Мобильная версия

UkrainePediatricGlobal

Журнал «Здоровье ребенка» 3 (63) 2015

Особливості астенічного синдрому та вегетативних порушень у дітей із позагоспітальною пневмонією

Авторы: Няньковський С.Л., Бабік І.В. — Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Разделы: Клинические исследования

Наведені результати першого в Україні дослідження вегетативних порушень та проявів астенічного синдрому у дітей шкільного віку із діагнозом «позагоспітальна пневмонія». У дослідженні взяли участь 120 дітей обох статей. Дослідження було відкритим одноцентровим. Всі діти, які були включені в дослідження, потрапляли на стаціонарне лікування на 2–4-й день захворювання, у розпалі клінічної симптоматики позагоспітальної пневмонії. Відмічався високий відсоток проявів астенічного синдрому (у 100 % дітей) та вегетативних порушень, що потребує в майбутньому певної корекції в лікуванні.

Представлены результаты первого в Украине исследования вегетативных нарушений и проявлений астенического синдрома у детей школьного возраста с диагнозом «внебольничная пневмония». В исследовании приняли участие 120 детей обоих полов. Исследование было открытым одноцентровым. Все дети, которые были включены в исследование, поступали на стационарное лечение на 2–4-й день заболевания, в разгар клинической симптоматики внебольничной пневмонии. Отмечался высокий процент проявлений астенического синдрома (у 100 % детей) и вегетативных нарушений, что требует в дальнейшем определенной коррекции в лечении таких детей.

The article provides the results of the first in Ukraine study of autonomic disorders and manifestations of asthenic syndrome in schoolchildren diagnosed with community-acquired pneumonia. The research involved 120 children of both sexes. The study was an open-label, single-center. All children included in the survey were admitted to hospital on the 2nd — 4th days at the height of clinical symptoms of community-acquired pneumonia. A high percentage of manifestations of asthenic syndrome (in 100 % of children) and of autonomic disorders was noted that require some correction of treatment in future.

Ключевые слова

діти, пневмонія, астенія, вегетативні порушення.

дети, пневмония, астения, вегетативные нарушения.

children, pneumonia, asthenia, autonomic disorders.

Статья опубликована на с. 16-21

Вступ

У структурі захворюваності пневмонії займають одне з провідних місць, їх поширеність становить 6–17 %. Серед усіх госпіталізованих із респіраторною патологією дітей на пневмонію припадає 29–30 %. Слід зазначити, що дане захворювання є доволі загрозливим, має тривалий перебіг і нерідко викликає серйозні ускладнення з наступним довгим відновним періодом [1, 2].

Важливим синдромом, що характерний для пневмонії, є астенічний синдром — найбільш частий і неспецифічний патологічний стан, що визначається послабленням енергетичних можливостей центральної нервової системи, що значною мірою обумовлює характер і тривалість відновного періоду [3, 4]. Крім того, астенічний синдром та відповідне нервово-психічне напруження значною мірою впливає на адекватне включення дитини в навчально-трудову діяльність після перенесеного захворювання, якість життя школяра, його працездатність та соціалізацію [5]. Загалом астенія супроводжує більшість гострих та хронічних захворювань соматичного та інфекційного генезу. Вона характеризується низкою синдромів, провідними серед яких є психовегетативні розлади та втомлюваність. Дані синдроми частіше проявляються зниженням загальної резистентності організму на фоні звичних фізичних та розумово-емоційних навантажень, супроводжуються виснаженням основних інтелектуальних, мнестичних та когнітивних функцій центральної нервової системи і зазвичай не зникають після відпочинку. У такій ситуації, якщо організм хворої дитини своєчасно та повністю не відновиться, існує ризик виникнення відчуття хронічної втоми і значного зниження працездатності [6].

Як правило, це супроводжується вегетативною дисфункцією, поліетіологічним синдромом, що характеризується порушенням функції вегетативної (автономної) нервової системи (ВНС) й функціональними порушеннями з боку різноманітних органів та систем організму дитини. Синдром вегетативної дисфункції є провідним патологічним станом серед соматичної патології дитячого віку та за своєю поширеністю поступається лише ГРВІ [7].

Мета дослідження. Удосконалити лікування дітей із пневмонією шляхом вивчення особливостей вегетативних порушень та астенічного синдрому в ранньому відновному періоді.

Матеріали та методи

У відкритому одноцентровому клінічному дослідженні взяли участь 120 дітей віком 7–14 років із діагнозом «позагоспітальна пневмонія». Діагноз пневмонії встановлювався на підставі рекомендацій ВООЗ та протоколу МОЗ України як захворювання нижніх відділів дихальних шляхів, що проявляється лихоманкою і/або задишкою із наявністю вогнищевого інфільтрату при рентгенографії грудної клітки.

Пацієнти отримували стандартне лікування згідно з Наказом МОЗ України № 18 «Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям».

Всі діти, які були включені в дослідження, потрапляли на стаціонарне лікування на 2–4-й день захворювання, у розпалі клінічної симптоматики позагоспітальної пневмонії. Загальний стан дітей під час госпіталізації можна було розцінювати як середньотяжкий. Критеріями включення були: позалікарняна (негоспітальна) пневмонія (ПП), що була підтверджена рентгенологічно; вік від 7 до 14 років; згода дитини і її батьків на додаткове обстеження. Критеріями виключення — відмова від додаткового обстеження; тяжкі супутні гострі та хронічні захворювання, недотримання умов протоколу.

Для даного дослідження використовувались такі методи обстеження: клінічний огляд дітей, апаратне вегетативне тестування, електроенцефалографія (ЕЕГ), біохімічне дослідження сироватки крові, у тому числі визначення мікроелементів (Cu, Zn, Fe, Cr, Mn, Co, Pb), імуноферментний метод дослідження — визначення рівня секреторного IgA у слині, анкетування за опитувальником Вейна, функціональні проби, математично-статистичні методи.

Дослідження проводили на 2–3-й день після нормалізації температури.

Отримані результати та їх обговорення

Середній вік пацієнтів був 10,2 ± 1,7 року. Незначно частіше хворіли дівчата. При надходженні на стаціонарне лікування у всіх дітей відмічалась лихоманка, кашель, загальна слабкість, зниження працездатності. Майже у всіх дітей — тахіпное (90 %), зниження апетиту (90 %), біль голови (80 %), емоційна лабільність (80 %) та порушення сну (75 %). Результати обстеження наведені в табл. 1.

Ступінь тяжкості вегетативної дисфункції ми визначали за допомогою опитувальника — анкети Вейна, оцінюючи й порівнюючи кількість отриманих балів до та після лікування. Щоденники спостереження пацієнти заповнювали самостійно, під контролем лікаря і/або батьків. Сума балів, що перевищувала 15, свідчила про наявність вегетативної дисфункції (А.М. Вейн, 1998). На початку дослідження загальна кількість набраних балів під час обстеження становила у 35 % дітей 30,0 ± 6,4 бала, у 45 % — 20,0 ± 1,6 бала та у 20 % — менше 15 балів. Отримані нами дані свідчать про те, що в 77,5 % дітей у ранні строки після перенесеної пневмонії були виражені клінічні прояви вегетативної дисфункції (табл. 2).

Важливим моментом нашого дослідження було визначення особливостей функціональних проб після перенесеної позагоспітальної пневмонії. Так, за даними ортостатичної проби, під час фонового обстеження у 90 дітей (75 %) відслідковувалась незадовільна реакція (табл. 3).

За даними проби Штанге, під час фонового обстеження у 95 % дітей здатність організму протистояти нестачі кисню була низькою або дуже низькою (табл. 4).

У той же час за результатами, розрахованими за формулою Баєвського, було визначено, що в більшості дітей (90 %) був наявний високий адаптивний потенціал, що теоретично свідчило про достатню рівновагу організму із довкіллям, унаслідок наявних адаптивних можливостей. Тільки в 6 дітей (5 %) було визначено помірне функціональне напруження механізмів адаптації.

За результатами проби Мартіне, у 80 % хворих на пневмонію дітей простежувався проміжний тип реагування серцево-судинної системи на фізичне навантаження, у 10 % — несприятлива реакція серцево-судинної системи на фізичне навантаження і в 10 % — нормотонічний тип реакції системи кровообігу на фізичне навантаження (табл. 5).

За результатами індексу Кердо у 55 % дітей простежувалось переважання симпатичної нервової системи (НС), у 25 % дітей — парасимпатичної НС. Патологічні зміни спостерігались у 35 % (табл. 6).

За результатами таблиці Шульте ми визначали темп сенсомоторних реакцій та рівень розумової працездатності. При обстеженні ступінь виснажуваності підвищувався на 2,3 таблиці (із п’яти таблиць). Хворі робили помилки, вказували хибні цифри, що свідчило про підвищену виснажуваність та порушення темпу сенсомоторних реакцій. Ефективність роботи у всіх дітей була низькою — близько 1–2 балів. Ступінь працездатності у 65 % був менший 1,0, що свідчило про хорошу працездатність, відповідно у решти показник був вищим 1,0, що свідчило про те, що дітям потрібно більше часу для відновлення розумової та фізичної працездатності. Психологічна стійкість у 75 % дітей була нижчою 1,0, що свідчило про хорошу стійкість, відповідно у 25 % вона була низькою. Отримані результати наведені в табл. 7.

За результатами тесту Бека (тест на депресію) хворі діти скаржились на головний біль, фізичне напруження. Спостерігалось зниження показників за соматичними субшкалами. У 70 % спостерігався легкий ступінь депресії (від 10 до 17 балів), у решти дітей депресія не спостерігалась (табл. 8).

За результатами тесту Пєрона — Рузера ми оцінювали рівень концентрації уваги, що у 85 % була дуже низькою, у 5 % — середньонизькою і тільки у 10 % — високою (табл. 8).

При аналізі індексу короткочасної пам’яті ми визначили, що рівень короткочасного запам’ятовування у 75 % був дуже низьким, а у 15 % — середнім. Коефіцієнт об’єму пам’яті відповідав рівню запам’ятовування.

Для об’єктивної оцінки стану вегетативної нервової системи в нашому дослідженні ми використали високоінформативний метод дослідження — аналіз варіабельності серцевого ритму за допомогою ритмокардіографії, що дозволило кількісно оцінити активність симпатичного й парасимпатичного відділів ВНС, дослідити вегетативну регуляцію ритму серця, оцінити вегетативний баланс та виявити його порушення. Цьому методу дослідження властива висока інформативність, атравматичність, універсальність у віковому аспекті.

Варіабельність ритму серця (ВРС) ми вимірювали згідно з міжнародним стандартом для коротких записів. За даними досліджень, у здорових дітей у стані спокою відмічається стан ейтонії, тобто урівноваження впливів симпатичної та парасимпатичної ланок вегетативної нервової системи. Запис проводився в положенні дитини лежачи впродовж 5 хвилин.

Оцінка варіабельності ритму серця в дітей із пневмонією вказала на тенденцію до підвищення параметра SDNN (стандартне відхилення SD величин нормальних інтервалів N-N), параметра RMSSD (стандартне відхилення різниці послідовних інтервалів N-N) та параметра СV (коефіцієнт варіації), що свідчило про домінуючий вплив парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи. Після виконання ортостатичної проби параметри ВРС майже не відрізнялися (табл. 9).

Спектральний аналіз показав такий розподіл потужностей у стані фізіологічного спокою у дітей: VLF — 35 %, LF — 25 %, HF — 40. Тобто в дітей із пневмонією частіше реєструвались хвилі високої частоти, даний розподіл відображений і на співвідношенні LF/HF, яке є зниженим (0,65 та 0,43 відповідно), що свідчило про підвищення активності парасимпатичного відділу ВНС та було варіантом норми. Проте з огляду на значне підвищення варіабельності ритму серця дана ваготонія виникала як компенсаторна реакція, що спричиняло напруження вегетативного балансу та призводило до вегетосудинної дистонії.

Дослідження місцевого гуморального імунітету ми проводили, визначаючи секреторний імуноглобулін А (sIgA) у слині дітей із позагоспітальною пневмонією за допомогою імуноферментного методу. За нашими даними, вміст sIgA у слині дітей, хворих на позагоспітальну пневмонію, знаходився на дуже низькому рівні — 93,0 ± 2,3 мг/л.

Нами була визначена концентрація мікроелементів у крові в дітей, хворих на позагоспітальну пневмонію. Отримані результати свідчили про дефіцит мікроелементів, що досліджувались: рівень Сu становив 0,32 ± 0,05 мг/кг (при нормі 0,66–1,60 мг/кг), Zn — 1,02 ± 0,32 мг/кг (при нормі 1,50–7,54 мг/кг), Fe — 100,5 ± 5,5 мг/кг (при нормі 120,00–160,00 мг/кг), Cr — 0,012 ± 0,010 мг/кг (при нормі 0,02827–0,131 мг/кг), Mn — 0,0156 ± 0,0200 мг/кг (при нормі 0,028827–0,1508 мг/кг), Co — 0,0256 ± 0,0200 мг/кг (при нормі 0,0377–0,2168 мг/кг), Pb — 0,0249 ± 0,0100 мг/кг (при нормі 0,047–0,189 мг/кг).

З огляду на клінічну симптоматику дітей із ПП із наявністю ознак інтоксикаційного та астенічного синдромів дітям додатково було проведено електроенцефалографічне дослідження. При візуальній оцінці ЕЕГ ми визначили, що в більшості дітей (80 %) реєструвалось зниження амплітудних характеристик α-ритму, поступова заміна потужності α-ритму на потужності тета-ритму і дельта-хвиль, що загалом призводило до згладження зональних відмінностей. При проведенні функціональних проб ми зауважили зростання кількості одиночних та групових загострених потенціалів, появу генералізованих розрядів.

Як найбільш цікавий приклад порушення біоелектричної активності головного мозку при позагоспітальній пневмонії і за відсутності органічних змін зі сторони ЦНС можна навести клінічний приклад хворого Х., 11 років, який надійшов на лікування у стаціонар із діагнозом «позагоспітальна правобічна вогнищева пневмонія, середньої тяжкості, гострий перебіг, ДН ІІ ст., ССН 0-ї ст.».

При ЕЕГ-обстеженні в дитини на фоні помірно виражених дифузних змін біоелектричної активності головного мозку реєструвалися пароксизмальна активність у правій лобно-прецентральній та лівій скроневій ділянках із білатерально синхронними високоамплітудними розрядами поліспайк-хвиль тривалістю 3–5 с (рис. 1).

Висновки

Всі діти з позагоспітальною пневмонією мають інтоксикаційний та астенічний синдроми, що проявлялись такими симптомами, як лихоманка, загальна слабкість, зниження працездатності, порушення сну, біль голови, емоційна лабільність, зниження апетиту. У більшості дітей були виражені прояви вегетативної дисфункції, незадовільна реакція ортостатичної проби, низькі значення проби Штанге, спостерігався легкий рівень депресії, зниження рівня концентрації уваги. Це супроводжувалося дефіцитом мікроелементів у сироватці крові, низькими показниками секреторного IgA в слині, змінами на ЕЕГ.

Виявлені функціональні порушення та зміни потребують цілеспрямованої корекції у відновному періоді основного захворювання.

Список литературы

1. Антипкін Ю.Г. Довідник з дитячої пульмонології: довідник лікаря / Ю.Г. Антипкін, В.Ф. Лапшин, Т.Р. Уманець. — К., 2011. — С. 49-118.

2. Галіяш Н.Б. Загальні неспецифічні адаптаційні реакції у дітей, хворих на гострі пневмонії / Н.Б. Галіяш // Вісник наукових досліджень. — 2010. — № 1. — С. 7-9.

3. Лембрик І.С. Особливості астенічного синдрому при хронічних соматичних захворюваннях в умовах навчальної діяльності / І.С. Лембрик // Здоровье ребенка. — 2009. — № 1. — С. 52-56.

4. Tatum W.O. Handbook of EEG Interpretation / W.O. Tatum. — NY: Demos Medical Publishing, 2007. — 300 p.

5. Секретар Л.Б. Підвищення місцевого захисту у профілактиці гострих респіраторних захворювань у дітей / Л.Б. Секретар // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія. — 2013. — № 3. — С. 89-93.

6. Леженко Г.О. Вегетативні дисфункції у дітей / Г.О. Леженко, О.Є. Пашкова // Дитячий лікар. — 2011. — № 4. — С. 20-32.

7. Nemazee D. Receptor editing in lymphocyte development and central tolerance / D. Nemazee // Nat. Rev. Immunol. — 2006. — № 6. — Р. 728-740.