Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (65) 2015

Статья опубликована на с. 141-143

Введение

Пластика передней крестообразной связки коленного сустава является одной из наиболее часто проводимых артроскопических операций, и частота ее постоянно растет. Спинальная анестезия, при всех ее ограничениях, позволяет добиться надежной анестезии, релаксации конечности и сохранения аналгезии в послеоперационном периоде. Несмотря на малоинвазивность операции, послеоперационный период характеризуется сильным болевым синдромом, увеличивающим время пребывания в стационаре и снижающим качество жизни пациента. Среди методов послеоперационной аналгезии наряду с системным введением аналгетиков широко применяются методы регионарной анестезии [4]. Сложность установки нескольких катетеров для продленной блокады нервов при операциях на колене значительно ограничивает область ее применения. Остается неизвестной роль технически более простой однократной блокады бедренного нерва в комплексе послеоперационной аналгезии у данной категории пациентов [1–3].

Материалы и методы

Клиническим материалом для работы послужили пациенты, которым была проведена парциальная резекция медиального мениска коленного сустава на протяжении 2013–2014 гг. в КЗ ОКБ им. И.И. Мечникова. Для анализа методом случайной выборки были сформированы две группы пациентов по 20 человек. Критерии включения: атроскопическая пластика передней крестообразной связки коленного сустава, возраст от 18 до 65 лет. Критерии исключения: пациенты с физикальным статусом по ASA III класса, масса тела < 60 кг. Всего мужчин было 18, женщин — 22. В первой группе проводилась послеоперационная аналгезия с использованием системно вводимых аналгетиков, а во второй группе в дополнение к системно вводимым аналгетикам добавлялась однократная блокада бедренного нерва 0,25% бупивакаином.

Премедикация и анестезия были одинаковыми в обеих группах. На ночь перед операцией пациенты получали 1 мг феназепама. За 40 минут до начала операции внутримышечно вводилось 10 мг сибазона. Во второй группе проводилась блокада бедренного нерва (методика «3-в-1»). В асептических условиях, в положении на спине, с помощью нейростимулятора и иглы 18G Stimuplex проводился поиск бедренного нерва в паховой области. После идентификации бедренного нерва периневрально вводили 30 мл 2,5 мг/мл лонгокаина (бупивакаина) («Юрия-Фарм», Украина). Спинальная анестезия проводилась в положении на боку после инфузии 800 мл 0,9% NaCl. После обработки кожи и местной анестезии с использованием 2,0 мл 0,5% раствора лидокаина субарахноидально вводилось 1,5 мл 0,5% лонгокаина хеви (бупивакаина) («Юрия-Фарм», Украина) в промежутке L2–L3 иглой G25. Через 10 минут пациента поворачивали на спину, оценивали уровень сенсорного и степень моторного блока. Общий объем инфузии составлял 1600 мл 0,9% NaCl. Послеоперационная аналгезия включала морфин 10 мг внутримышечно через каждые 6 часов на протяжении 42 часов и инфулган 1 г (парацетамол) («Юрия-Фарм», Украина) внутривенно через каждые 6 часов на протяжении 48 часов.

Исследовали: время первого введения аналгетика после операции; уровень боли после операции (по 100-мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ)) через 6, 12, 18, 24, 30, 36, 42, 48 часов в покое и при движении (0–30 мм — легкая боль; 31–50 мм — умеренная боль; 51 мм и выше — сильная боль); побочные эффекты аналгезии (тошнота/рвота, головокружение); удовлетворенность пациентов качеством послеоперационной аналгезии по 4 категориям (неудовлетворительное, удовлетворительное, хорошее, отличное) у всех пациентов, включенных в данное исследование.

Весь материал статистически обработан с помощью программ Microsoft Excel 2007 и Statistica 8.0. Проверку данных на нормальность распределения проводили методом Шапиро — Уилка. Для данных, имеющих нормальное распределение, определяли величину степени вероятности (р) — критерий Стьюдента. В данной работе значение р принимали за достоверное в пределах ниже 0,05.

Результаты и их обсуждение

Длительность оперативного вмешательства — пластики передней крестообразной связки коленного сустава — колебалась от 56 до 92 минут. Этот показатель не зависел от вида анестезии. Во время анестезии осложнений не отмечено. Время требования первого аналгетика достоверно различалось между первой и второй группами (123,0 ± 8,5 мин и 156,5 ± 10,8 мин соответственно; р < 0,05), что свидетельствовало о дополнительном аналгетическом эффекте блокады бедренного нерва.

Динамика болевого синдрома в покое представлена на рис. 1. Оценка болевого синдрома проводилась на фоне обезболивания. По данным анализа видно, что в первые 6 часов отмечен достоверно более низкий уровень боли в покое во второй группе по сравнению с первой (28,6 ± 2,0 мм и 42,3 ± 2,2 мм соответственно; р < 0,05). Похожая картина наблюдалась и через 12 часов. Отмечен достоверно более низкий уровень боли во второй группе по сравнению с первой (38,1 ± 3,4 мм и 46,3 ± 4,1 мм соответственно; р < 0,05). Через 18 часов после операции уровень боли достоверно был ниже во второй группе (35,7 ± 2,8 мм и 44,2 ± 4,1 мм во второй и первой группах соответственно; р < 0,05). Подобные результаты получены и через 24 часа после операции (34,5 ± 3,3 мм и 42,2 ± 3,6 мм во второй и первой группах соответственно; р < 0,05). На протяжении последующих 24 часов уровень боли достоверно не отличался в исследуемых группах и соответствовал легкой степени. Следует отметить, что достоверное снижение выраженности боли в покое на протяжении 24 часов во второй группе значительно превышало возможную длительность действия 0,25% бупивакаина, что свидетельствовало о суммации эффектов системной и местной аналгезии.

Динамика болевого синдрома при движении представлена на рис. 2. По данным анализа видно, что в первые 6 часов отмечен достоверно более низкий уровень боли при движении во второй группе по сравнению с первой (38,8 ± 3,3 мм и 50,3 ± 5,1 мм соответственно; р < 0,05). Похожая картина наблюдалась и через 12 часов. Отмечен достоверно более низкий уровень боли во второй группе по сравнению с первой (40,1 ± 3,8 мм и 48,4 ± 3,6 мм соответственно; р < 0,05).

Через 18 часов после операции уровень боли также был достоверно ниже во второй группе (38,2 ± 4,1 мм и 47,6 ± 3,9 мм во второй и первой группах соответственно; р < 0,05). На протяжении последующих 30 часов уровень боли достоверно не отличался в исследуемых группах и соответствовал умеренной степени. Следует отметить, что достоверное снижение выраженности боли в покое на протяжении 18 часов во второй группе значительно превышало возможную длительность действия 0,25% бупивакаина, что свидетельствовало о суммации эффектов системной и местной аналгезии.

Побочные явления в первой (тошнота/рвота — 3/1; головокружение — 3) и второй (тошнота/рвота — 3/2; головокружение — 3) исследуемых группах существенно не отличались и были обусловлены действием морфина. Тошнота/рвота были купированы введением метоклопрамида.

Оценка пациентами качества послеоперационной аналгезии была выше во второй группе (табл. 1), что также свидетельствовало о высокой эффективности однократной блокады бедренного нерва.

Выводы

Однократная блокада бедренного нерва 0,25% бупивакаином снижала выраженность боли после артроскопической пластики передней крестообразной связки коленного сустава.