Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (65) 2015

Статья опубликована на с. 77-81

Основной задачей интенсивной терапии травматического шока является проведение адекватной по составу, объему и скорости инфузионной терапии с целью восполнения дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК). Это связано с тем, что эффективность механизмов, поддерживающих адекватную доставку кислорода к тканям в условиях сниженного содержания кислорода в крови, зависит в первую очередь от сохранения нормоволемии и сократительной способности сердца. Гиповолемия уменьшает компенсаторный эффект пониженной вязкости крови на венозный возврат и угнетенную функцию миокарда, препятствуя таким образом увеличению систолического объема, связанного с повышением венозного возврата [1, 2].

В связи с этим представляет интерес методика «малообъемной ресусцитации» (small-volume resuscitation), предназначенная для коррекции острой гиповолемии и включающая использование гиперосмолярных кристаллоидных растворов. Данная концепция подразумевает воздействие на микроциркуляцию и получение немедленного ответа в виде улучшения центральной гемодинамики у пациентов с тяжелым гиповолемическим шоком при объеме инфузионной терапии, равном всего 4 мл/кг.

Еще в 1944 г. впервые было предложено использовать гипертонический раствор натрия хлорида для лечения гиповолемического шока. В последующем I.T. Velasco и соавт. (1980) в эксперименте на собаках при моделировании тяжелого геморрагического шока продемонстрировали, что восполнение кровопотери изотоническими растворами кристаллоидов приводило к 100% летальности животных. Напротив, инфузия 7,5% раствора натрия хлорида в дозе 4 мл/кг обеспечивала эффективное повышение системного давления и восстановление сердечного выброса с 100% выживанием животных. В том же году J. De Felippe и соавт. опубликовали результаты клинического применения 7,5% раствора натрия хлорида в объеме 100–400 мл у 12 пациентов с тяжелым гиповолемическим шоком, рефрактерным к традиционным методам терапии. Авторы отметили повышение артериального давления и появление диуреза, при этом в данной группе 9 пациентов выжили [3]. Эти работы заложили основу вышеназванной концепции малообъемной ресусцитации как одного из методов экстренной начальной терапии гиповолемического шока, которая включает в себя быструю инфузию малого объема (4 мл/кг) 7,2–7,5% раствора натрия хлорида. Эффект связан с быстрой мобилизацией эндогенной жидкости по осмотическому градиенту во внутрисосудистое пространство [3]. Так, введение 100 мл 7,5% раствора натрия хлорида увеличивает внутрисосудистый объем на 270 мл [4]. Рекомендуемая доза 7,5% раствора натрия хлорида составляет 4 мл/кг массы тела, ее желательно ввести в течение 2–5 минут. Максимальный эффект наблюдается сразу после окончания инфузии и заключается в увеличении объема на 8–12 мл/кг. Другими положительными эффектами при введении гипертонического раствора натрия хлорида являются: снижение риска отека легких при уменьшении объема инфузии; увеличение сократимости миокарда за счет непосредственного снижения отека клеток; натрий-уретическое действие, заключающееся в снижении обратной резорбции натрия; коррекция внутричерепной гипертензии [4, 5].

Противопоказаниями к применению гипертонических растворов являются: дегидратация, почечная недостаточность, гиперосмолярность плазмы (более 300 мосм/л), гипернатриемия (более 150 ммоль/л), тяжелая сердечная недостаточность, некомпенсированный сахарный диабет [4]. Необходимо подчеркнуть, что инфузия 7–7,5% раствора натрия хлорида является безопасной. Напротив, инфузия в периферическую вену гипертонического раствора NaCl с концентрацией более 10 % приводила к выраженному гемолизу [3].

Необходимо отметить, что гемодинамический эффект инфузии гипертонического раствора натрия хлорида является кратковременным. Небольшая продолжительность гемодинамического эффекта, обусловленного резким повышением осмолярности плазмы, связана с быстрым уравновешиванием гипертонического раствора между внеклеточным и внутриклеточным секторами. В связи с этим было предложено комбинировать гипертонические кристаллоидные растворы с коллоидными, что обусловливает синергизм действия обоих компонентов (гиперосмолярного и онкотического), обеспечивая усиление гемодинамического эффекта, а также пролонгирование действия данного препарата. Совместное применение коллоидов и гиперосмолярных кристаллоидов эффективно нормализует центральную гемодинамику, восстанавливает микроциркуляцию и экстракцию кислорода без значимого увеличения осмолярности плазмы крови при гиповолемическом шоке, а также снижает внутричерепное давление у больных с отеком мозга травматического и нетравматического генеза. В целом в большинстве публикаций не зарегистрировано развитие тяжелой гипернатриемии после инфузии гипертонических растворов [4].

Необходимо подчеркнуть, что малообъемная ресусцитация предполагает возврат «одолженной» интерстициальной жидкости последующей инфузией изотонических кристаллоидных и/или коллоидных растворов, поскольку технология обеспечивает быстрое возмещение тяжелого дефицита ОЦК с целью стабилизации состояния и спасения жизни пациента с тяжелым травматическим шоком. В связи с этим нельзя повторять введение гипертонического раствора, а необходимо начать регидратацию с использованием стандартных плазмозаменителей.

Оригинальная идея совмещения гиперосмолярного кристаллоида и современного коллоида на основе низкомолекулярного гидроксиэтилкрахмала (ГЭК 130/0,4), преимущество которого было показано в целом ряде работ [6], была разработана корпорацией «Юрия-Фарм». Важной чертой препарата является реализация концепции сбалансированной по электролитному составу инфузионной среды [7]. Таким образом, Гекотон представляет собой многокомпонентный сбалансированный коллоидно-гиперосмолярный раствор. Основными действующими веществами препарата Гекотон являются: 5% ГЭК 130/0,4 (5,0 г), ксилитол (5,0 г), натрия лактат (1,5 г) и электролиты (NaCl — 0,8 г, KCl — 0,03 г, CaCl — 0,02 г, MgCl — 0,01 г).

Целью данного исследования стало изучение эффективности и безопасности применения отечественного сбалансированного коллоидно-гиперосмолярного раствора Гекотон («Юрия-Фарм», Украина) у пострадавших с политравмой в качестве малообъемной ресусцитации при лечении травматического шока тяжелой степени.

Материалы и методы исследования

Нами были обследованы 40 пациентов с диагнозом «политравма», которым оказывалась помощь в условиях реанимационного зала приемно-диагностического отделения и в последующем в отделении реанимации и интенсивной терапии политравмы КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова». Все пациенты имели клиническую картину травматического шока III–IV степени. Возраст пациентов составлял от 25 до 60 лет. В исследование включались пациенты, имевшие систолическое артериальное давление (АД_сист.) < 80 мм рт.ст. и эмпирически рассчитанную кровопотерю более 1500 мл. Пациенты были разделены на 2 группы: I — основную (n = 20), в которой в схему коррекции дефицита объема ОЦК с целью стабилизации показателей гемодинамики включали препарат Гекотон в дозе 5–7 мл/кг массы тела; II — контрольную (n = 20), в которой включали инфузию препарата рефортан (ГЭК 200/0,5) в дозе 5–7 мл/кг массы тела. Указанные группы были репрезентативными по основным клиническим и половозрастным характеристикам (табл. 1).

Для оценки эффективности предложенного метода оценивали показатели гемодинамики: систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление (АД_диаст.), частоту сердечных сокращений (ЧСС).

Исследование проводилось на 4 этапах: исходно, через 15, 25, и 40 минут после окончания инфузии растворов Гекотон и рефортан. При этом важно подчеркнуть, что вазопрессорная поддержка в обеих группах подключалась только через 40 минут с момента инфузии препаратов, таким образом, не влияя на оценку параметров гемодинамики. Пациенты, которым требовалось более раннее подключение вазопрессорной поддержки, были исключены из исследования.

Также на этапах 24 и 48 часов после инфузии препарата оценивался суточный диурез, осмолярность плазмы крови, наличие побочных эффектов и использование вазопрессорной поддержки.

Все пациенты обеих групп исследования получали традиционный комплекс интенсивной терапии, cогласно принятому в клинике анестезиологии и интенсивной терапии КУ «ДОКБ им. И.И. Мечникова» локальному «Клиническому протоколу диагностических мероприятий и интенсивной терапии при политравме». Он включает в себя: обследование пациента по алгоритму ABCDE, проведение спиральной компьютерной томографии в качестве «золотого стандарта» обследования при политравме, УЗИ и рентгенографию, эмпирический расчет степени кровопотери, обеспечение венозного доступа путем пункции-катетеризации 2–3 периферических вен с использованием катетеров большого диаметра — не менее 1,4 мм (14–16–18 G). В случае невозможности периферического доступа и при наличии показаний — обеспечение центрального венозного доступа. Поддержание целевого систолического АД в диапазоне 80–110 мм рт.ст., среднего артериального давления (САД) — 60–80 мм рт.ст. — до надежной остановки кровотечения. При этом необходимо обратить внимание на недопустимость снижения САД < 40 мм рт.ст., что обусловливает развитие тяжелой гипоперфузии, приводящей к синдрому полиорганной недостаточности (СПОН) и необратимым фатальным последствиям. При высоком риске или продолжающемся кровотечении используется стратегия «допустимой гипотонии» — кратковременная гипотония (АД систолическое 80–90 мм рт.ст.) до обеспечения хирургического гемостаза.

Согласно локальному протоколу, не рекомендуется использование однократного измерения гематокрита (Ht) в качестве изолированного маркера кровотечения. Требуется измерение Ht в динамике и сопоставление его уровня с клинической картиной. Необходимо учитывать тот факт, что уровень гемоглобина в первые 1,0–1,5 часа с момента получения травмы не является информативным из-за централизации кровообращения и может находиться в пределах нормы либо нижней границы нормы.

Пациентам с травматическим шоком, который не корригируется введением 2 л кристаллоидов, рекомендуется ранняя эмпирическая гемотрансфузия, которая должна основываться не только на учете уровня гемоглобина (Hb), но и на физиологических параметрах каждого конкретного пациента, скорости и предполагаемом объеме продолжающегося кровотечения. При этом ее следует начинать при Hb < 100 г/л на фоне продолжающегося кровотечения. При отсутствии продолжающегося кровотечения гемотрансфузия должна быть начата при снижении уровня Hb < 70 г/л, а в случае сопутствующей тяжелой кардиальной патологии — при уровне Hb < 80 г/л. Целевое значение гематокрита — 0,30 л/л.

Нами использовалась стратегия максимально раннего применения свежезамороженной плазмы (СЗП) у пациентов с массивным кровотечением или выраженной коагулопатией (протромбиновое время или АЧТВ больше чем в 1,5 раза выше нормы). Начальная доза СЗП — 15 мл/кг, дополнительные дозы будут зависеть от мониторинга свертывания крови и количества других препаратов крови.

При массивной кровопотере соотношение СЗП и эритроцитной массы — 1 : 1.

Введение транексамовой кислоты в дозе 1 г внутривенно болюсно, затем 1 г в виде непрерывной внутривенной инфузии (перфузором) в течение > 8 часов.

Криопреципитат вводился в случае продолжающегося кровотечения, которое сопровождалось дефицитом уровня фибриногена менее 1,5–2,0 г/л. Концентрат протромбинового комплекса рекомендуется для экстренного прекращения действия витамин-К-зависимых пероральных антикоагулянтов либо в качестве альтернативы криопреципитату.

«Золотым стандартом» обезболивания при политравме является использование фентанила в виде как болюсного, так и непрерывного введения при помощи перфузора.

Основными критериями выведения больного из травматического шока является появление диуреза (целевое значение диуреза > 0,5 мл/кг/час), а также нормализация показателей кислотно-щелочного состояния (по уровню рН и дефицита оснований).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов биометрического анализа, реализованных в пакетах программ Excel-2003, Statistica 8.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Как видно из табл. 1 и 2, в основной группе исследования (с применением препарата Гекотон) исходно преобладала более тяжелая категория пациентов с политравмой, с большей тяжестью повреждений и более высокой степенью кровопотери, что характеризовалось более выраженной степенью гипотензии. Артериальное давление в первой группе определялось на уровне 40/0 — 60/20 мм рт.ст., частота сердечных сокращений равнялась 130–140 уд. в 1 мин, что указывало на необходимость проведения экстренных противошоковых мероприятий, поскольку столь критически низкие показатели гемодинамики могли не позволить обеспечить стабилизацию состояния из-за высокой вероятности недостижения достаточной скорости инфузионной терапии для восполнения дефицита ОЦК и, как следствие, могли вызвать остановку кровообращения на фоне острой гиповолемии тяжелой степени.

Пациенты обеих групп из-за неадекватности внешнего дыхания исходно были интубированы и переведены на искусственную вентиляцию легких. В связи с нестабильностью гемодинамики всем пациентам первой группы и 17 пациентам второй группы проводилась вазопрессорная поддержка (табл. 1). В ряде случаев это было обусловлено не только тяжелой гиповолемией, но также тяжестью черепно-мозговой травмы и необходимостью поддержания оптимального церебрального перфузионного давления.

Анализ показателей гемодинамики в группе пациентов с применением препарата Гекотон продемонстрировал, что уже на 15-й минуте с момента инфузии препарата была отмечена тенденция к уменьшению частоты сердечных сокращений и повышению систолического и диастолического давления. На 40-й минуте исследования в первой группе достоверно снижалась частота сердечных сокращений. Аналогичная динамика была отмечена при исследовании показателей системного давления. Так, систолическое АД (p < 0,05) и диастолическое АД (p < 0,05) достоверно были выше на 40-й минуте исследования в сравнении с исходным значением, что свидетельствовало о высокой эффективности данного препарата в лечении острой кровопотери и обеспечении быстрой волемической ресусцитации (табл. 2).

По сравнению с основной во второй группе пациентов, несмотря на исходно более высокие показатели артериального давления (что было связано с меньшим объемом кровопотери), была отмечена только тенденция к повышению показателей системной гемодинамики и к уменьшению частоты сердечных сокращений.

Уровень осмолярности плазмы крови достоверно не различался в обеих группах на этапах 24 и 48 часов исследования (табл. 3). Таким образом, гиперосмолярный препарат Гекотон не вызывал у пациентов существенных сдвигов осмолярности крови.

Диурез в группе с использованием препарата Гекотон оставался в пределах нормы на этапе 24 часов с момента его инфузии и имел тенденцию к увеличению через 48 часов (табл. 3), что в отсутствие в нашем исследовании случаев развития острого повреждения почек свидетельствовало о безопасности данной инфузионной среды.

Побочных эффектов после инфузии исследованных препаратов не было отмечено ни у одного из пациентов. Больные хорошо переносили введение препарата Гекотон, также нами было выявлено улучшение клинического течения травматической болезни.

Другой перспективной областью применения препарата Гекотон является коррекция внутричерепной гипертензии (ВЧГ) у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Так, нами был использован Гекотон у пациента Р. (участник АТО) с диагнозом: огнестрельное проникающее пулевое ранение головы; огнестрельное ранение левого легкого, гемоторакс слева (состояние после резекции доли левого легкого, дренирования плевральной полости); многооскольчатый огнестрельный перелом костей правой голени; огнестрельное пулевое ранение позвоночника на уровне Th5 с повреждением спинного мозга (состояние после операции ламинэктомии, удаления гематомы и мозгового детрита). На 5-е сутки после получения ранения у пациента было отмечено развитие отрицательной неврологической симптоматики с углублением неврологического статуса до комы 1-й степени. По данным проведенной спиральной компьютерной томографии головного мозга, у пациента присутствовали признаки отека головного мозга со смещением срединных структур на 8 мм.

С целью коррекции ВЧГ однократно проведена инфузия препарата Гекотон в объеме 400 мл, через 30 минут отмечена положительная неврологическая симптоматика в виде улучшения неврологического статуса до уровня глубокого оглушения. В дальнейшем пациент был переведен из ОРИТ в ясном сознании в профильное отделение.

В заключение необходимо отметить, что эффективная коррекция волемического статуса при гиповолемии позволяет предотвратить неадекватную тканевую перфузию и снижение доставки кислорода к тканям. В тяжелых случаях гиповолемия приводит к развитию шока, а следовательно, к повреждению клеток, полиорганной недостаточности, смерти. Основная цель инфузионной терапии — обеспечение адекватной циркуляции с достаточным артериальным давлением и сердечным выбросом и тем самым тканевой перфузии и оксигенации. Волемическая терапия должна не только корригировать показатели системной гемодинамики, но и улучшать микроциркуляцию, перфузию и оксигенацию тканей. Таким образом, в экстренных ситуациях, когда необходимо использование небольшого объема инфузии с целью восполнения дефицита ОЦК и восстановления кровотока на уровне микроциркуляции, инфузионный препарат Гекотон позволяет эффективно и безопасно обеспечивать малообъемную ресусцитацию тяжелой гиповолемии у пациентов в состоянии травматического шока.

Выводы

1. Препарат Гекотон («Юрия-Фарм») является безопасным и эффективным плазмозаменителем комплексного действия для проведения малообъемной ресусцитации в комплексе противошоковых мероприятий у пациентов с политравмой, который позволяет в максимально короткие сроки ликвидировать состояние критической гиповолемии, обеспечивая стабилизацию гемодинамики и возможность восполнения дефицита ОЦК кристаллоидными и коллоидными инфузионными средами, предотвращая развитие необратимого шока, влияя таким образом на исход у пациентов с травматическим шоком III–IV степени.

2. Представляется интересным проведение дальнейшего изучения использования препарата Гекотон для коррекции внутричерепной гипертензии у пациентов нейрореанимационного профиля.