Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (65) 2015

Статья опубликована на с. 171-175

Особенностями боевой травмы являются: поражающий фактор, условия получения травмы, сроки оказания помощи пострадавшему, массовость поражений.

К боевой травме относят огнестрельные и неогнестрельные травмы, а также повреждения различными видами оружия массового поражения. Неогнестрельные травмы возникают при воздействии на человеческий организм предметов окружающей среды в экстремальных ситуациях (механические травмы) либо неогнестрельного оружия (ранения).

Огнестрельные травмы возникают при воздействии на человека различных видов огнестрельного (синоним обычного, т.е. неядерного) оружия: стрелкового, осколочных и осколочно-фугасных боеприпасов, противопехотных средств ближнего боя, боеприпасов взрывного действия. Огнестрельные травмы делятся на огнестрельные ранения (пулевые и осколочные), минно-взрывные ранения и взрывные травмы [1]. При этом отмечена тенденция к постепенному увеличению удельного веса осколочных ранений в ходе боевых действий; так, в 1-й год Великой Отечественной войны (ВОВ) пулевые ранения составили 49 %, осколочные — 51 %, во 2-й — соответственно 47 и 53 %, в 30-й — 41 и 59 %, в 4-й — 39 и 61 %. В общем в период ВОВ 99,98 % всех ранений были огнестрельными [3].

Огнестрельное ранение следует рассматривать как тяжелое нарушение жизненно важных функций организма, напрямую зависящее от характера полученных повреждений и общих расстройств регуляции.

Для огнестрельной раны характерны следующие признаки:

1. Наличие дефекта кожи и тканей вследствие непосредственного воздействия ранящего снаряда (пуля, осколок, вторичный снаряд) — первичный раневой канал.

2. Зона посттравматического первичного некроза тканей.

3. Возникающее при прохождении огнестрельного снаряда нарушение жизнеспособности тканей в стороне от раневого канала — зона сотрясения, коммоции или вторичного некроза.

4. Микробное загрязнение.

5. Наличие в ране инородных тел [3].

Таким образом, поскольку микробное загрязнение огнестрельной раны является ее обязательным компонентом, нецелесообразно говорить об антибиотикопрофилактике. При огнестрельных ранениях проводится антибиотикотерапия заведомо существующей инфекции.

По данным Центра передового опыта в ликвидации последствий стихийных бедствий и гуманитарной помощи США, летальность от отсроченных последствий травм, связанных с инфекцией, достигает 12 % в структуре общей летальности при боевой травме, уступая только тяжелым повреждениям центральной нервной системы и несовместимым с жизнью торакальным травмам, смерть от которых наступает непосредственно на поле боя [4]. Это еще раз подчеркивает, что борьба с раневой инфекцией является одной из приоритетных задач при лечении боевой травмы.

Методы профилактики и лечения раневой инфекции были известны еще в Древней Греции; для этого использовали промывание водой или вином, повязки с вином, травы. Однако уже в Средние века этот опыт был забыт.

Во время Наполеоновских войн единственным способом профилактики раневой инфекции оставалась ампутация пораженной конечности. Операции проводились без анестезии, длительность ампутации бедра в среднем составляла 15 секунд, плеча — 11 секунд. Смертность при этом достигала 80 % [5]. В середине XIX века различали гной «доброкачественный» (более густой и светлый, не вызывающий пиемии) и «злокачественный» (более жидкий и темный, вызывающий пиемию) [5, 6]. Однако принципы асептики и антисептики еще не были разработаны — раны не обрабатывались антисептиками, хирурги оперировали в халатах, загрязненных гноем, не применялась дезинфекция рук перед осмотром ран.

С развитием микробиологии ситуация заметно изменилась. Во время Первой мировой войны благодаря асептике и антисептике частота газовой гангрены снизилась до 5 % и менее. Во время Второй мировой войны начали применять пенициллин, что ознаменовало начало эры антибиотиков. Использовались некрэктомии, местное применение антибиотиков (сульфаниламидный порошок), отсроченное наложение швов. Системные антибиотики были использованы позже. Уже в то время была отмечена тенденция к развитию нозокомиальной инфекции: исходно признаки раневой инфекции отмечались у 5 % раненых, через неделю — у 50 %, далее — у 70–80 % и более.

Широкое применение антибактериальных препаратов уже спустя 20 лет, в 1960–70-х годах, привело к росту резистентности возбудителей. Если в первые годы применения антибиотиков в культурах раневого отделяемого преобладали S.aureus и E.сoli, то уже с начала 1970-х годов на первый план стали выходить Ps.аeruginosa и Klebsiella spp., а также коагулазонегативные стрептококки [5].

В настоящее время структура возбудителей раневой инфекции следующая:

— грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки, энтерококки);

— грамотрицательные палочки (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella);

— Pseudomonas, Enterobacter, Acinetobacter, Serratia — эти распространенные нозокомиальные патогены выявляются преимущественно у раненых, госпитализированных на длительный период, но не у раненых, доставленных непосредственно с поля боя;

— Salmonella, Shigella и Vibrio нужно подозревать в случае развития бактериальной дизентерии;

— анаэробные грамположительные и грамотрицательные палочки (Clostridia, Bacteroides, Prevotella);

— грибок Candida следует подозревать у раненых при длительной госпитализации, у лиц с иммуносупрессией или плохим питанием, получавших лечение антибиотиками широкого спектра действия, кортикостероидами или парентеральное питание [7].

Для различной локализации ранений характерны разные возбудители, таким образом, можно предполагать вид возбудителя, исходя из локализации повреждения:

— кожа, мягкие ткани, мышцы и кости — стафилококки, стрептококки и клостридиальная флора;

— внутричерепные (менингит, энцефалит, абсцесс) — стафилококки и грамотрицательные палочки;

— инфекции лица, рта и шеи — грамположительные кокки и анаэробы полости рта;

— грудная полость — эмпиема (стафилококки), пневмония (Staphylococcus, Streptococcus и Pseudomonas);

— внутрибрюшные — Enterococcus, грамотрицательные палочки и анаэробные бациллы;

— сепсис — любые возбудители, идентифицировать которые удается не всегда [7].

В Украине на данный момент существует два нормативных документа относительно лечения огнестрельных ранений мирного времени: Приказы МЗ № 317 от 13.06.2008 (позвоночно-спинномозговые ранения) и № 245 от 25.04.2006 (ранения мягких тканей головы и черепно-мозговые ранения). В качестве медикаментозной терапии рекомендуется введение противостолбнячного анатоксина, аналгетиков, противовоспалительное и симптоматическое лечение. Антибиотикотерапия упоминается как фактор, позволяющий отсрочить первичную хирургическую обработку, что представляется недостаточно логичным [8, 9]. При этом ни в одном протоколе нет рекомендаций по выбору антибактериальных препаратов, дозировкам и длительности терапии.

Протоколы лечения огнестрельных ранений других частей тела в Украине отсутствуют в принципе, причем как приказы МЗ, так и локальные протоколы. Поэтому одной из приоритетных задач в настоящее время должны стать разработка и внедрение по крайней мере локальных протоколов лечения данной патологии, которые следует осуществлять при тесном сотрудничестве специалистов всех хирургических специальностей (в том числе военных хирургов), анестезиологов, фармацевтов.

В качестве основы протокола лечения боевой травмы, в структуре которой подавляющее большинство составляют огнестрельные ранения, можно использовать аналогичные протоколы медицины НАТО, например американское руководство четвертого пересмотра Emergency War Surgery 2013 года, в котором достаточно полно излагается структура раневой инфекции, а также тактика ее лечения.

Основные принципы антибиотикотерапии при боевой травме согласно Emergency War Surgery таковы [7, 10]:

1. Хирургическое лечение и антибиотики необходимо применить как можно скорее, в идеале — в пределах 3 часов с момента ранения, и повторить введение с целью профилактики развития раневой инфекции.

2. Оптимальный срок хирургической обработки раны — до 6 часов с момента ранения.

3. Антибиотикотерапию нужно применить как можно быстрее после ранения, продолжать не менее 24 часов в зависимости от размера, степени повреждения тканей и загрязнения раны.

4. Если от получения ранения до введения антибиотика прошло более 6 часов (или более 12 часов до операции), применяется антибиотикотерапия, как при укоренившейся инфекции.

5. Выбор антибиотика зависит от области повреждения.

6. Длительность эмпирической терапии антибиотиками широкого спектра — 7–10 дней, если недоступно бактериологическое исследование.

7. В идеале необходима коррекция антибиотикотерапии согласно данным микроскопии раневого отделяемого и посевов; однако рутинные бактериологические исследования часто недоступны в медицинских подразделениях, развернутых на передовой.

На стартовых этапах, вне зависимости от локализации, рекомендуется применение цефазолина в дозе 2 г внутривенно 3–4 раза в сутки. Дополнение аминогликозидами, фторхинолонами или пенициллинами для увеличения широты спектра не рекомендовано. При массивном кровезамещении необходимо увеличивать дозу цефазолина.

Препараты выбора для эмпирической антибиотикотерапии согласно Emergency War Surgery 2013 представлены в табл. 1 [7].

Правила назначения антибиотикотерапии в стационаре

Проведение бактериологического посева до начала антибиотикотерапии (!).

Использование данных мониторинга локального бактериального пейзажа и бактериальной резистентности. Критериями назначения являются наличие признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО): температура > 38 или < 36 °C; частота сердечных сокращений > 90 уд/мин; частота дыхания > 20/мин; лейкопения < 4 Т/л или лейкоцитоз > 12 Т/л; нейтропения; уровень прокальцитонина > 0,5; нарушение сознания и вероятный/подтвержденный источник инфекции.

Переоценку необходимости продолжения антибиотикотерапии проводят каждые 12–24 часа с учетом данных бактериологических посевов.

Длительность эмпирической антибактериальной терапии не должна превышать 5 суток, с последующим переходом на прицельную антибиотикотерапию.

Выделяют антибактериальные препараты «условного» резерва — карбапенемы, коломицин, тайгециклин, фосфомицин, их назначают эмпирически только при жизнеугрожающих инфекциях.

Также выделяют особые случаи раневой инфекции, при которых используется другая тактика антибиотикотерапии, они представлены в табл. 2 [7].

Причем необходимо подчеркнуть, что рутинное применение карбапенемов не рекомендуется. Их использование должно быть согласовано с результатами микробиологического исследования [2].

Условиями прекращения антибактериальной терапии являются:

— нормализация температуры тела в течение 48 часов;

— регресс клинических признаков ССВО;

— снижение уровня прокальцитонина 0,5;

— признаки эрадикации возбудителя инфекции.

Стратегии преодоления антибиотикорезистентности

Первоочередным заданием в стационаре является соблюдение современных правил асептики и антисептики [11–13].

Прежде всего это гигиена рук и обработка спиртовыми растворами антисептиков с учетом обязательных пяти шагов: 1) до прикосновения к пациенту; 2) перед выполнением асептических процедур; 3) после контакта с биологическими средами организма; 4) после прикосновения к пациенту; 5) после прикосновения к вещам пациента.

Выделяют следующие стратегии преодоления антибиотикорезистентности:

А. Предотвращение инфекций:

1) избегание ненужных инвазий (катетеры, зонды, дренажи и др.) — применять их только по показаниям, использовать качественные расходные материалы, проводить надлежащий уход за катетерами, удалять ненужные катетеры;

2) внедрение положительного мирового опыта вакцинации пациентов групп риска.

Б. Эффективная диагностика и лечение инфекций:

3) активное выявление возбудителя (посев биологических жидкостей пациента, использование эмпирической терапии с учетом локального бактериального паспорта, назначение целенаправленной терапии по результатам бактериологических исследований);

4) консультация экспертов (инфекционист, специалист по инфекционному контролю, клинический фармаколог, специалист по хирургическим инфекциям, клинический микробиолог, клинический фармацевт, эпидемиолог).

В. Разумное использование антибиотиков:

5) антимикробный контроль (внедрение стандартных антимикробных формуляров; ограничение необоснованных отклонений от формуляра; рациональный выбор, дозировка и способ применения противомикробных препаратов; своевременное начало и прекращение терапии; многопрофильная оценка терапии; обучение персонала; улучшение медицинского ухода);

6) учет локальных данных (знание локального бактериального паспорта, особенностей местного населения);

7) лечение инфекции, но не контаминации (использование надлежащих мер асептики и антисептики, надлежащих методов для получения и анализа всех культур);

8) лечение инфекции, но не колонизации (терапия пневмонии, а не трахеального аспирата; бактериемии, а не кончика катетера; инфекции мочевыводящих путей, а не постоянного катетера);

9) грамотное лечение резистентных штаммов, исходя из их бактериальной чувствительности;

10) своевременное прекращение антибиотикотерапии (когда инфекция вылечена, когда культура негативна и инфекция маловероятна, когда инфекция не диагностирована).

Г. Предотвращение распространения инфекции:

11) изоляция возбудителя (использовать стандартные меры противоэпидемической предосторожности при борьбе с инфекцией; проводить стандартные мероприятия деконтаминации биологических жидкостей, содержащих инфекцию; консультации эксперта по инфекционному контролю);

12) асептика и антисептика (применяйте кожные антисептики на основе спирта и хлоргексидина; оставайтесь дома, если вы заболели; обеззараживайте выделения; держите руки чистыми; подавайте пример!).