Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (67) 2015

Статья опубликована на с. 73-76

За даними більшості авторів, виразкова хвороба (ВХ) шлунка та дванадцятипалої кишки в дітей залишається одним із найбільш поширених захворювань органів травлення як в Україні, так і за кордоном, що має схильність до тяжкого перебігу, розвитку небезпечних для життя ускладнень, частота яких останніми роками істотно зросла [17]. У дитячому віці ВХ має свої особливості: безсимптомні прояви впродовж тривалого часу з наступним швидким прогресуванням захворювання з приєднанням різних ускладнень, що потребують оперативного лікування [12, 25]. Найбільш часто вона трапляється у підлітків (55 %), дещо рідше — в молодшому шкільному віці (37 %) та в дошкільнят (8 %) [1, 3]. ВХ у підлітків викликає підвищену увагу у зв’язку з частим дебютуванням захворювання з ускладнень.

Найбільш частим ускладненням ВХ серед як дитячого, так і дорослого населення є шлунково-кишкові кровотечі (ШКК). За результатами мультицентрових досліджень, проведених в дорослих, за останні 25 років не спостерігається значного зниження частоти виникнення кровотеч з виразок, незважаючи на великий арсенал потужної противиразкової терапії [9]. Впровадження та широке використання блокаторів Н₂-гістамінових рецепторів та інгібіторів протонної помпи теж суттєво не знизило частоти виникнення виразкових кровотеч [10]. Крім того, серед дорослого населення летальність при кровотечах також залишається досить високою та не має тенденції до зниження. Її рівень у середньому, за даними ряду авторів, сягає від 5–10 до 30–40 % [16, 21]. Висока частота та виконання екстрених оперативних втручань з приводу кровоточивих виразок: так, наприклад, у США цей показник становить 6–10 випадків на 100 тис. населення, в Німеччині — 8 % випадків [28].

Такі значні статистичні розбіжності є наслідком відсутності єдиної універсальної тактики в діагностиці цього ускладнення, його стадійності, мультифокального динамічного контролю, поліетіологічності основного захворювання та виниклої ШКК, порівняння різних вікових і трофологічних груп, відсутності активної хірургічної спрямованості в лікуванні, прогнозуванні та профілактиці ранніх (пептична виразка) чи пізніх післяопераційних ускладнень (постгастрорезекційні чи постваготомічні розлади). Схожа практика зазвичай заганяє у глухий кут і викликає розгубленість навіть у досвідчених хірургів, ставлячи перед ними все ті ж риторичні питання: кого, коли та як необхідно оперувати? Тому пошук ефективних методів профілактики та лікування гастроінтестинальних кровотеч є однією із найбільш актуальних медичних проблем, якою займаються клініцисти багатьох країн.

У дитячій хірургії, незважаючи на численні дослідження, вірогідних відомостей про частоту ШКК при ВХ немає, оскільки тривалий час проблема ШКК у дітей не стояла так гостро, хоча зі зростанням останніми роками частоти ВХ, за даними різних дослідників, цей показник коливається від 5 до 20 %. Зростання частоти ВХ та ШКК можна пояснити також й покращенням діагностичних можливостей у педіатричній практиці.

Однак незважаючи на вірогідно нижчу частоту ШКК у дітей порівняно з дорослими, будь-яка крововтрата в цьому віці переноситься більш тяжко, що пов’язано з меншими компенсаторними можливостями дитячого організму [8]. Тому навіть незначна кровотеча в дітей потребує прицільної уваги лікарів.

Окрім усього вищенаведеного, слід зазначити, що лікування ускладненої ВХ останніми роками зазнає радикальних змін. Зокрема, планові хірургічні втручання з приводу даної патології відійшли в історичне минуле завдяки досягненням фармакотерапії у цій галузі. А при виникненні хірургічних ускладнень у дорослих на зміну радикальним операціям і широкій лапаротомії приходять лікувальні методики гнучкої ендоскопії та міні-інвазивних оперативних втручань. Займаючи проміжне положення між терапевтичними та хірургічними методами, вони вірогідно дозволяють завершити лікування виниклого ускладнення в комплексі з консервативними методами чи разом з хірургічним методом, відтермінувавши останній на невизначений проміжок часу, поза гострими гемодинамічними порушеннями з використанням функціональних, органосфінктерозберігаючих або моделюючих воротар операцій. При цьому значно знижується відсоток хворих, оперованих за екстреними показаннями, що зменшує кількість пацієнтів із постгастрорезекційними розладами [11, 15].

Останніми роками методи ендоскопічної зупинки гострих стравохідних і гастродуоденальних кровотеч отримали значне поширення в клінічній практиці. Сама ідея ендоскопічної зупинки внутрішньої кровотечі без застосування лапаротомії, після чого, підключивши адекватну консервативну терапію, з’являється можливість подолати хворобу, давно привертає увагу абдомінальних хірургів, ендоскопістів. Ефективне використання ендоскопічних методів гемостазу дозволило значно знизити відсоток оперативних втручань, що виконувалися на висоті кровотечі, а в деяких випадках — і зовсім уникнути оперативного лікування. На думку цілого ряду авторів, у хворих із виразковими ШКК із високим операційним та анестезіологічним ризиком поєднане застосування противиразкової терапії, методів фармакологічного й ендоскопічного гемостазу в більшості випадків дозволяє уникнути оперативного втручання і тим самим дає можливість знизити летальність [6].

Широке впровадження в клінічну практику ендоскопічних методів дослідження дозволило вирішити питання екстреної діагностики локальної причини кровотечі із верхніх відділів травного тракту. Діагностична цінність езофагогастродуоденоскопії (ЕФГДС) при гострій кровотечі сягає 93–98 %. Зокрема, на думку Ю.М. Панцирева, метод лікувальної ендоскопії є продовженням діагностичного обстеження. Так, для об’єктивної оцінки ефективності комплексного ендоскопічного гемостазу слід враховувати фактори, що зумовлюють інтенсивність кровотечі, а також причини, які впливають на частоту виникнення ранньої чи повторної ШКК [13]. При встановленому діагнозі кровотечі з верхніх відділів травного тракту чи підозрі на неї ЕФГДС рекомендується виконувати в екстреному порядку. Показаннями до використання ендоскопічних методів гемостазу є активна артеріальна чи венозна кровотеча та високий рівень ризику розвитку рецидиву кровотечі [18].

Залежно від джерела кровотечі, її інтенсивності, оснащеності ендоскопічного кабінету, досвіду ендоскопіста обирається той чи інший спосіб місцевої зупинки кровотечі.

На сучасному етапі розвитку наукового прогресу широко застосовуються такі методи ендоскопічного гемостазу, як аплікаційний (зрошування виразкового дефекту етиловим спиртом, норадреналіном, амінокапроновою кислотою, капрофером та ін.), ін’єкційний (адреналін, етиловий спирт, склерозанти, тромбін, фібриновий клей), термічний (електрокоагуляція, аргоноплазмова коагуляція (АПК), лазерна фотокоагуляція) та механічний (кліпування, лігування).

Серед різних способів ендоскопічного гемостазу ін’єкційний метод є найбільш поширеним завдяки високій ефективності і простоті. Для його використання не потрібно додаткового дорогого обладнання. Зупинка кровотечі відбувається за рахунок механічного стиснення кровоточивої судини, судинозвужуючого ефекту препарату, що вводиться, та посилення місцевого тромбоутворення.

Для зупинки кровотечі за допомогою струму високої частоти використовуються зонди для моно- та біактивного способів діатермокоагуляції. При цьому ефективність електрокоагуляції досягає 80 %. Проте стійкість гемостазу не завжди має надійний ефект за рахунок прилипання утвореного під час коагуляції тромбу до активного електрода з наступним його відриванням від ушкодженої судини при видаленні електрода. Також при використанні даного методу зупинки кровотечі існує висока ймовірність перфорації шлунка чи дванадцятипалої кишки, що робить його застосування надзвичайно небезпечним [21].

Лазерну фотокоагуляцію можна застосовувати при будь-яких джерелах кровотечі, за винятком глибоких виразок і дивертикулів, через небезпеку перфорації стінки порожнистого органа. При цьому ефективність гемостазу коливається від 70 до 94 % [23].

Найбільш ефективним і перспективним методом ендоскопічної зупинки кровотечі як в дорослих, так і в дітей є застосування аргоноплазмової коагуляції. Властивості аргону як інертного газу вже давно відомі науковцям технічних галузей. Та лише в середині 90-х років минулого сторіччя з’явилися гнучкі зонди для аргоноплазмової коагуляції, що дозволило почати використання цього нового виду монополярної високочастотної електрокоагуляції у внутрішньопросвітній ендоскопії [26, 27] після успішних клінічних досліджень аргоноплазмового коагулятора, що пройшли в 1991–1997 роках. Ці дослідження переконливо свідчили про те, що цей новий спосіб коагуляції поєднує в собі переваги відомих методів високочастотної хірургії та Nd:YAG-лазера, не маючи їх недоліків [27, 29]. Його оригінальність полягає в тому, що високочастотна енергія безконтактним способом переноситься іонізованим аргоном (аргоновою плазмою) на тканину, що дозволяє здійснити ефективну плоску коагуляцію при контрольованій глибині проникнення. Під час дії аргонової плазми на ділянку тканини в ній виникає три зони, що розташовуються послідовно від поверхні в глибину, — зона висушування, зона коагуляції та зона девіталізації. При цьому глибина впливу є рівномірною та досягає від 1 до 3 мм, залежно від тривалості дії та сили струму. Коагуляція відбувається без контакта активного електрода з тканиною, при цьому струмінь аргону витісняє із зони коагуляції кисень, що значно знижує карбонізацію (горіння) тканин [7, 14, 31]. Також існує можливість виконання коагуляції збоку, оскільки плазмовий факел відхиляється на найбільш електропровідні тканини — свіжу кров, згустки [7, 31]. Завдяки такій дії досягається рівномірна коагуляція як локальних ділянок, так і великих поверхонь, а також значне зниження ризику перфорації органа [2, 24, 27], що є значною перевагою над іншими методиками термічної коагуляції.

Спочатку метод АПК не рекомендувався розробниками для використання при виразкових ШКК [26, 27]. Лише останнім часом стали з’являтися повідомлення про проведені дослідження щодо застосування АПК з метою зупинки кровотечі з виразки. Так, у рандомізоване дослідження словенських авторів [30] було включено 100 пацієнтів із гострою ШКК виразкового генезу. Із них у 50 % як ендоскопічний гемостаз було використано АПК, а в інших 50 % — уведення 1 : 10 000 розчину адреналіну та 1% полідоканолу. Рецидив кровотечі після первинного ендоскопічного гемостазу в першій групі становив 9 %, а у другій — 18 %. Автори прийшли до висновку, що АПК є ефективним альтернативним методом зупинки кровотечі при ВХ. Схожі висновки отримані при виконанні дисертаційних досліджень учених інших країн [4, 7, 20], в яких розглядалось використання АПК для зупинки та профілактики кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту різної етіології.

Сьогодні рекомендованим режимом роботи аргонової установки вважається її використання при потужності генератора струму високої частоти не більше ніж 60–80 Гц. Вплив на джерело кровотечі необхідно здійснювати серіями коротких (1–3 секунди) експозицій у режимі пульсації. Можливість спалаху з виникненням електродуги повинне обов’язково попередньо перевірятися за межами ендоскопа, до введення зонда-електрода в просвіт шлунка чи дванадцятипалої кишки. Для уникнення перфорації стінки шлунка чи дванадцятипалої кишки зонд-електрод під час проведення процедури АПК необхідно наближувати до джерела кровотечі до моменту появи плазми на відстані 3–10 мм, не допускати прямого контакту його зі стінкою органа [5].

Незважаючи на всі беззаперечні переваги АПК перед іншими методиками, деяка настороженість щодо ставлення до неї зберігається і на сьогодні. Ряд спеціалістів вважає, що АПК не здатна забезпечити достатньо глибоку коагуляційну дію на тканини та надійно зупинити кровотечу з артеріальних судин у глибині тканевого масиву, особливо при виразкових кровотечах.

Результати дослідження Е.Д. Федорова та співавт. показали, що порівнювані методи ендоскопічної зупинки ШКК із застосуванням АПК та біполярної діатермокоагуляції за основними показниками ефективності мають рівні можливості щодо відношення зупинки та профілактики кровотечі при ВХ, а також однаковим ступенем безпеки. Проте АПК рідше, ніж біполярна діатермокоагуляція, призводить до рецидиву кровотечі в ході виконання первинного гемостазу та рідше потребує додаткового ін’єкційного гемостазу розчином адреналіну [22].

Використання ендоскопічних методів лікування ШКК при ВХ дозволяє значно скоротити терміни загоєння виразкових дефектів у дітей [19]. Однак, що стосується віддалених результатів лікування хворих на ВХ (зростання тривалості ремісії, скорочення частоти рецидивів захворювання), то на сьогоднішній день ефективність реабілітації пацієнтів ще явно недостатня.

Останніми роками в літературі все більше трапляються повідомлення про використання АПК в комплексному лікуванні ВХ, ускладненої кровотечею, у дорослих хворих. Стосовно дітей хоч й мало, але з’являються поодинокі дані щодо ефективності застосування АПК в комплексному лікуванні ШКК різного генезу, проте дитячий хірург повинен завжди враховувати особливості перебігу захворювання залежно від віку та оцінювати ризик безпеки лікувальної тактики.

Таким чином, проблема вибору лікувальної тактики та методів профілактики виникнення рецидивів ШКК у пацієнтів до 18-літнього віку з виразками та ерозіями шлунка і дванадцятипалої кишки залишається актуальною і сьогодні та потребує подальшого дослідження з метою встановлення чітких показань до використання.

Висновок

Лікування шлунково-кишкових кровотеч при виразковій хворобі в дітей завжди повинно бути комплексним і персоніфікованим. Альтернатива між консервативним і хірургічним лікуванням визначається індивідуально, враховує тяжкість крововтрати й активність кровотечі. Аналіз літератури показав, що найбільш оптимальним при виборі лікувальної тактики при виразкових кровотечах слід вважати аргоноплазмову коагуляцію, оскільки цей метод у комплексному лікуванні є найбільш щадним, має найменшу кількість побічних ефектів та дозволяє досягнути стійкого гемостазу.

Перспективи подальших досліджень. Подальше вивчення міні-інвазивних методик зупинки шлунково-кишкових кровотеч у дітей із використанням високочастотних технологій дозволить оптимізувати лікування ускладненої виразкової хвороби та досягти стійкої ремісії.