Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (65) 2015

Статья опубликована на с. 137-140

Введение

Актуальность изучения и усовершенствования методов периоперационной аналгезии при септопластике обусловлена большой частотой распространенности этой проблемы в нашей стране и во всем мире, постоянным увеличением сложности и травматичности лор-операций, а также повышением требований к анестезиологическому обеспечению. Так, R. Mladina и L. Bastaic, исследуя частоту искривления перегородки носа в популяции, выявили его почти у 90 % взрослых людей. А.А. Воробьев и В.М. Моренко при обследовании 2153 взрослых выявили искривление перегородки носа у 58,5 % осмотренных (39,2 % женщин и 76,3 % мужчин). Здесь явно имеется в виду простое наличие той или иной формы деформации, выявляемое при передней риноскопии, а не вызываемых ею симптомов. R. Mladina попытался сравнить распространенность искривлений перегородки носа и их вариантов в разных этнических группах. На основании обследования 2600 случайно отобранных людей в разных странах мира автору не удалось выявить различий в распространенности различных типов деформаций перегородки носа у лиц, принадлежащих к разным этническим группам и проживающих в различных географических зонах. В другом исследовании в 17 лор-центрах 14 стран эта группа авторов выявила искривление перегородки носа в 89 % случаев [8].

Задачи, которые стоят перед анестезиологом и оториноларингологом при септопластике: адекватная периоперационная аналгезия, улучшение визуализации операционного поля путем уменьшения интраоперационного кровотечения, стабилизация гемодинамики, повышение комфорта и удовлетворенности пациентов.

Важнейшие принципы аналгезии — это преэмптивное использование аналгетиков и мультимодальный подход, благодаря чему достигается более стабильная гемодинамика в течение и после анестезии, улучшение послеоперационного обезболивания и более быстрая реабилитация пациентов. Под преэмптивной аналгезией понимают обезболивающую терапию, которую начинают до болевого события, в частности до оперативного вмешательства. Эффект преэмптивной аналгезии сравним с эффектом аналгезии, проводимой в том же режиме, но после операции [4]. Это связано с процессами предупреждения центральной и периферической сенситизации.

Многие вопросы лечения послеоперационной боли остаются актуальными как в нашей стране, так и за рубежом. По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75 % пациентов (Овечкин А.М., 2000; Harmer M., Davies К., 1998; Neugebauer E., 1998; Carr D., Goudas L., 1999; Chauvin M., 1999; Dolin S., 2002; Seers К., 2004).

На IV Конгрессе европейских ассоциаций по изучению боли (Прага, сентябрь 2003 г.) было отмечено, что не менее 35 % пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли. В одном из наиболее крупных исследований (около 20 000 пациентов хирургических отделений Великобритании) послеоперационные болевые ощущения средней интенсивности были отмечены в 29,7 % случаев (26,4–33 %), высокой интенсивности — в 10,9 % случаев (8,4–13,4 %) (Dolin S., Cashman J., 2002).

В России подобные масштабные исследования пока не проводились, поэтому можно руководствоваться только отдельными разрозненными данными. В частности, результаты, полученные в 1998–1999 гг. при опросе 1550 пациентов трех различных клиник (двух московских и одной областной), выявили, что 40,7 % пациентов, перенесших плановые и экстренные операции, выразили неудовлетворенность качеством послеоперационного обезболивания (Овечкин А.М. и др., 2001) [3].

Удивительно, что «малые» хирургические операции сопровождаются более интенсивной болью, вероятно, из-за того, что больные, которым выполнялись эти операции, считающиеся менее болезненными, получали неадекватное обезболивание [9].

Перспективным и безопасным препаратом для улучшения периоперационной аналгезии при септопластике является внутривенная форма парацетамола.

Точный механизм реализации эффектов парацетамола остается не до конца ясным. В отличие от опиоидов у него нет известных эндогенных мест связывания, а в отличие от нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) он не подавляет активность периферической циклооксигеназы (ЦОГ). В последнее время появляются данные о центральном антиноцицептивном эффекте парацетамола, который реализуется по пути L-аргинин — NO. Хотя механизм аналгетической эффективности парацетамола остается неустановленным, он может прямо или косвенно угнетать центральные циклооксигеназы (в частности, ЦОГ-3). Среди других возможных важных механизмов упоминаются активация эндоканнабиноидной системы и спинальных серотонинергических путей (Bertolini et al., 2006; Botting, 2006; Pickering et al., 2006; Mallet et al., 2008; Pickering et al., 2008). Установлено предотвращение парацетамолом продукции простагландинов на уровне клеточной транскрипции независимо от циклооксигеназной активности (Mancini et al., 2003). Связь с серотонинергическими механизмами доказана у добровольцев, когда совместное введение антагонистов серотониновых рецепторов трописетрона и гранисетрона блокировало аналгетические эффекты парацетамола (Pickering et al., 2006; Pickering et al., 2008). Клиническое значение этих находок еще не доказано. Таким образом, многие авторы среди основных механизмов реализации эффектов парацетамола упоминают ингибирование изоферментов циклооксигеназы, взаимодействие с эндогенными опиоидными путями, активацию серотонинергического бульбоспинального пути, вовлечение оксида азота или активацию каннабиноидно-ваниллоидной системы (Mattia A. еt al., 2009) [2].

Доказательные положения по использованию парацетамола:

1. Парацетамол — эффективный аналгетик для устранения острой боли; частота побочных эффектов сравнима с плацебо (Level I [CochraneReview]).

2. НПВП, добавленные к парацетамолу, улучшают аналгезию (Level I) [1].

Появляется все больше работ по преэмптивному и превентивному введению парацетамола. Так, S. Arici и соавт. исследовали эффекты внутривенного парацетамола, который вводили перед гистерэктомией. Это сопровождалось повышением послеоперационной аналгезии и снижением использования опиатов после оперативного вмешательства [5].

А. Chethan, М. Koteswara, D. Sheetal показали в своей работе, что преэмптивное использование парацетамола перед эндоскопическими назальными операциями сопровождается улучшением послеоперационной аналгезии [6].

Другие авторы использовали для преэмптивной и превентивной аналгезии внутривенный парацетамол при ортопедических операциях. Они пришли к выводу, что внутривенный парацетамол повышает послеоперационную аналгезию и снижает потребность в опиатах [10].

Кроме того, внутривенный парацетамол при введении до анестезии или до перевода в блок интенсивной терапии может быть использован для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), что связано как с прямым противорвотным влиянием, так и с уменьшением боли [7].

Таким образом, дальнейшее изучение и внедрение в практику внутривенной формы парацетамола является логичным и оправданным с точки зрения мультимодальных подходов аналгезии в доказательной медицине.

Материалы и методы

На базе КУ «Днепропетровская городская клиническая больница № 8» ДОС с декабря 2013 по февраль 2014 г. исследовались показатели пациентов в возрасте от 18 до 60 лет с искривлением перегородки носа (класс по АSA 1–2), которым проводилась септопластика в условиях комбинированной анестезии: тотальная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) + местная анестезия (2% раствор лидокаина + адреналин 1 : 100 000). План анестезии: премедикация — атропин 0,1 мг/кг, сибазон 0,5% 0,15 мг/кг, дексаметазон 0,5 мг/кг в/м; индукция: пропофол 2–2,5 мг/кг, фентанил 2 мкг/кг, тракриум 0,5 мг/кг; ИВЛ через интубационную трубку; базисный наркоз — пропофол 4–5 мг/кг/ч, фентанил по схеме 10–5–3 мкг/кг/ч; инфузия кристаллоидов — 4–5 мл/кг/ч. За 10 мин до окончания оперативного вмешательства — декскетопрофен 100 мг в/в. Послеоперационное обезболивание проводилось декскетопрофеном каждые 8 часов по 100 мг в/в. Больные распределены на 2 группы — 25 и 27 человек соответственно: 1-я — К; 2-я — П (табл. 1).

В группе П проводилась в/в инфузия парацетамола за 30 мин до начала операционного вмешательства в дозе 15 мг/кг. В обеих группах исследовались показатели гемодинамики (артериальное давление (АД), среднее АД, частота сердечных сокращений, сердечный индекс, общее периферическое сосудистое сопротивление, вариабельность сердечного ритма) с помощью монитора «ЮМ 300-12», общий анализ крови определялся на гематологическом анализаторе BC-2800. Объем кровопотери измерялся посредством электроаспиратора В-80. Регистрировались длительность анестезии и оперативного вмешательства, количество анестетиков и аналгетиков, уровень боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), осложнения. Отзывы пациентов исследовались с помощью модифицированной шкалы Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale.

Этапы исследования: 1-й — первые сутки до анестезии; 2-й — непосредственно перед операцией (за 20 мин); 3-й — в течение анестезии (20–30 мин); 4-й — после пробуждения пациента; 5-й — через 6 часов после анестезии; 6-й — через 12 часов после анестезии; 7-й — на 2-е сутки после анестезии; 8-й — на 3-и сутки после анестезии.

Результаты и их обсуждение

Хотя в основной группе отмечалась тенденция к снижению таких показателей, как среднее артериальное давление, ударный объем и общее периферическое сопротивление, индекс централизации, объем кровопотери, длительность оперативного вмешательства и анестезии, доза анестетиков и аналгетиков, повышение вагосимпатического отношения, достоверных различий по этим параметрам выявлено не было. Различий в показателях гемостаза и общего анализа крови между основной и контрольной группами не обнаружили. Уровень болевых ощущений через 6 часов в основной группе был ниже (1,22 ± 0,13 балла), чем в контрольной (3,89 ± 0,18 балла) по ВАШ; через 12 часов отмечались аналогичные различия — 1,29 ± 0,12 балла и 3,45 ± 0,18 балла по ВАШ соответственно (р < 0,05), что, возможно, связано с преэмптивным действием парацетамола путем предотвращения центральной сенситизации (рис. 1). Интересным фактом является то, что в группе П частота ПОТР ниже, чем в контрольной — 12 и 20 % соответственно (рис. 2).

Это, скорее всего, обусловлено улучшением аналгезии в послеоперационном периоде, а возможно, и прямыми противорвотными механизмами. Отзывы об анестезии были выше в группе с инфузией парацетамола (р < 0,05) (рис. 3).

Выводы

1. Адекватная послеоперационная аналгезия — результат совместных усилий анестезиолога и хирурга.

2. Преэмптивная аналгезия посредством внутривенной инфузии парацетамола в комбинации с послеоперационным введением декскетопрофена обеспечивает адекватный профиль аналгезии после септопластики.

3. Инфузия внутривенного парацетамола перед оперативным вмешательством коррелирует со снижением ПОТР.