагеальная допплероскопия, технологии LidCO и PulseCO, термодилюция и анализ формы пульсовой волны (PiCCOplus) и другие [14].

Целенаправленная терапия должна быть ориентирована на достижение следующих значений физиологических показателей: ЧСС < 100/мин, АД в пределах 20 % от нормы, темп диуреза 0,5–1,0 мл/кг/ч, ЦВД 6–12 см H₂O, нормальные значения pH, PaO₂, дефицита оснований и концентрации лактата, гемоглобин > 75 г/л у исходно здоровых пациентов и > 90 г/л у больных с ишемической болезнью сердца [13, 14].

Итак, в качестве наиболее адекватных параметров оценки объема инфузионной терапии, необходимой для больного, рекомендуется использовать показатели системной и центральной гемодинамики (АД, вариации пульсового давления, ударный объем, сердечный выброс, общее периферическое сопротивление (ОПС), диурез, сатурация и газы артериальной и центральной венозной крови) [16, 17].

Существующий дефицит жидкости, связанный с основной патологией, усугубляется запретом принимать жидкость внутрь и предоперационной подготовкой кишечника. В таких условиях даже у здорового человека за счет облигатных потерь воды (с мочой, дыханием, перспирацией и стулом) растет дефицит жидкости до 1250 мл и более, в среднем около 15 мл/кг. У многих больных уже перед анестезией имеется относительная гиповолемия, служащая предпосылкой для развития гипотензии после вводного наркоза [18]. Кроме этого, большие по объему операции всегда сопровождаются более или менее значимой кровопотерей. Также необходимо учитывать перспирацию жидкости из зоны операции, что, в свою очередь, сопровождается уменьшением объема жидкости в интерстициальном и внутрисосудистом пространстве. Считается, что при минимальной хирургической травме такие потери составляют 3–4 мл/кг/ч, среднетяжелой — 5–6 мл/кг/ч, тяжелой — 7–8 мл/кг/ч [18].

Таким образом, роль ИТ как одного из основных компонентов в периоперационном периоде велика и заключается в уменьшении и устранении расстройств циркуляторного гомеостаза, водно-электролитного обмена, КОС, возникающих в организме под влиянием основного заболевания и операционной травмы.

Во время длительных и объемных хирургичеcких вмешательств инфузионная терапия в основном включает кристаллоидные и синтетические коллоидные препараты. В некоторых случаях (большая кровопотеря), если требуется, переливают компоненты крови (свежезамороженная плазма (СЗП), эритроцитарная масса (ЭМ)) [18, 19].

Что касается особенностей инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), необходимо отметить, что большинство операций на органах грудной и брюшной полости сопровождаются значительной (иногда массивной) кровопотерей, что диктует необходимость проведения высокообъемной поликомпонентной ИТ, включающей не только кристаллоидные и коллоидные плазмозаменители, но и препараты донорской крови (ЭМ, альбумин, СЗП) [20]. Это порождает комплекс общеизвестных проблем, связанных с трансфузией чужеродных биологических сред [21].

Альтернативным методом, позволяющим сократить до минимального объем переливаемых во время операции препаратов донорской крови, может быть предоперационная заготовка аутологичной крови пациента с последующей трансфузией в интра- и послеоперационном периоде. В литературе имеется большое количество рекомендаций по поводу использования в абдоминальной хирургии аутокрови больных с целью снижения трансфузиологических рисков, связанных с применением гетерогенной донорской крови. Нами разработана и успешно применяется методика предоперационной заготовки аутокрови больных, которая заключается в двухэтапном заборе 2 доз крови по 400 мл за трое и одни сутки до операции с восполнением дефицита ОЦК кристаллоидами под контролем показателей системной гемодинамики (АД, сердечный индекс, ударный индекс, ОПС, ЦВД) и лабораторных данных [22]. Из эксфузируемой крови путем центрифугирования изготавливаются эритроцитарная масса и СЗП для использования во время операции. Внедрение в практику данной методики позволило сократить, а при кровопотерях до 30 % ОЦК полностью отказаться от переливания препаратов донорской чужеродной крови. Разработанная схема ИТТ, включающая предоперационное резервирование аутокрови, ее трансфузию в интраоперационном периоде и нормоволемическую гемодилюцию перед индукцией в наркоз, имеет ряд преимуществ перед традиционными методиками: обладает высоким профилем безопасности, достаточной гемодинамической эффективностью, снижает выраженность послеоперационной анемии и потребность в препаратах донорской крови [22].

Методика малообъемной реанимации (Small volume resuscitation), предназначенная для лечения гиповолемии и шока с гипотензией при острых кровопотерях, травмах, ранениях, хирургических вмешательствах, ожогах, инфекционных заболеваниях, является признанной во всем мире. Было доказано, что даже при 50% кровопотере введение 7,5% раствора натрия хлорида в дозе 4 мл/кг достаточно для восстановления сердечного выброса. В первые 5–12 мин АД повышается до исходных показателей и сохраняется на этом уровне в течение 5 ч, сердечный выброс через 1 ч восстановительного периода возрастает более чем на 60 % от исходного и сочетается со снижением гематокрита. Постепенно восстанавливается КОС. В последующие 2–3 ч возможно повторное снижение АД, что требует повторного введения раствора в той же дозе. Поддержка центральной гемодинамики, вызываемая инфузией гипертонического раствора натрия хлорида, является результатом быстрой мобилизации жидкости из вне- и внутриклеточных секторов во внутрисосудистый сектор. Концепция малообъемной реанимации связана с коррекцией микроциркуляции при гиповолемии и шоке. Из-за использования гиперонкотических растворов снижается отек эндотелия сосудов, наступает восстановление диаметра капилляров и тканевой перфузии [18].

Для коррекции гипотензии внутривенно вводятся 4 мл/кг 7,5% раствора хлорида натрия и гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) 130/0,4 или гиперХАЕС с последующей инфузионной терапией и, по показаниям, поддержкой симпатомиметиками требуемого уровня гемодинамики на протяжении 6 часов.

Наш опыт свидетельствует, что аналогичный эффект можно получить при быстрой однократной внутривенной инфузии Гекотона в объеме 200–400 мл (3–4–5 мл/кг массы больного), что способствует уменьшению времени нахождения больного в состоянии критической артериальной гипотензии [23].

Существуют так называемые американская и европейская модели ИТ, которые подразумевают доминирование кристаллоидных или, напротив, коллоидных растворов [17, 19, 24]. Дискуссия о приоритетности того или иного подхода ведется по сей день. После изучения двух метаанализов по использованию коллоидов в American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support Guidelines стало очевидно, что необходимы дальнейшие исследования. В ряде руководств по инфузионной терапии, в основном американских, солевые растворы рассматривают как объемозамещающие [19].

Дискуссия продолжается. Schierhout и Roberts провели анализ результатов 26 исследований по сравнению эффектов от применения кристаллоидов и коллоидов и обнаружили, что применение коллоидных инфузионных сред сопровождается повышением летальности на 4 %, и в связи с полученными результатами пришли к заключению о нецелесообразности дальнейшего использования коллоидов. Однако последовали комментарии, указывающие на наличае изъянов в дизайне этих исследований [25].

Несколько позже во Франции было проведено проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование CRYSTAL, включавшее 2857 пациентов c cепсисом и травмой, в период с декабря 2002 г. по август 2012 г. Целью исследования являлась оценка влияния ИТ с применением коллоидов или кристаллоидов на госпитальную летальность. В исследовании допускался любой тип кристаллоидов (контрольная группа) по сравнению с любым типом коллоидов (70 % — ГЭК, 30 % — препараты желатина). Данное исследование продемонстрировало значимо более низкий показатель смертности к 90-му дню в группе коллоидов (30,7 %) по сравнению с кристаллоидами (34,2 %).

В трех исследованиях (VISEP, 6S и CRYSTMAS) сообщалось о худшем исходе (в отношении смертности) в группе пациентов, получавших ГЭК [26]. Тем не менее при проведении периоперационной инфузионной терапии у больных хирургического профиля предпочтение традиционно отдавалось программе сбалансированной ИТ на основе сбалансированных растворов кристаллоидов и ГЭК третьего поколения (130/0,4) [28].

Проводимые рандомизированные исследования иногда противоречат друг другу, выбираются такие дизайны исследования, которые подтверждают или отвергают определенное мнение. В большинстве рандомизированных исследований не делают выводов в пользу тех или иных препаратов для инфузионной терапии [27]. Попытки оптимизации ИТ приводят иногда к противоречивым выводам: рестриктивная или либеральная инфузионная терапия? В рандомизированных мультицентровых исследованиях по ИТ при операциях в колопроктологии рекомендуют рестриктивную тактику интраоперационной ИТ [10].

В июне 2013 г. Комитет по оценке рисков, связанных с безопасностью лекарственных средств, Европейского агентства по лекарственным средствам (PRAC ЕМА) завершил анализ данных клинических исследований применения инфузионных препаратов ГЭК у пациентов в критическом состоянии и принял решение рекомендовать Европейской комиссии приостановить на территории Европейского союза обращение данных лекарственных средств. По заключению PRAC, в сравнении с кристаллоидами применение растворов ГЭК сопряжено с более высоким риском развития повреждения почек, требующего диализа, а также с риском увеличения летальности [29, 30].

Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drugs Administration of the United States — FDA) приняло аналогичное решение и ограничило сферу использования данных лекарственных средств. В частности, рекомендовано не использовать препараты ГЭК у взрослых пациентов, находящихся в критическом состоянии, включая больных в реанимации и пациентов с сепсисом; не использовать данные растворы у пациентов с заболеваниями почек в анамнезе; прекратить использование препаратов при первых симптомах нарушений функции почек; контролировать функцию почек как минимум 90 дней после применения растворов ГЭК у всех пациентов, учитывая риски поражения почек в отдаленном периоде.

При назначении растворов синтетических коллоидов сбалансированная эффективная и безопасная инфузионная терапия может быть обеспечена за счет модифицированного жидкого желатина (МЖЖ). Действующим веществом коллоидов на основе МЖЖ является частично гидролизованный и сукцинилированный желатин (средняя молекулярная масса 30 000–35 000 Da).

Отечественным препаратом этой группы коллоидов является Волютенз — 4% раствор сукцинилированного желатина, растворенный в сбалансированной среде (Рингера ацетат) со средней молекулярной массой 30 000 Da. Растворы МЖЖ, в частности Волютенз, благодаря своей молекулярной массе и КОД, равному раствору человеческого альбумина (33 мм рт.ст.), обладают достаточной продолжительностью объемного действия — до 3–5 часов.

Увеличение ОЦК и АД происходит не только за счет введенного раствора, но и в связи с дополнительным поступлением в сосудистое русло межтканевой жидкости (волемический коэффициент — около 100 %). Элиминация осуществляется в основном через почки. Длительность гемодинамического эффекта Волютенза — около 3–4 часов. Максимальная суточная доза — 200 мл/кг.

Вызывая осмотический диурез, препараты МЖЖ обеспечивают поддержание функции почек при шоке. Также они снижают вязкость крови, улучшают микроциркуляцию, снижают вероятность развития интерстициального отека.

Существенным преимуществом плазмозаменителей на основе МЖЖ является их относительно слабое влияние на систему гемостаза и структурные сегменты нефрона. Поэтому растворы МЖЖ в аспекте безопасности обладают преимуществами перед препаратами ГЭК при врожденных коагулопатиях, при развитии у больных выраженных нарушений системы свертывания крови и при тяжелых поражениях почек. Тем не менее для пациентов с нарушениями свертываемости крови, почечной недостаточностью и хроническими заболеваниями печени рекомендуются мониторинг соответствующих показателей и учет полученных данных при определении дозировки любого плазмоэкспандера [31].

Молекула МЖЖ является наиболее привлекательной с точки зрения безопасности и эффективности. Ее уникальность заключается в том, что для предупреждения миграции молекулы модифицированного желатина через сосудистую стенку у протеиновых цепочек имеется выраженный электронегативный заряд, который достигается с помощью реакции с сукциниловым ангидридом. Процесс сукцинилирования и формирование электронегативного заряда приводят к вытягиванию протеиновых цепочек, в результате чего происходит значительное увеличение их объема. Электронегативно заряженные молекулы модифицированного желатина отталкиваются от эндотелиальной мембраны сосудистой стенки, которая также имеет отрицательный заряд.

Кроме 40,0 г желатина полисукцината на 1000 мл раствора, Волютенз также содержит 3,675 г натрия ацетата тригидрата, 4,500 г натрия хлорида, 0,403 г калия хлорида, 0,133 г кальция хлорида дигидрата, 0,203 г магния хлорида гексагидрата, 0,980 г натрия гидроксида. Осмоляльность раствора составляет 216–273 мОсм/кг, рН — 7,1–7,7.

Натрия ацетат эквивалентен емкости гидрокарбонатного буфера и относится к средствам щелочного резерва замедленного действия. При введении в сосудистое русло из него высвобождаются натрий, углекислый газ и вода, которые образуют бикарбонат натрия, что приводит к увеличению щелочного резерва крови. Коррекция метаболического ацидоза с помощью натрия ацетата происходит медленно, не вызывая резких колебаний рН. Кроме того, он положительно влияет на сердечную деятельность, регенерацию и дыхательную функцию крови, оказывает дезинтоксикационное действие, способствует повышению диуреза, улучшает функцию печени и почек.

За счет ионов Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, Cl^– в плазменной концентрации, содержащихся в растворе Волютенз, обеспечивается устранение метаболического ацидоза, нормализуются КОС и водно-электролитный состав крови.

Исходя из фармакодинамики, Волютенз является препаратом выбора у пациентов с исходной гипокоагуляцией и тромбоцитопенией, в ситуациях с высоким риском развития ДВС-синдрома. Так как растворы желатина практически не влияют на гемостаз, их суточный объем не ограничен (доза зависит от потребности), поэтому препаратам на основе желатина часто отдают предпочтение при крупных потерях крови (кишечные кровотечения, разрыв селезенки, резекция печени и др.).

Препарат имеет преимущества перед другими синтетическими коллоидами (ГЭК) у пациентов с почечной недостаточностью: стимулирует диурез, может предупредить олигурию или анурию и значительно снизить влияние шока на почки.

Важно, что по способности удерживать жидкость во внутрисосудистом пространстве Волютенз аналогичен альбумину, а по гемодинамической эффективности не уступает растворам ГЭК.

Эффективность и безопасность применения Волютенза была доказана в исследовании О.Д. Никитина и соавт. [32], проведенном на базе Киевского медицинского университета им. А.А. Богомольца. В нем приняли участие 32 пациента с острыми вторичными (обструктивными) пиелонефритами, 7 из которых была проведена урологическая операция (у 4 — нефрэктомия, 3 — простатэктомия). Все пациенты были разделены на 2 группы: основную (ОГ) (n = 17), в которой в комплексную терапию больных был включен Волютенз, и группу сравнения (ГС) (n = 15), где в инфузионной терапии пациентов применялись только кристаллоидные растворы. Реультаты исследования показали, что применение Волютенза способствовало естественному улучшению гемодинамических показателей и нормализации центральной гемодинамики при сопоставлении с группой сравнения, в которой на фоне лечения кристаллоидными растворами у больных возникала потребность в вазопрессорах. Причем гемодинамическое и противошоковое действие Волютенза начинало проявляться практически сразу и сохранялось в дальнейшем. Это обусловлено тем, что при применении Волютенза у пациентов с гиповолемией увеличивается ОЦК и улучшаются гемодинамическая и сердечная функции, а нормальный объем крови поддерживается на протяжении не менее 6 часов.

Анализ динамического наблюдения свидетельствовал о прогрессивном улучшении состояния больных в обеих группах. Однако наиболее выраженные признаки уменьшения интоксикации наблюдались в группе пациентов, получающих Волютенз: значительное уменьшение общей слабости, головной боли, лихорадки с ознобом. Динамика объективных параметров характеризовалась на 6-й день нормализацией температуры тела у 15 больных основной группы и у 11 — в группе сравнения; уменьшением тахикардии у 14 пациентов ОГ и у 12 — в ГС. Отмечалась нормализация количества лейкоцитов крови у 16 больных ОГ и у 13 — из ГС, снижение СОЭ — у 12 из ОГ и у 8 — из ГС.

Снижение уровня креатинина крови (с 120,0 ± 5,4 до 67,3 ± 5,2 мкмоль/л в основной группе, р < 0,05 ) и увеличение диуреза (с 1,1 ± 0,3 до 2,3 ± 0,2 л) у больных, которые получали Волютенз, является следствием улучшения почечной гемодинамики и осмодиуретического действия препарата.

Относительно переносимости Волютенза следует заметить, что никто из пациентов не жаловался на побочные реакции либо непереносимость непосредственно после инфузии, что свидетельствует о его высоком уровне безопасности.

Общий объем ИТ при значительной кровопотере не отличался между группами и составлял в среднем 5378 ± 283 мл (ОГ) и 5415 ± 371 мл (ГС). Постоянная инфузия Волютенза в основной группе определяла его больший объем в составе ИТТ, чем инфузия плазмокорректоров по показаниям в группе сравнения (р < 0,05), а вазоактивная поддержка мезатоном применялась в 2,5–3 раза реже (р < 0,01).

Несмотря на равнозначные объемы использованных растворов, коррекция метаболического ацидоза в ГС была менее эффективной (р < 0,05) и дефицит буферных оснований (ВЕ) в ней превышал допустимые значения (р < 0,05). Общий гемогидробаланс в обеих группах и был умеренно позитивным (+575 ± 210 мл и +920 ± 340 мл соответственно). Интраоперационный диурез в ОС составил 520 ± 105 мл, в ГС — 375 ± 96 мл (р < 0,05).

При операциях с большой кровопотерей постоянная инфузия плазмозаменителя Волютенза препятствовала развитию гиповолемии и нестабильности гемодинамики, способствуя меньшему использованию аллогенных эритроцитов, плазмы и симпатомиметиков.

Подводя итоги, авторы пришли к заключению, что использование сбалансированного 4% препарата модифицированного желатина Волютенз для противошоковой терапии при остром обструктивном пиелонефрите сопровождалось более выраженной стабильностью показателей гемодинамики, чем у пациентов в группе сравнения. Возможность избежать ацидоза, электролитных нарушений и гиповолемии способствовала более быстрому улучшению субъективных и объективных показателей. Использование сбалансированной ИТ на основе постоянной инфузии Волютенза при операциях с кровопотерей более 20 % ОЦК обеспечивало адекватную функцию почек и умеренный положительный гемогидробаланс.

Таким образом, на основании изложенного можно сделать вывод о целесообразности применения препарата Волютенз — 4% раствора модифицированного (сукцинилированного) желатина, растворенного в сбалансированной среде (Рингера ацетат), в комплексной терапии при неотложных состояниях, в том числе и в периоперационном периоде.

Волютенз является более безопасным по сравнению с другими 4% модифицированными желатинами: исключает риск перегрузки ионами Na⁺ и Cl^–, предупреждает развитие гиперхлоремического ацидоза и не оказывает влияния на гемостаз. Он содержит все основные ионы электролитов, что позволяет избежать ятрогенных нарушений электролитного баланса, а также сохранить кислотно-щелочной баланс пациента за счет носителя резервной щелочности (ацетат) в количестве, эквивалентном емкости гидрокарбонатного буфера.

Волютенз является препаратом выбора для коррекции нарушений циркуляторного гомеостаза в периоперационном периоде, осложненном кровопотерей, и позволяет достаточно быстро восстановить показатели гемодинамики, что предотвращает раннюю летальность и более поздние осложнения, в частности синдром полиорганных нарушений.