Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (65) 2015

Статья опубликована на с. 88-91

Введение

Контрастиндуцированная нефропатия (КИН) является актуальной проблемой кардиохирургии и связана с широким распространением рентгенконтрастных методов диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы [1].

Визуализация сосудов коронарного русла имеет большое значение для диагностики и лечения заболеваний кардиохирургических пациентов [1, 2]. Как и большинство инвазивных процедур, интервенционные вмешательства на сосудах коронарного русла связаны с риском осложнений [2]. Развитие контрастиндуцированной нефропатии ассоциировано с увеличением заболеваемости, смертности и продолжительности госпитализации. КИН является третьей ведущей причиной развития острой почечной недостаточности (ОПН) и часто является причиной высокой смертности как во время госпитализации, так и после выписки больного из стационара [5].

Так, в исследовании E. Chong и соавт. было показано, что среди 3036 обследованных, подвергшихся  эндоваскулярному чрескожному вмешательству, смертность через месяц после проведения процедуры на 13,5 % (а через 6 месяцев — на 15,6 %) была больше у тех больных, у которых в постдиагностическом периоде развивалась КИН [5].

К факторам, увеличивающим риск развития контрастиндуцированной нефропатии, следует отнести возраст пациента, предшествующее нарушение функции почек, сахарный диабет, гиповолемию, применение нефротоксичных лекарственных препаратов (таких как аминогликозиды, циклоспорин А, амфотерицин В), нестероидных противовоспалительных препаратов и т.д. [2]. Также в развитии КИН имеют значение осмолярность, вязкость рентгенконтрастных средств (РКС), объем (доза) вводимого препарата, путь его введения и повторное использование РКС в течение 48 часов [3].

По осмолярности РКС разделяют на высоко-, низко- и изоосмолярные [3]. Современные РКС являются изоосмолярными (290 мОсм/кг H₂О), осмолярность их соответствует осмолярности крови, а их применение сопряжено с наименьшим количеством побочных эффектов.

Так, в исследовании Nephric, включающем 129 пациентов высокого риска с наличием сахарного диабета и почечной недостаточности (уровень креатинина составлял 1,5–3,5 мг/дл), частота развития КИН при использовании изоосмолярных РКС была в 11 раз меньше, чем в группе пациентов, получавших другие РКС [6].

Большое значение в развитии КИН имеет и количество вводимого РКС. Для пациентов с хронической болезнью почек для расчета необходимой дозы контрастного вещества, используемого для рентгенконтрастного исследования, рекомендовано придерживаться следующей формулы [3]:

максимальная рекомендованная доза контрастного вещества = (5 мл x масса тела (кг))/креатинин сыворотки (мг/дл).

Совокупность вышеописанных факторов риска у кардиохирургических пациентов может привести к развитию контрастиндуцированной нефропатии, что в значительной мере утяжеляет постоперационный период, а профилактика развития КИН является актуальной проблемой современной кардиологии и кардиохирургии.

Целью данного исследования являлось изучение влияния эндоваскулярных методов диагностики и лечения с применением рентгенконтрастных препаратов на развитие контрастиндуцированной нефропатии у кардиохирургических пациентов с предшествующей дисфункцией почек.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 40 пациентов, которым в период с января 2010 г. по август 2014 г. в ГУ «Институт сердца МЗ Украины» были проведены диагностика и хирургическое лечение ишемической болезни сердца при помощи эндоваскулярных методов с применением рентгенконтрастных препаратов.

Критериями включения пациентов в исследование были: возраст от 50 до 75 лет, наличие ишемической болезни сердца, установленный диагноз хронической почечной недостаточности или впервые выявленные повышенные показатели креатинина и мочевины, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин, проведение ангиографии коронарных артерий. Из исследования исключались пациенты в возрасте старше 75 лет или моложе 50 лет, а также больные, находящиеся на программном гемодиализе.

Все обследованные были разделены на 2 группы. В первую группу вошло 19 пациентов, средний возраст которых составил 64,30 ± 8,23 года (от 53 до 75 лет). Пациентов мужского пола было 12 человек (63 %), женского — 7 человек (37 %).

У всех пациентов был первоначально установлен диагноз «ишемическая болезнь сердца» и выявлена почечная дисфункция. Из сопутствующей патологии у 11 пациентов был диагностирован сахарный диабет 2-го типа (57,8 %), у 6 — умеренная недостаточность митрального клапана (31,5 %), у 4 — комбинированная патология аортального клапана умеренной степени выраженности (21,05 %), у 2 пациентов была выявлена сочетанная патология митрального и аортального клапанов (10,5 %).

Показатели среднего уровня креатинина у обследованных данной группы составили 428,0 ± 23,2 мкмоль/л (от 380 до 525 мкмоль/л), средние значения СКФ — 41,40 ± 1,86 мл/мин (от 38 до 49 мл/мин). Каждому пациенту после коронаровентрикулографии (КВГ) в плановом порядке был проведен один сеанс заместительной почечной терапии (гемодиализ).

Во вторую группу вошел 21 пациент с диагнозом ишемической болезни сердца, которая сочеталась с почечной дисфункцией. Средний возраст обследованных этой группы составил 62,80 ± 4,14 года (от 50 до 74 лет). Пациентов мужского пола было 14 человек (67 %), женского — 7 человек (33 %).

Из сопутствующей патологии у 12 больных (57,1 %) данной группы наблюдался сахарный диабет 2-го типа, умеренная недостаточность митрального клапана — у 8 пациентов (38 %), комбинированная патология аортального клапана умеренной степени выраженности — у 3 обследованных (14,3 %), аневризма левого желудочка — у 5 человек (23,8 %).

Показатели среднего уровня креатинина во 2-й группе составляли 399,0 ± 19,4 мкмоль/л (от 365 до 505 мкмоль/л), а средние значения СКФ были на уровне 44,10 ± 0,92 мл/мин (от 36 до 48 мл/мин).

После окончания КВГ плановая заместительная почечная терапия пациентам данной группы не проводилась, а процедура гемодиализа выполнялась только в случае развития КИН, острой почечной недостаточности или снижения СКФ до менее чем 25 % от исходного уровня.

Контроль биохимических показателей крови (уровень креатинина в плазме крови) и расчет СКФ проводились у всех пациентов обследованных групп на пяти основных этапах исследования: перед КВГ, в 1-е, 3-и, 5-е и 7-е сутки после выполнения коронаровентрикулографии.

КВГ проводилась на рентгенангиографической системе Axiom Artis DBC (Siemens, Германия). В качестве контрастного вещества при проведении рентгенконтрастного исследования использовался йодиксанол («Визипак», Ирландия) в дозе 320 мг/100 мл.

Процедура гемодиализа проводилась на аппарате 5008S (Fresenius Medical Care, Германия). В качестве гемофильтра использовался низкопоточный диализатор Fresenius Polysulfone F8HPS (Германия). Длительность процедуры гемодиализа у всех пациентов в среднем составила 3,4 ± 0,3 часа (от 2,5 до 4,5 часа), средний объем ультрафильтрации за одну процедуру — 1380,9 ± 175,5 мл (от 500 до 1440 мл), средняя скорость ультрафильтрации при этом составляла 267,0 ± 22,8 мл/ч (от 120 до 800 мл/ч).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Stadia-6 Microsoft Word, Microsoft Access, Microsoft Excel. Достоверность различий показателей оценивали с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

После коронаровентрикулографии для оценки развития КИН нами был проведен анализ изменения уровня креатинина (рис. 1), который определялся перед КВГ, к концу первых, третьих, пятых и седьмых суток.

Уровень креатинина до процедуры КВГ в 1-й группе составил 428,0 ± 23,2 мкмоль/л (от 380 до 525 мкмоль/л), а во 2-й — 399,0 ± 19,4 мкмоль/л (от 365 до 505 мкмоль/л) и не имел достоверных межгрупповых отличий (р > 0,05).

В первый день после гемодиализа у пациентов 1-й группы уровень креатинина в среднем составил 223,5 ± 13,4 мкмоль/л (от 175,03 до 250 мкмоль/л), во 2-й группе пациентов средний уровень креатинина определялся в пределах 222,0 ± 8,7 мкмоль/л (от 183 до 261 мкмоль/л). Достоверной разницы между группами на данном этапе не выявлялось (р > 0,05).

К третьему дню после процедуры гемодиализа в 1-й группе уровень креатинина составил 243,0 ± 11,3 мкмоль/л (от 192 до 273 мкмоль/л), во 2-й группе данный показатель колебался от 212 до 317 мкмоль/л, что в среднем составило 293,4 ± 17,3 мкмоль/л. К третьему дню во 2-й группе уровень креатинина был на 17,1 % выше, чем у пациентов 1-й группы.

На фоне развития КИН и острой почечной недостаточности 5 пациентам 2-й группы была проведена заместительная почечная терапия (гемодиализ). На данном этапе исследования наблюдалась достоверная разница в уровне креатинина между группами (р < 0,05).

На пятый день после процедуры гемодиализа в 1-й группе обследования уровень креатинина составлял в среднем 185,3 ± 12,0 мкмоль/л (от 163 до 208 мкмоль/л), во 2-й группе уровень креатинина в крови незначительно снизился и в среднем составил 254,9 ± 8,2 мкмоль/л (от 198 до 273 мкмоль/л), что на 27,2 % выше, чем у пациентов 1-й группы (р < 0,05). Из 5 пациентов второй группы 3 больным повторно потребовался сеанс гемодиализа.

На седьмой день после гемодиализа в 1-й группе пациентов продолжалось снижение уровня креатинина в среднем до 154,5 ± 4,3 мкмоль/л (от 97 до 163 мкмоль/л), а во 2-й группе уровень креатинина оставался практически без изменений — в среднем 256,3 ± 12,2 мкмоль/л (от 113 до 304 мкмоль/л), что на 39,9 % превышало аналогичные показатели, зафиксированные в 1-й группе обследованных (р < 0,05). Заместительная почечная терапия проводилась еще у 2 пациентов второй группы.

Таким образом, у пациентов 1-й группы начиная с 3-го дня исследования наблюдалась тенденция к снижению уровня креатинина, тогда как у пациентов 2-й группы отмечались более высокий уровень креатинина и более длительное его снижение, что потребовало проведения повторных процедур заместительной почечной терапии.

Исследуя уровень СКФ, мы обнаружили ряд закономерностей (рис. 2).

Исходный уровень СКФ у пациентов 1-й группы в среднем составил 41,40 ± 1,86 мл/мин (от 38 до 49 мл/мин), а во 2-й группе этот показатель находился на уровне 44,10 ± 0,92 мл/мин (от 36 до 48 мл/мин) и не имел достоверного межгруппового отличия (р > 0,05).

В первый день после гемодиализа у пациентов 1-й группы уровень СКФ составил в среднем 38,40 ± 2,28 мл/мин (от 35 до 42 мл/мин), во 2-й группе пациентов он колебался от 31 до 39 мл/мин, что в среднем составило 36,30 ± 1,71 мл/мин. Достоверной разницы на данном этапе между группами не наблюдалось (р > 0,05).

На третий день после процедуры гемодиализа у пациентов 1-й группы СКФ колебалась от 38 до 45 мл/мин, что в среднем составило 40,30 ± 3,11 мл/мин, во 2-й группе значения СКФ были зафиксированы на уровне 36,3 ± 2,7 мл/мин (от 32 до 37 мл/мин), что было на 10 % ниже, чем у пациентов 1-й группы. Достоверного межгруппового отличия не наблюдалось (р > 0,05). На фоне развития КИН и острой почечной недостаточности 5 пациентам этой группы была проведена заместительная почечная терапия (гемодиализ).

К пятому дню после гемодиализа у пациентов 1-й группы средние значения СКФ находились в пределах 48,70 ± 3,14 мл/мин (от 41 до 53 мл/мин), во 2-й группе обследованных показатели СКФ в среднем составили 39,4 ± 4,2 мл/мин (от 35 до 41 мл/мин), что было на 18,7 % ниже, чем у пациентов 1-й группы (р > 0,05). Трем пациентам этой группы проведен сеанс гемодиализа.

На седьмой день после процедуры гемодиализа в 1-й группе пациентов значения СКФ увеличились в среднем до 53,8 ± 2,7 мл/мин (от 45 до 62 мл/мин), а во 2-й группе они не претерпевали значительных изменений и составляли в среднем 41,2 ± 6,2 мл/мин (от 37 до 43 мл/мин), что было на 22,6 % ниже в сравнении с соответствующими значениями, зарегистрированными у пациентов 1-й группы (р < 0,05). У двух пациентов 2-й группы была проведена заместительная почечная терапия.

Таким образом, после проведения процедуры гемодиализа у пациентов 1-й группы значения СКФ, зарегистрированные на 5-й и 7-й день после проведения КВГ, были достоверно выше в сравнении с аналогичными значениями у пациентов 2-й группы, которым профилактическая процедура гемодиализа не проводилась. Также 5 пациентам (23,8 %) 2-й группы к третьему дню после проведенного ангиографического исследования коронарных артерий проводились повторные процедуры заместительной почечной терапии на фоне развившейся КИН.

Выводы

1. При проведении коронаровентрикулографии у пациентов с почечной дисфункцией необходимо учитывать индивидуальный риск развития контрастиндуцированной нефропатии.

2. При выполнении ангиографических исследований у пациентов с исходной почечной дисфункцией проведение профилактической процедуры заместительной почечной терапии значительно снижает частоту развития контрастиндуцированной нефропатии, сокращает период реабилитации, ускоряет восстановление функции почек и улучшает прогноз на выздоровление.