Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (65) 2015

Статья опубликована на с. 120-124

В 1999 году F.W. Blaisdell в своей работе «Патофизиология ишемии скелетных мышц и реперфузионного синдрома» подробно рассмотрел изменения, происходящие в ишемизированных мышцах, и отнес к реперфузионному синдрому совокупность осложнений, следующих за восстановлением кровотока в ранее ишемизированных органах и тканях, выделив в нем два основных компонента: местный, в результате которого усугубляется местное повреждение, и системный, проявляющийся во вторичной недостаточности органов и тканей, удаленных от ишемизированных.

В основе реперфузионного синдрома нижних конечностей лежит развитие во включенной в кровоток ишемизированной конечности сложного комплекса патофизиологических изменений [3, 4, 9, 10]: нарушение микроциркуляции, проявляющееся отеком эндотелия, лейкоцитарно-эндотелиальной адгезией, экстравазацией альбумина и нарушением релаксации артериол, недостаточность капиллярной перфузии, обусловленной частичной окклюзией венозного сегмента микроциркуляторного русла вследствие чрезмерного накопления лейкоцитов (феномен no-reflow); образование активных форм кислорода (АФК); секреция мощных медиаторов (лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов и др.) с последующим повышением капиллярной проницаемости из-за потери эндотелиальной целостности; внутритканевый отек и повреждение миоцитов (reflow-paradox). Воспалительный ответ при ишемии-реперфузии обусловлен активацией каскада арахидоновой кислоты с образованием мощных вазоактивных и хемоатрактантных медиаторов (тромбоксана, лекотриенов), продукцией лейкоцитарных адгезионных молекул, выбросом медиаторов кишечного происхождения, что приводит к значительным нарушениям тканевого метаболизма и вызывает развитие мультиорганной недостаточности (Lelcuk S., 1985; Cotran R.S., 1989; Биленко М.В., 1989; Goldman G., 1992).

В последние годы появились публикации о назначении корвитина и латрена для профилактики и терапии реперфузионного синдрома в кардиологии и трансплантологии. Однако работ, оценивающих эффективность применения данных препаратов для профилактики реперфузионного синдрома при реконструктивных операциях на артериальных сосудах нижних конечностей, нет.

Цель исследования: сравнить динамику течения реперфузионно-ишемического синдрома в послеоперационном периоде при реконструктивных операциях у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) в двух группах: первой — при применении корвитина и латрена, второй — контрольной, и оценить эффективность предлагаемой терапии.

Материалы и методы

Работа выполнена в клинике анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской государственной медицинской академии на базе отделения сосудистой хирургии и отделения анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ) № 1 КУ «Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова». Для решения поставленных задач из совокупности пациентов, оперированных по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, хронической ишемии нижних конечностей IIБ–III ст. в период с 2013 по 2014 г., ретроспективно были выделены 15 пациентов в группе, где проводилась профилактика реперфузионного синдрома путем внутривенной инфузии корвитина и латрена. Больные контрольной группы получали обычную подготовительную терапию. Из 15 пациентов первой группы: 6,67 % (1 больная) — женщины и 93,33 % (14 больных) — мужчины. В контрольной группе (проспективное исследование) выделены 15 пациентов, также 1 женщина (6,67 %) и 14 мужчин (93,33 %). Все пациенты оперированы в плановом порядке. Оперативное вмешательство осуществляли пациентам в возрасте от 50 до 70 лет под субарахноидальной анестезией, выполненной на уровне L3–L4 позвонков. Характеристика больных представлена в табл. 1.

Все больные, поступающие в ОАИТ № 1, получали основной комплекс мероприятий, включающий: антибактериальную, антипаретическую, обезболивающую, антикоагулянтную терапию, профилактику стрессовых язв (назначались ингибиторы протонной помпы), восстановление дефицита объема циркулирующей крови солевыми растворами, восстановление центральной и периферической гемодинамики, улучшение реологических свойств крови, нормализацию функции дыхания (ингаляционная подача увлажненного кислорода через назальные канюли, FiO₂ 0,3), а также терапию, направленную на стабилизацию клеточных мембран, коррекцию кислотно-щелочного и водно-электролитного состояния.

Анализ результатов проведен с помощью статистической обработки с использованием программного продукта Microsoft Excel (2007).

Для оценки состояния больных и эффективности реологической терапии проведено комплексное обследование больных, страдающих ХИНК, с динамической регистрацией показателей кровообращения (артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиограмма (ЭКГ)), гематологических показателей (Нb, Ht, тромбоциты), пульсовой оксиметрией; показателей, характеризующих состояние системы гемостаза (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО), содержание фибриногена). Осуществлен сравнительный анализ течения периоперационного периода в подгруппах пациентов, которым произведены реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей, в том числе тех, у которых течение послеоперационного периода осложнилось развитием реперфузионного синдрома (2 пациента в основной и 3 пациента в контрольной группе). Произведено сопоставление показателей, полученных в результате использования указанных методик, и на основании этого было доказано, что сочетание следующих функциональных и лабораторных признаков: гемодинамическая нестабильность, нарушения сердечного ритма и проводимости, анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения менее 100 Г/л — является критерием развития реперфузионного синдрома при операциях на артериях нижних конечностей.

Предложена и патогенетически обоснована корригирующая сосудистую недостаточность терапия при реконструктивных операциях на артериальных сосудах нижних конечностей, основанная на фармакологических эффектах корвитина и латрена: ингибирующее действие кверцетина на мембранотропные ферменты, прежде всего на 5-липооксигеназу, что сказывается на торможении синтеза лейкотриенов. Кверцетин дозозависимо повышает уровень оксида азота в эндотелиальных клетках, проявляет антиоксидантные и иммуномодулирующие свойства, снижает выработку цитотоксического супероксид-аниона, нормализует активацию субпопуляционного состава лимфоцитов и снижает уровень их активации. Тормозя продукцию противовоспалительных цитокинов — интерлейкинов 1 и 6, способствует усилению репаративных процессов в ишемизированных тканях. Препарат восстанавливает регионарное кровообращение и микроциркуляцию без заметных изменений тонуса сосудов, повышая реактивность микрососудов.

Общепризнанным элементом патогенетической терапии реперфузионного синдрома является необходимость коррекции синдрома гемореологической недостаточности. Латрен улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови за счет расширения кровеносных сосудов, уменьшения агрегации тромбоцитов и снижения вязкости крови, повышения эластичности эритроцитов. Улучшает обеспечение тканей кислородом. Механизм действия обусловлен блокадой аденозиновых рецепторов, ингибированием фосфодиэстеразы и накоплением вследствие этого циклического аденозинмонофосфата в тромбоцитах. Активный компонент препарата — пентоксифиллин улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови. Повышает содержание циклического 3,5-АМФ в гладкомышечных клетках сосудов, тромбоцитах и АТФ в эритроцитах с одновременным насыщением энергетического потенциала, что влечет вазодилатацию, снижение общего периферического сосудистого сопротивления, рост систолического и минутного объема сердца без значительного изменения частоты сердечных сокращений. Применение латрена снижает вязкость крови, приводит к дезагрегации тромбоцитов, повышает эластичность эритроцитов за счет действия на их оболочки, улучшает микроциркуляцию крови в зонах нарушенного кровоснабжения. Кроме того, латрен увеличивает уровень тромбомодулина в ишемизированных тканях и уменьшает коагуляционный эффект гипоксии [9, 10].

Результаты и их обсуждение

Анализ полученных нами данных показал высокую эффективность корвитина и латрена как препаратов, влияющих на показатели реперфузионного синдрома, что приводит к регрессированию признаков сердечно-сосудистой недостаточности, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови. Так, в первые сутки после операции наблюдалось меньшее нарастание лейкоцитоза в основной группе (на 4,0 %) по сравнению с больными контрольной группы (на 9,3 %) (табл. 2, 3) и анемии (на 3,7 и 8,7 % соответственно).

Содержание тромбоцитов коррелировало с проведением гемодилюции, снижаясь по сравнению с исходным, но не опускаясь ниже нормы. Показатели коагуляционного звена свертывающей системы крови (АЧТВ, МНО, ПТИ по Квику) на всех этапах исследования оставались в пределах нормальных значений, снижался уровень гиперфибриногенемии (на 10,6 и 6,4 % в основной и контрольной группах). SpO₂ поддерживалась на уровне 97–99 %, что свидетельствовало о снижении явлений гемореологических расстройств и улучшении состояния микроциркуляции под влиянием проводимой терапии. Корвитин и латрен имеют хорошую переносимость, побочные эффекты и аллергические реакции отсутствовали.

Выводы

1. Для верификации реперфузионного синдрома использовать показатели гемодинамики, ЭКГ, коагулограммы, показателей общего анализа крови.

2. Критериями развития реперфузионного синдрома считать нестабильность гемодинамики, наличие отрицательной динамики по данным ЭКГ, нарушение сердечного ритма и проводимости, анемию, лейкоцитоз, тромбоцитопению менее 100 Г/л.

3. Для профилактики реперфузионного синдрома у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей в пред- и послеоперационном периодах использовать корвитин в предоперационном периоде в дозе 0,5 г в разведении 200 мл 0,9% р-ра NaCl, путем внутривенной инфузии в течение 30–40 минут 2 раза в сутки за сутки до предполагаемого оперативного вмешательства, в послеоперационном периоде в дозе 0,5 г в разведении 200 мл 0,9% р-ра NaCl, путем внутривенной инфузии в течение 30–40 минут 2 раза в сутки в первые сутки (через 2 часа после операции и затем каждые 12 часов), 2-е и 3-и сутки; в той же дозе 1 раз в сутки в 4-е и 5-е сутки; латрен 0,05% р-р 200 мл путем внутривенной инфузии 1 раз в сутки в послеоперационном периоде (с первых суток) в течение 7 суток.