Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (65) 2015

Статья опубликована на с. 147-149

Введение

В последние годы существенно увеличилась значимость анестезиологической помощи при огнестрельных ранениях. Это связано с тем, что действие специфических факторов огнестрельного ранения приводит к более быстрому и напряженному течению травматической болезни, тенденции истощения и срыву функции компенсаций системы жизнеобеспечения. Травматическая болезнь у раненых более скоротечна и более опасна осложнениями, чем в мирное время [1]. Отмечается значительное возрастание тяжести повреждений вследствие совершенствования баллистических характеристик ранящих снарядов, увеличения их кинетической энергии и роли кавитационного и ударно-волнового повреждающих механизмов. Кроме того, увеличилась доля сочетанных и множественных ранений: при боевой огнестрельной травме частота сочетанных ранений превышает 40 % [2]. Современная концепция интенсивной терапии огнестрельных и взрывных ранений предусматривает наличие в ране, после ее хирургической обработки, тканей с различной степенью жизнеспособности.

По данным Ю.С. Полушина и С.В. Гаврилина (2003), при огнестрельных и взрывных ранениях развивается синдром микроциркуляторных нарушений с исходом в гипоксию, с которой связаны метаболические и функциональные изменения. Гипоксический синдром при огнестрельной травме имеет смешанный генез; с целью купирования или коррекции гипоксического синдрома целесообразно в комплекс послеоперационной интенсивной терапии включать сеансы гипербарической оксигенации (ГБО) [3].

Цель исследования: изучение возможностей гипербарической оксигенации в комплексе послеоперационной интенсивной терапии огнестрельных и взрывных ранений.

Материалы и методы исследования

С мая по декабрь 2014 года в отделении интенсивной терапии ГБО было пролечено 56 пострадавших, проведено 350 сеансов: абдоминальные ранения — 12, ранения грудной клетки — 5, минно-взрывные ранения (осколочные ранения верхних и нижних конечностей) — 39. Курс ГБО начинали через 3–20 часов после хирургической коррекции повреждений, он составлял 5–15 сеансов на режимах 1,5–2 АТА с экспозицией 40–60 мин. ГБО проводили с частотой 1 сеанс ежедневно, а по показаниям — 2 сеанса ГБО ежедневно в течение первых 2–3 суток, а затем по 1 сеансу ежедневно. Схемы применения ГБО и их выбор остаются на усмотрение врача отделения интенсивной терапии ГБО, его собственных знаний и исходя из характера травмы.

У всех больных были использованы рутинные лабораторные исследования, которые выполнялись в сертифицированной клинико-биохимической лаборатории коммунального учреждения «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова». Концентрации мочевины, креатинина, альбумина, билирубина, С-реактивного белка (СРБ) сыворотки крови определяли с помощью полуавтоматического биохимического анализатора РА-50 Bayer Dіagnostics (США); кислотно-основное состояние (КОС), газы крови — с помощью автоматического анализатора рН и газов крови Easy Blood Gas фирмы Mediсa (США); активность ферментов (аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза) — кинетическим методом с наборами реактивов для колометрического измерения Human Carb H (Германия) с использованием полубиохимического анализатора ВА-88 фирмы Mindray (Китай).

Исследования указанных параметров осуществлялось перед включением ГБО в комплекс послеоперационной интенсивной терапии на 3-и, 5, 7 и 14-е сутки.

Результаты и их обсуждение

Ранения грудной клетки. ГБО в комплексе послеоперационной интенсивной терапии использовали только после выполнения хирургических вмешательств неотложного порядка: остановка кровотечения, дренирование плевральной полости, ликвидация клапанного и напряженного пневмоторакса. Установлено, что на 3-и — 5-е сутки отмечено уменьшение лабораторных проявлений метаболического ацидоза с анионной разницей, а к 7-м суткам исследования показатели газов крови и параметры КОС в 92 % случаев максимально приближались к норме. Показатели МВ КФК, миоглобина, тропонина, резко увеличенные исходно, имели тенденцию к нормализации и достигли физиологических величин в 79 % случаев на 7-е сутки. Применение сеансов ГБО сопровождалось нормализацией показателей электрокардиограммы (ЭКГ): к 5–7-м суткам достоверно снижалась частота сердечных сокращений, к должным величинам возвращались показатели Q-T. Следовательно, показатели ЭКГ нормализовались на фоне купирования метаболических нарушений.

Перитонит огнестрельного происхождения. В основе этиопатогенеза раневого перитонита лежат ранения полых органов, повреждения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) за пределами раневого канала, обусловленные общей и регионарной гипоксией; нарушение функций жизненно важных органов и систем организма, вызванные шоком; микробное загрязнение брюшной полости, бактериальный спектр которого определяется уровнем повреждения ЖКТ. Огромную роль в предупреждении паралитической непроходимости у раненных в живот играет адекватная декомпрессия ЖКТ: она создает условия для устранения ишемии и дистрофических изменений в кишечной стенке в связи с ее длительным растяжением. У этих раненых была проведена соответствующая хирургическая коррекция повреждений; после чего в комплекс послеоперационной интенсивной терапии, конкретное содержание которой во многом определялось фазой перитонита, локализацией и характером повреждений в брюшной полости, включались сеансы ГБО. О нормализующем влиянии ГБО свидетельствовали субъективные ощущения раненых: улучшение самочувствия, уменьшение боли в животе, восстановление перистальтики кишечника, снижение внутрибрюшного давления. Прослеживается тенденция к нормализации функций печени, почек, КОС, газов крови к 5–7-м суткам исследования.

Если в результате комплексной интенсивной терапии стабилизации раненых не происходит, следует думать о наличии имеющейся хирургической причины: несостоятельности анастомоза или кишечного шва, некачественной санации брюшной полости и т.д.

Осколочные ранения верхних и нижних конечностей. С первых часов нахождения раненых в отделениях интенсивной терапии нами выделялись лица:

1) с минно-взрывными ранениями, сопровождавшимися обширными разрушениями мягких тканей;

2) у которых первичная хирургическая обработка огнестрельных ран на предыдущем этапе медицинской помощи оказалась явно недостаточной.

Данным раненым (11,6 %) эмпирическую антибактериальную терапию проводили карбапенемами и метронидазолом. Включения в комплекс интенсивной терапии сеансов ГБО способствовало снижению выраженности гнойного воспаления; гнойные инфекционные осложнения принимали более локальный характер с тенденцией к ограничению очагов воспаления, нормализовались показатели синдрома системного воспалительного ответа; к 5–7-м суткам возвращались к норме показатели С-реактивного протеина, прокальцитонина.

В итоге созревание грануляционной ткани в различных участках протекало более равномерно, наблюдалось замещение грануляционной ткани рубцом.

Выводы

1. Сеансы ГБО способствовали коррекции функциональных нарушений со стороны основных систем жизнеобеспечения организма, свойственных острому периоду травматической болезни.

2. Комплексное лечение с применением ГБО способствовало сокращению продолжительности стационарного лечения и улучшению исхода лечения данной патологии.