Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (67) 2015

Статья опубликована на с. 45-50

Вступ

Відомо, що біль, який відчувала дитина в ранньому післяопераційному періоді, змінює розвиток системи ноцицепції і призводить до необоротних функціональних і структурних змін у центральній нервовій системі, чим змінює програму відповіді на біль у майбутньому [1].

Основними причинами неадекватної аналгезії в післяопераційному періоді у дітей є: відсутність загальновизнаних і простих методів оцінки тяжкості больового синдрому в педіатрії; використання переважно наркотичних анальгетиків; неможливість або обмеження використання ефективних сучасних методів післяопераційної аналгезії та переконання частини лікарів, що такі діти є менш чутливими до болю [1, 3]. Неадекватна аналгезія в ранньому післяопераційному періоді погіршує перебіг і прогноз цього періоду в дітей і збільшує рівень післяопераційних ускладнень та сприяє розвитку гіпералгезії.

Гіпералгезія — це стан підвищеної чутливості до болю, що виникає внаслідок інтенсивної ноцицептивної стимуляції або може бути індукований опіоїдними анальгетиками [7, 9].

Гіпералгезія реалізується переважно на рівні спинного мозку й асоціюється зі збільшенням інтенсивності болю та, відповідно, розвитком стрес-відповіді на біль, підвищенням ризику хронізації болю, розвитком толерантності до опіоїдів та потребою в підвищенні доз [3, 5, 8].

Для діагностики гіпералгезії стандартно виконують визначення больового порогу за допомогою монофіламентів фон Фрея в зоні післяопераційної рани, використовуючи монофіламенти у зростаючому порядку до найменшої сили тиску, що сприймається досліджуваним як больове відчуття [4, 6].

Анестезія поперечного простору живота (ТАР-блок) є новим підходом у блокуванні аферентних нервів передньої черевної стінки за допомогою введення місцевого анестетика в ділянку трикутника Petit. Для виконання цієї процедури зазвичай використовують анатомічні орієнтири й тактильні відчуття. На сьогодні доведено, що застосування ультразвукової підтримки збільшує відсоток успіху блокади і практично виключає можливість ненавмисної пункції черевної порожнини [10, 11].

Мета: оцінити ефективність ТАР-блоку, виконаного під ультразвуковим контролем, у перші години після операції на органах черевної порожнини у дітей.

Об’єкт та методи дослідження

Дослідження проведені у 22 дітей (14,7 ± 2,4 року), прооперованих із приводу пухлин черевної порожнини (14 дітей, 63,6 %), пухлин заочеревинного простору (8 дітей, 37,4 %).

Залежно від методики знеболювання пацієнти були поділені на дві групи: перша група — 10 пацієнтів (використовувались мультимодальна аналгезія, ТАР-блок та безперервна внутрішньовенна (в/в) інфузія фентанілу), друга група — 12 дітей (призначалась лише внутрішньовенна безперервна інфузія фентанілу) [2–4]. Всім хворим проводилось комплексне інтенсивне лікування: інфузійна та трансфузійна терапія, респіраторна підтримка апаратом Hamillton C2 — режим ASV за параметрами: FiO₂ 30 %, PEEP 2 см H₂О, PIP 15–20 см H₂О; антибактеріальне лікування, посиндромна терапія.

Оцінка ефективності знеболювання в ранньому післяопераційному періоді проводилась за допомогою вивчення показників: частоти дихання (ЧД), частоти серцевих скорочень (ЧСС), артеріального тиску систолічного (АТ_сист.), діастолічного (АТ_діаст.), середнього артеріального тиску (САТ), сатурації кисню (SaO₂), концентрації CO₂ у повітрі, що видихається (CO₂ ET), рівня кортизолу в крові, клініки перебігу анестезії. Додатково вивчались показники центральної гемодинаміки: ударний об’єм (УО), об’єм кровообігу за хвилину (ХОК).

Дослідження проводились на таких етапах знеболювання: 1-й етап — 24 години до оперативного втручання, 2-й етап — закінчення оперативного втручання (повне відновлення свідомості), 3-й етап — 6-та година після оперативного втручання та 4-й етап — 12-та година після оперативного втручання.

Пацієнту в ранньому післяопераційному періоді (6–12 годин) визначали периметр мінімального порогу болю навколо післяопераційної рани. Проекція лінії післяопераційної рани умовно розподілялась на два рівні відрізки трьома точками, через які в 16 векторних напрямках, із кутом між ними в 45°, за допомогою набору з 10 каліброваних монофіламентів фон Фрея здійснювали тиск на шкіру зі зростаючою силою від 4 г (39,216 mN) до 300 г (2941,176 mN) (Touch-Test Sensory Evaluator, North Coast Medical Inc., CA, USA), притискаючи монофіламенти у зростаючому порядку до поверхні шкіри під кутом 90°, доки монофіламент не зігнеться, на 1–1,5 с.

Між дослідженнями витримували адаптаційний інтервал у 10 с. Механічний больовий поріг визначали як найменшу силу тиску, що спричинювала больову реакцію пацієнта (4 бали або більше за поведінковою шкалою оцінки болю (Behavioral Pain Scale, BPS) (табл. 1). Больовий поріг вимірювали на поверхні навколо післяопераційної рани.

Кожну з 16 визначених точок відмічали кольоровим маркером на шкірі, а з’єднавши їх між собою, отримували дійсний периметр мінімального порогу болю навколо післяопераційної рани, з наступною фотофіксацією, що реалізувалась паралельно до площини шва як площина периметра зони гіпералгезії на тілі пацієнта (рис. 1).

Аналогічно відбувалось визначення зовнішнього контуру гіпералгезії шляхом маркування її контрольних точок. На етапі фотофіксації біля функціонального або анатомічного об’єкта з метою масштабування розміщували паперовий квадратний маркер площею в 1 см². У подальшому отримане зображення інтегрується в програмне середовище Kompas-3DV13 (ліцензія № АГ-12-00651), у якому за допомогою графічних кривих визначається площа об’єкта в цифровому вираженні.

Оскільки досліджувана зона зазвичай має виражені нерегулярні геометричні параметри, дублювання контуру реалізували за допомогою кривих Безьє, що цілком лежать в опуклій оболонці своїх контрольних точок. Крива Безьє — параметрична крива, що задається виразом:

де P_i — функція компонент векторів контрольних точок, а b_{i, n} (t) — базисні функції кривої Безьє, що також називаються поліномами Бернштейна.

— число n за i, n — ступінь полінома, i — порядковий номер контрольної точки.

Після відтворення контурного сплайна кривих Безьє зони периметра функціонального або анатомічного об’єкта за допомогою вмонтованого модуля «Вирахувати» ідентифікуємо величину площі отриманої зони.

Статистичну обробку отриманих даних проводили із застосуванням методів варіаційної статистики за допомогою програми Stаtistica 5.5 (належить ЦНІТ ВНМУ імені М.І. Пирогова, ліцензійний № AXXR910A374605FA). Оцінювали та визначали середні значення, стандартні відхилення та похибки середнього. Вірогідність різниць значень між кількісними величинами в разі відповідності розподілів нормальному визначали критеріями Стьюдента та Фішера. Вірогідними вважались відмінності при р < 0,05.

Результати дослідження

Перша група — 10 пацієнтів, у яких знеболювання проводилось методом комбінованої ТАР-блокади бупівакаїном 0,375% (Лонгокаїн, «Юрія-Фарм») та безперервною внутрішньовенною інфузією фентанілу в дозі 10 мкг/кг/год (середня доза 10,0 ± 0,3 мг/кг); у 12 дітей 2-ї групи знеболювання проводили безперервною внутрішньовенною інфузією фентанілу в дозі 10 мкг/кг/год (середня доза 10,7 ± 0,6 мг/кг) [2–4]. У групі ТAP-блоку після введеного наркозу 10–20 мл 0,375% Лонгокаїну було введено в нейрон-фасціальний простір поперечного м’яза живота в ділянці трикутника Petit з обох сторін.

Пункція виконувалась голкою для спінальної анестезії G 22 (B. Braun). Для візуалізації структур і контролю просування голки використовувався конвексний датчик 4–6 МГц (Logiq 100, GE, USA) [10, 11].

Показаннями для введення додаткових болюсів наркотичних анальгетиків були больова поведінка, десинхронізація зі штучною вентиляцією легень і тахікардія. У першій групі була відсутня необхідність додаткового введення морфіну, у 2-й групі 3 дітям (33 %) було введено додаткові болюси морфіну (0,5 мг/кг).

Середня сума балів, що характеризувала інтенсивність больового синдрому в ранньому післяопераційному періоді на всіх етапах дослідження (за BPS), у хворих другої групи була вірогідно більшою (р < 0,05) за відповідні значення порівняно з першою групою на всіх етапах дослідження.

Динаміка рівня кортизолу та глюкози в крові на всіх етапах дослідження свідчить про можливий розвиток гіпералгезії в більшості дітей протягом перших 6–12 годин після операції, виникнення якої пов’язано з операцією і/або недостатньою аналгезією після операції в групі фентанілу.

У всіх пацієнтів рухова реакція на 6–12-ту годину після операції була вже на подразнення з силою тиску 8 або 10 г, повністю відповідала високій оцінці за BPS і становила понад 4 бали (5,2 ± 0,2 бала та 5,1 ± 0,3 бала), що свідчило про знижений больовий поріг у хворих другої групи (фентанілу) у ранньому післяопераційному періоді (табл. 2). Слід зазначити, що в першої групі (ТАР-блок) дані прояви значно зменшувались.

Визначення зони периметра гіпералгезії (рис. 2) на 6-ту та 12-ту годину в післяопераційному періоді показало значне зменшення площі гіпералгезії при застосуванні мультимодальної аналгезії з використанням ТAP-блоку, а саме з 98,2 ± 10,4 см² проти 123,4 ± 20,4 см² у групі фентанілу, що приблизно в 1,4 раза менше, ніж у другої групі.

Аналіз ЧСС у дітей 1-ї групи виявив, що в більшості пацієнтів (8 дітей, 80 %) середнє значення ЧСС за весь час інфузії фентанілу та проведення ТАР-блоку було менше 115 уд/хв. Мінімальне значення середньої ЧСС за весь час дослідження становило 106,4 ± 10,4 уд/хв, максимальне — 122,0 ± 12,4 уд/хв. У 1-й групі середнє значення систолічного АТ за весь час введення препаратів становило 80,2 ± 6,2 мм рт.ст., а середнє значення діастолічного АТ за весь час дослідження — 51,6 ± 2,4 мм рт.ст. У другій групі в більшості дітей (11 осіб, 91,6 %) середнє значення ЧСС за весь час введення фентанілу залишалось менше 140 уд/хв. Мінімальна середня ЧСС протягом усього дослідження була 118,6 ± 3,3 уд/хв, максимальна — 146,2 ± 3,4 уд/хв. При дослідженні в другій групі середніх значень систолічного АТ за весь час інфузії фентанілу було виявлено, що у 8 дітей (66,6 %) цей показник був понад 80 мм рт.ст., у 4 пацієнтів середнє значення систолічного АТ знаходилось у межах 68–79 мм рт.ст. Показники SaO₂ під час усього дослідження у всіх дітей 1-ї та 2-ї груп залишались стабільними в 98–99 % випадків (табл. 3).

Вірогідне зменшення на останніх етапах дослідження середніх значень ЧСС і АТ в пацієнтів першої групи може свідчити про ліквідацію гемодинамічних змін, що пов’язані з основним захворюванням і операцією, і про досягнення достатнього рівня аналгезії і седації. Ізольовані гемодинамічні зміни, що свідчать про больовий синдром, зустрічаються досить рідко. У більшості випадків вони є короткотривалими у відповідь на збільшення фізичного навантаження при реакції больової поведінки. Дослідження артеріального кровообігу у верхній брижовій артерії виявило високий індекс резистентності у 2-й групі (0,98 ± 0,02) і, відповідно, у 1-й групі (0,74 ± 0,04, при нормі 0,6–0,8) (р < 0,05), що патогенетично відображає блокаду мікроциркуляторного русла і, як наслідок, неефективне знеболювання [11, 12].

Таким чином, ефективність використання ТАP-блоку та безперервної інфузії фентанілу ґрунтується на можливості впливу на різні механізми виникнення болю, як на центральний (наркотичні анальгетики), так і на периферичний механізм (ТАP-блок) [9]. Проведення ТАP-блоку дозволяє значно знизити потребу в опіоїдах, а їх комбінування може відновити аналгетичний потенціал останніх. Різні механізми дії даних препаратів дозволяють призначати їх у комбінації і в малих дозуваннях із метою досягнення значного аналгетичного ефекту.

Висновки

1. Комплексне вивчення реакцій больової поведінки, фізіологічних показників і лабораторних стресових тестів показало, що використання комбінованої схеми ТАР-блоку 0,375% Лонгокаїном та безперервної внутрішньовенної інфузії фентанілу в дозі 10 мкг/кг/год для післяопераційного знеболювання призводить до ефективної аналгезії після травматичних онкологічних оперативних втручань.

2. Проведення мультимодальної аналгезії (ТАР-блок та безперервна внутрішньовенна інфузія опіоїдних анальгетиків) значно зменшує негативні наслідки недостатнього знеболювання у дітей, прооперованих з приводу пухлин черевної порожнини, і можливе її застосування для ведення післяопераційного періоду.

3. Мультимодальна аналгезія (ТАР-блок та безперервна внутрішньовенна інфузія опіоїдних анальгетиків) покращує показники центральної та мезентеріальної гемодинаміки в дітей, прооперованих із приводу пухлин черевної порожнини, і, можливо, знижує ризик розвитку ускладнень у післяопераційному періоді.

4. Доведено, що неадекватна аналгезія у ранньому післяопераційному періоді у дітей, прооперованих із приводу пухлин черевної порожнини, може призводити до розвитку гіпералгезії, а застосування комбінованої схеми ТАР-блоку 0,375% Лонгокаїном та безперервної внутрішньовенної інфузії фентанілу в дозі 10 мкг/кг/год для післяопераційного знеболювання призводить до зменшення проявів гіпералгезії.