Статья опубликована на с. 23-34
Комплексные изменения в обмене липидов, белков, углеводов, возникающие при критических состояниях, объединяют в единый синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма [1]. Он рассматривается как неспецифическая системная ответная реакция организма на повреждение различной этиологии, характеризующаяся дисрегуляторными изменениями в системе «анаболизм — катаболизм», резким увеличением потребности в донаторах энергии и пластического материала и параллельным развитием патологической толерантности тканей организма к обычным нутриентам [2].
Метаболические изменения, возникающие после травмы, условно делятся на две фазы [3]. Первая фаза (ebb-фаза, или фаза отлива) возникает непосредственно после травмы и характеризуется замедлением метаболической активности и снижением потребления кислорода. Ebb-фаза сопровождается гипергликемией, повышенным гликолизом, замедленным окислением глюкозы, подавлением глюконеогенеза, низким окислением пирувата. Длится нескольких часов (12–24 ч) и переходит в flow-фазу, или фазу прилива (длится со 2-х по 14–21-е сутки), когда скорость метаболических процессов повышается. Для flow-фазы характерна активация симпато-адреналовой системы, гипердинамия, повышение потребления кислорода, усиление мышечного протеолиза и катаболизма белка, увеличение экскреции калия. Наблюдается задержка натрия и жидкости, повышается скорость глюконеогенеза и гликолиза, развивается гипергликемия, интолерантность к глюкозе [4]. Синдром гиперметаболизма характеризуется увеличением скорости обмена веществ в два и более раза по сравнению с основным обменом, что сопровождается значительным увеличением потребления кислорода, отрицательным азотистым балансом, гиперпродукцией углекислого газа [5].
Гиперметаболизм при черепно-мозговой травме (ЧМТ) обусловлен массивным гормональным ответом на стресс. Высокий уровень кортизола и катехоламинов может сохраняться в течение нескольких недель после травматического воздействия. Причем чем тяжелее травма, тем выше скорость катаболических процессов. [6].
Усугубляющими факторами патогенеза нарушений углеводного обмена являются расстройства адренергических, пептидергических и нейро–гормональных механизмов гомеостаза глюкозы, а также нарушения кровообращения (снижение напряжения кислорода и поступления глюкозы в мозг, уменьшение перфузионного давления). Патогенез нарушений углеводного обмена при ЧМТ связан как с метаболизмом самой глюкозы вместе с регуляторными механизмами ее гомеостаза, так и с механизмами компенсации возросших метаболических потребностей организма в целом и особенно мозга [7].
Преобладание анаэробного гликолиза при ЧМТ приводит к снижению содержания макроэргических фосфатов (концентрация фосфокреатина, АТФ) и увеличению АМФ. Развивается лактатацидоз с повышением лактата в ткани мозга и в спинномозговой жидкости (СМЖ). Интолерантность к глюкозе при ЧМТ также способствует нарушению ее метаболизма. При этом степень гипергликемии положительно коррелирует с тяжестью повреждения головного мозга, а степень повышения лактата отражает выраженность метаболического ответа на повреждение [7, 8]. Гипергликемия является одним из проявлений синдрома гиперметаболизма, характерного для критических состояний различной природы, обусловленного повышением уровня контринсулярных гормонов, активацией липолиза, протеолиза и цикла Кори [9]. При разных критических состояниях доминируют различные механизмы, реализующие стрессорную гипергликемию. Так, при механической травме главной причиной является повышение продукции глюкозы в печени, а не нарушение ее утилизации тканями [10]. Гипергликемия при стрессе инициируется секрецией катаболических гормонов и является, по существу, следствием диссонанса между секрецией инсулина и развивающейся к нему резистентностью периферических тканей: скелетной мускулатуры, гепатоцитов, жировой ткани. Это обусловлено подавлением секреции инсулина на фоне адренергической стимуляции [11]. Параллельно развивается невосприимчивость периферических тканей к инсулину, в то время как продукция эндогенной глюкозы повышена. Это приводит к нарушению толерантности к глюкозе, изменению липидного обмена и, как следствие, к персистирующей гипергликемии и гиперлипидемии [12]. Этот феномен сформировался в результате патофизиологической адаптации и направлен на сохранение питательных субстратов для инсулинонезависимых жизненно важных органов, таких как мозг [13].
Под стресс-индуцированной, или стрессорной, гипергликемией понимают увеличение содержания глюкозы в крови больных (не страдающих сахарным диабетом) более 6,1 ммоль/л. Стрессорная гипергликемия длительное время рассматривалась в качестве адаптивной реакции на повреждение, не требующей неотложной коррекции. В настоящее время доказана целесообразность такой коррекции [10]. В ряде экспериментальных и клинических исследований при инсульте и черепно-мозговой травме получены доказательства влияния стрессорной гипергликемии на увеличение зоны ишемического повреждения головного мозга и ухудшение прогноза [14]. В первые сутки после ЧМТ обнаружена статистически значимая корреляционная взаимосвязь между содержанием глюкозы, фотореакцией зрачков и величиной внутричерепного давления [15]. Негативные последствия стрессорной гипергликемии связывают с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, развитием ацидоза, что может способствовать расширению области инфаркта мозга.
Гипергликемия выше 11 ммоль/л при тяжелой ЧМТ ассоциируется с неблагоприятным клиническим исходом, даже несмотря на удаление гематомы [16]. Существует связь клинических показателей (шкала комы Глазго — ШКГ) с динамикой роста гипергликемии при закрытой черепно-мозговой травме. Установлено, что гипергликемия 9,4 ммоль/л соответствует уровню сознания по ШКГ 9–12 баллов, 11 ммоль/л — менее 8 баллов, при значениях, превышающих 13 ммоль/л, шанс на выживание был крайне низким [17].
Аналогичные выводы об ухудшении прогноза при стрессорной гипергликемии были сделаны и для популяции больных с инсультом. Стресс-индуцированная гипергликемия рассматривается как маркер поражения ткани мозга при ишемическом инсульте и способствует увеличению зоны ишемического повреждения головного мозга, переходу ишемической полутени в инфаркт [18, 19]. В ряде работ гипергликемия при остром поражении мозга (без указания на наличие диабета) рассматривается как фактор, в целом усиливающий повреждающие процессы: интрацеллюлярный ацидоз, аккумуляцию внеклеточного глутамата, формирование отека мозга, прорыв гематоэнцефалического барьера, геморрагическую трансформацию инфаркта мозга [20]. Отмечается, что колебания уровня стресс-индуцированной гипергликемии в пределах 7–14,4 ммоль/л в первые сутки при тяжелом инсульте соответствуют исходу с тяжелой инвалидизацией в 39 % случаев против 21 % без стресс-индуцированной гипергликемии и диабета [20].
На Международной конференции по инсульту в Сан-Франциско (7–9 февраля 2007 г.) был проведен анализ данных исследований NINDS II и III, ATLANTIS A и B, ECASS II с целью изучения влияния гликемии на исходы острого ишемического инсульта и доказано, что гипергликемия достоверно ассоциировалась с неблагоприятным прогнозом. Гипергликемия может вызывать осмотический диурез, что приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и может провоцировать прогрессирование инсульта [21]. По данным экспериментальных исследований на крысах, гипергликемия значительно осложняет течение церебральной ишемии у взрослых особей [22, 23].
Проведенный метаанализ результатов исследований (n = 38) позволил сделать вывод о том, что контроль уровня гликемии с помощью внутривенной инфузии инсулина позволяет снизить риск смерти на 15 % в общей популяции госпитализированных пациентов (относительный риск (ОР) 0,75–0,97); у хирургических больных — в большей степени (ОР 0,22–0,62) [24–26]. Важно отметить, что тактика поддержания нормальных значений уровня глюкозы 4,4–6,1 ммоль/л имела преимущества перед концепцией сохранения умеренной гипергликемии (ОР 0,54–0,93).
В исследовании GIST инфузия глюкозо-инсулино-калиевой смеси у пациентов с острым ишемическим инсультом для поддержания уровня глюкозы в пределах 4–7 ммоль/л была безопасной [28]. Результаты исследования GIST, проведенного в Великобритании, в котором 933 больных с острым инсультом рандомизированно получали либо физиологический раствор, либо глюкозо-инсулино-калиевую смесь, титруемую до достижения гликемии 4–7 ммоль/л: через 90 дней уровень смертности и частота тяжелых функциональных расстройств (модифицированная шкала Ранкина) в обеих группах не отличались.
Важнейшим условием использования тактики интенсивной инсулинотерапии является выполнение комплекса современных рекомендаций по гемодинамической и респираторной поддержке, аналгоседации, антимикробной терапии, радикальной санации инфекционного очага. Их реализация воздействует на причины гипергликемии. Внедрение в повседневную клиническую практику интенсивной инсулинотерапии строгого контроля уровня глюкозы в крови возможно лишь в ОРИТ с высоким уровнем дисциплины и организации работы, наличием в достаточном количестве квалифицированного персонала и соответствующего оборудования.
Интенсивный мониторинг уровня глюкозы в крови и поддержание нормогликемии может быть эффективным нейропротекторным вмешательством. Трудно точно указать содержание глюкозы в крови, являющееся показанием для начала коррекции. Действующее руководство Европейской инициативной группы по инсульту (EUSI) рекомендует вмешиваться при концентрации глюкозы более 10 ммоль/л, а соответствующий пункт руководства Американской ассоциации инсульта (ASA) указывает в качестве предельно допустимого уровень 16,6 ммоль/л [30].
Таким образом, существует мнение о необходимости строгого контроля уровня глюкозы в крови и поддержания нормогликемии. Алгоритм проведения интенсивной инсулинотерапии разработан еще в прошлом веке и заключается в проведении непрерывной инфузии инсулина с такой скоростью, которая необходима для достижения нормогликемии на фоне круглосуточного проведения питательной поддержки [27]. Техника проведения интенсивной инсулинотерапии достаточно проста. Для этого в 50 мл физиологического раствора растворяется 50 международных единиц инсулина (актрапид). Некоторые исследователи добавляют в раствор инсулина 2 мл крови больного, которая используется для предотвращения абсорбции инсулина пластиком шприца и системы для переливания [27]. Скорость инфузии инсулина меняется в зависимости от колебаний уровня глюкозы крови.
Большинство исследователей отметили возникновение гипогликемических состояний (уровень глюкозы в крови менее 2,2 ммоль/л) на фоне интенсивной инсулинотерапии, частота которых в среднем была в 3 раза выше, чем в группе контроля (ОР 1,9–6,3), и варьировала в пределах 3–10 %, что побуждало некоторых авторов отказываться от интенсивной инсулинотерапии. Поэтому на сегодняшний день возможность использования интенсивной инсулинотерапии остается спорной и связана со следующими обстоятельствами. Предполагаемые рамки эугликемии достаточно узкие, и даже небольшая передозировка инсулина может повлечь за собой серьезные последствия [32]. В различных открытых контролируемых исследованиях было показано, что на фоне интенсивной инсулинотерапии в 5–8 % случаев отмечается гипогликемия, требующая немедленной коррекции [33]. Во-вторых, программа интенсивной инсулинотерапии должна осуществляться круглосуточно на фоне непрерывного искусственного питания. Это условие не всегда выполнимо. В-третьих, такая терапия требует скрупулезного лабораторного мониторинга, являющегося одним из слагаемых успешного лечения [33].
Поэтому энтузиазм в отношении жесткого контроля уровня глюкозы стал более сдержанным, что связано с осознанием сложности поддержания низкого уровня глюкозы без опасности гипогликемии. Несомненно, жесткий контроль глюкозы вносит положительный вклад (меньшая частота инфекционных осложнений и более низкая смертность) в лечение пациентов с ЧМТ и мозговым инсультом, но его применение в клинике в настоящее время возможно только в условиях отделений интенсивной терапии, где требования к жесткому контролю могут четко соблюдаться.
Клинические исследования последних лет доказывают, что у реанимационных больных хирургического профиля чувствительность к инсулину снижена на 50–70 % по сравнению со здоровыми добровольцами [28]. Тяжесть инсулиновой резистентности на фоне критического состояния коррелирует с тяжестью состояния, индексом массы тела и энергетическими потребностями и не зависит от уровня окисления питательных субстратов и причины, повлекшей за собой развитие критического состояния [28, 29].
Общеизвестное влияние инсулина на водно-электролитный баланс объясняется воздействием инсулина на механизм Nа+-К+-помпы. Инсулин регулирует накопление гликогена и играет важную роль в поддержании гомеостаза К+. Благодаря инсулину увеличивается потребление калия периферическими тканями [29, 30].
Одним из слагаемых успешного проведения парентерального питания больного, находящегося в отделении интенсивной терапии, является оптимальная скорость введения питательных растворов. Многочисленными исследованиями доказано, что оптимальной скоростью введения глюкозы считается 2–5 мг/кг•мин (200–500 г/сут для пациента весом 70 кг). Такая скорость обеспечивает адекватное подавление продукции эндогенной глюкозы, а также способствует оптимальной утилизации углеводов. При этой скорости инфузии отмечается подавление глюконеогенеза на 80 %. Если же –скорость инфузии равна 1–3 мг/кг•мин (100–300 г/сут при массе тела 70 кг), удается достигнуть максимального окисления глюкозы, однако глюконеогенез подавляется недостаточно. При более высокой скорости введения глюкозы, 7–8 мг/кг•мин (или 700–800 г/сут при массе тела 70 кг), утилизация глюкозы неадекватная, гипергликемия усиливается и значительно увеличивается выработка углекислого газа, что усугубляет дыхательную недостаточность [32, 33].
У пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, минимальное количество углеводов составляет около 2 г/кг массы тела глюкозы в сутки (В) [34]. Существуют работы, оспаривающие положительный эффект интенсивной инсулино–терапии. P. Devos et al. [35] представили результаты мультицентрового проспективного рандомизированного исследования, в котором проводилось сравнение между группами реанимационных больных, получавших инсулин в высоких или в стандартных дозах. Было установлено, что применение интенсивной инсулинотерапии не влияет на 28-дневную и общую выживаемость пациентов, находящихся в критическом состоянии [31].
В исследовании NICE SUGAR было проведено сравнение влияния поддержания концентрации глюкозы на двух разных уровнях на 90-дневную смертность пациентов ОРИТ, обусловленную любыми причинами. Из 6104 пациентов 3054 были распределены в группу жесткого контроля (уровень глюкозы крови в пределах 4,5–6,0 ммоль/л) и 3050 — в группу традиционного контроля (уровень глюкозы 10,0 ммоль/л или ниже). Пациенты двух групп имели сходные изначальные характеристики. В проведенном многоцентровом исследовании NICE-SUGAR при использовании интенсивной инсулинотерапии смертность возросла. Данные, полученные на 90-е сутки, имелись для 3010 и 3012 пациентов соответственно. В группе с интенсивным контролем уровня глюкозы умерли 829 пациентов (27,5 %), а в группе с традиционным контролем умер 751 пациент (24,9 %). Отношение шансов увеличения смертности в группе с интенсивным контролем составило 1,14 (95% ДИ: 1,02–1,28; р = 0,02). Тяжелая гипогликемия (уровень глюкозы ниже 2,2 ммоль/л) была зарегистрирована в 6,8 % случаев в группе с жестким контролем и в 0,5 % случаев в группе с традиционным контролем (Р < 0,001). Не было отмечено достоверных различий между группами по среднему количеству дней, проведенных в ОРИТ, в стационаре, или среднему количеству дней, в которые проводилась искусственная вентиляция легких и почечная заместительная терапия [35]. Эти новые данные дискутируются вследствие предположения, что пациенты, включенные в исследование, получали относительно низкое количество нутриентов [36]. Ряд многоцентровых исследований был остановлен на ранних этапах из-за риска гипогликемии [37–39].
Существуют и другие факторы, влияющие на степень гликемии, такие как адекватность обезболивания, лекарственная полипрагмазия, сопутствующие заболевания, органная недостаточность и т.д. Персистирующая гипергликемия может быть спровоцирована введением симпатомиметиков, стимулирующих aльфа-адренорецепторы, а также назначением глюкокортикоидов и цитостатиков [34]. Гипергликемия может быть ятрогенной: в результате некорректно проводимого парентерального или энтерального питания; она развивалась у 50 % пациентов, получавших при полном парентеральном питании декстрозу, вводимую со скоростью более 4 мг/кг•мин [10].
Основные причины гипергликемии: высокий темп вливания, неадекватность инсулино–терапии при высококонцентрированных растворах, толерантность к инсулину при критическом состоянии. Гипогликемия развивается чаще всего при передозировке инсулина, повышенной чувствительности к экзогенному инсулину, следовой гипер–инсулинемии (резкое прекращение парентерального питания).
Потребление глюкозы тесно связано с вовлечением в процесс переносчиков глюкозы. В ЦНС представлены практически все переносчики глюкозы (GLUT, от англ. glucose transporter). GLUT в основном выявляются на астроцитах и эндотелиальных клетках, GLUT2 — на астроцитах, GLUT3 — преимущественно на нейронах. Количество обладающих высокой аффинностью к глюкозе GLUT1 и GLUT3 оказывает выраженное влияние на скорость поглощения глюкозы. Повышенная экспрессия данных переносчиков глюкозы может опосредовать токсические эффекты глюкозы при нормальной или даже сниженной ее концентрации. В противоположность этому скорость поглощения глюкозы обладающим сниженной аффинностью к глюкозе GLUT2 увеличивается параллельно росту концентрации глюкозы в крови, что в значительной степени ставит под угрозу клетки, которые содержат GLUT2 (астроциты), за счет повреждающего действия глюкозы на клетки [68].
В настоящее время общепризнано, что нутритивная поддержка является неотъемлемым компонентом программы интенсивной терапии (рекомендации Американской и Европейской ассоциаций энтерального и парентерального питания, 2002, 2006, 2009) [1, 2]. Неадекватное обеспечение нутритивной поддержки повышает риск развития ранних и поздних послеоперационных осложнений, септических процессов, вторичных иммунодефицитов, нозокомиальных инфекций, полиорганной недостаточности, удлиняет сроки пребывания в ОРИТ, удлиняет сроки искусственной вентиляции легких (ИВЛ), увеличивает расходы на лечение пациента, а также повышает показатели летальности в ОРИТ [40].
Несмотря на нарушение утилизации энергетических и пластических субстратов в постагрессивном периоде, искусственное питание является одним из постулатов интенсивной терапии [41]. Основным углеводом и традиционным источником энергии в практике парентерального питания остается глюкоза. Считается, что гипералиментация на фоне стресса ничем не оправдана и не в состоянии повлиять на катаболические процессы [42, 43].
Ранняя нутритивная поддержка важна для пациентов с ЧМТ, что связано с развитием у этих больных синдрома гиперкатаболизма со значительной потребностью в калориях и протеинах. В рекомендациях Brain Trauma Foundation имеется пункт, который гласит: питание пациентов должно быть таким, чтобы к 7-му дню после травмы достичь полного возмещения калорий. Последние исследования указывают на то, что нутритивная поддержка в первые 5 дней после ЧМТ связана со снижением летальности. К сожалению, у этих больных часто наблюдается парез ЖКТ, что делает невозможным назначение раннего энтерального питания [45].
Нейрореанимационному контингенту больных необходим особый тип нутриционной поддержки в связи с интенсификацией катаболизма и длительным голоданием. Рекомендуется энтеральное желудочное введение смесей или смешанное энтерально-парентеральное (если энтерально невозможно обеспечить более 60 % потребностей) [44]. На наш взгляд, наиболее емкой является рекомендация, часто встречаемая в англоязычной литературе: «If gut works — use it!» (Если кишка работает — используй ее!). Общий калораж составляет 20–30 ккал/кг/день с повышенным белковым содержанием. Вопрос уровня суточной нутритивной нагрузки до сих пор остается дискутабельным. Уровень расчетной дневной потребности и рекомендуемой потребности по углеводам составляет 100 и 130 г/сут соответственно. Исследователи объясняют низкий уровень церебрального метаболизма глюкозы при ЧМТ тем, что организм дает возможность отдохнуть мозгу, снизив нагрузку.
Наиболее частые осложнения — увеличение остаточного желудочного содержимого и гипергликемия. Начинать питание необходимо максимально рано (уровень доказательности Ib), энтеральным путем (Ib), в положении полусидя (снижение внутричерепного давления — ВЧД, снижение риска аспирации) (IIa) [44]. При отсутствии энтерального питания происходит атрофия не только слизистой кишечника, но и так называемой ассоциируемой с кишечником лимфоидной ткани (gut-associated lymphoid tissue — GALT).
В исследовании канадских ученых Chowdhury и соавт. (2014) показано, что раннее энтеральное питание увеличивает количество CD4-клеток, соотношение CD4/CD8 и Т-лимфоцитарный ответ [66]. Также улучшается гормональный профиль, что связано в конечном итоге с лучшим исходом.
Исследователи из университета Шанхая (КНР) сделали систематический обзор и метаанализ 16 больших исследований по нутритивной поддержке при ЧМТ [69]. Полученные данные свидетельствуют о лучшем исходе при энтеральном кормлении, содержащем иммуномодулирующие компоненты, через зонд, установленный в тонком кишечнике.
При тяжелой ЧМТ и поражении ЖКТ предпочтительнее парентеральное питание. Сперва были проанализированы данные относительно преимущества раннего питания перед отсроченным [69]. Получены убедительные доказательства превосходства раннего питания по показателям смертности, лучшему неврологическому исходу, меньшему количеству инфекционных осложнений. Далее было проведено сравнение эффективности энтерального и парентерального питания. В 6 крупных исследованиях были получены убедительные доказательства преимущества парентерального питания, которое выражалось в более низкой смертности, лучшем функциональном исходе по шкале комы Глазго и меньшем количестве инфекционных осложнений.
В рекомендациях Новой Зеландии по парентеральному питанию указывается на необходимость мониторинга следующих показателей у пациентов: вес, водный баланс, глюкозотолерантный тест, оценка органной дисфункции, оценка осложнений. В истории болезни отражается вид смеси, объем, скорость инфузии, время начала и конца инфузии, наличие осложнений, оценка состояния пациента [67]. Мониторинг эффективности нутритивной поддержки: общий белок сыворотки крови 1 раз в 3–5 дней, альбумин сыворотки крови 1 раз в 3–5 дней, гемоглобин 1 раз в 3–5 дней, лимфоциты периферической крови 1 раз в 3–5 дней, масса тела и индекс массы тела (кг/м2) 1 раз в 5 дней [1, 2].
Также были получены данные о том, что применение иммуномодулирующих компонентов в составе энтерального питания (аргинин, глутамин, пробиотики и гамма-3 жирные кислоты) обеспечивает более низкий уровень инфекционных осложнений по сравнению с обычным энтеральным питанием (RR = 0,54; 0,35–0,82; р < 0,05). Рекомендуется проведение энтерального питания через зонд, установленный в тонком кишечнике.
Следует отметить, что у пациентов с тяжелой ЧМТ (менее 8 баллов по ШКГ), которые находятся на ИВЛ, имеется дисфункция симпатической и парасимпатической систем, повышенное ВЧД, повышенный уровень эндогенных опиоидов и эндорфинов, им также зачастую назначаются наркотические препараты. Все эти неблагоприятные факторы отрицательно влияют на функцию желудочно-кишечного тракта: удлиняется время желудочной эвакуации, появляется интолерантность к энтеральному питанию. В данном контексте парентеральное питание предпочтительнее энтерального. При нормально функционирующем ЖКТ, разумеется, энтеральное питание является предпочтительным [69].
У седированных пациентов потребность в энергии обычно составляет 25–30 ккал/кг/сут. Минимальное количество вводимой глюкозы при парентеральном питании — 2 г/кг массы тела в сутки, но не более 5 г/кг/сут. Жировые эмульсии должны быть неотъемлемой частью парентерального пита–ния, рекомендуемые дозы введения — 0,7–1,5 г/кг массы тела в сутки. Сбалансированный раствор аминокислот следует назначать в дозе 1,3–1,5 г/кг массы тела в сутки. Назначение парентерального питания должно сопровождаться включением суточных доз витаминов и микроэлементов [44].
В настоящее время готовые к использованию препараты «три в одном» в 3-камерном пакете считаются стандартом безопасного краткосрочного или длительного парентерального питания у взрослых пациентов. Они просты в эксплуатации, опасность контаминации раствора минимальная, а получаемая при смешивании трех компонентов питательная смесь сохраняет физическую стабильность в течение длительного времени и не нарушается при введении различных добавок: растворов электролитов, витаминов, микроэлементов и т.п. [46, 47]. Аминокислоты, в первую очередь L-аминокислоты, направляются преимущественно на синтез белка, в то время как углеводы и жиры предоставляют необходимое количество энергии для жизненных процессов.
Современная концепция парентерального питания предполагает использование в качестве источника азота только растворы кристаллоидных аминокислот различных концентраций (5, 10, 15%). Аминокислоты, разработанные для использования у взрослых пациентов, содержат смесь 13–20 амино–кислот, включая все незаменимые аминокислоты.
Современные требования к «идеальным» амино–кислотным растворам: наличие полного спектра как незаменимых, так и условно-заменимых аминокислот, содержание в растворе не менее 1/3 незаменимых аминокислот, наличие высокого индекса (> 2,5) биологической ценности, отношение лейцин/изолейцин около 1,6 и умеренная осмолярность раствора.
Согласно концепции ПП (ESPEN, 2009), для пациентов в критических состояниях раствор аминокислот должен содержать 0,2–0,4 г/кг/сутки L-глутамина (аланин-глутаминдипептида (дипептивен) (Grade А). Однако использование глутамина при ЧМТ ранее было ограничено в связи с теоретическим риском повышения концентрации внутримозгового глутамата, что приводит к накоплению глутамина в клетках нейроглии, к повышению осмотического давления в них, набуханию астроцитов и в больших концентрациях может вызвать отек мозга и повышение ВЧД. Нарушается обмен аминокислот и нейромедиаторов, в частности синтез γ-аминомасляной кислоты (ГАМК), основного тормозного медиатора. При недостатке ГАМК и других медиаторов нарушается проведение нервного импульса, возникают судороги [48].
На фармацевтическом рынке Украины представлены 13 основных растворов для белкового парентерального питания. В настоящее время наблюдается тенденция к использованию чистых растворов аминокислот: без витаминов и консервантов, часто без электролитов. Сохранить биологическую активность витаминов в растворе аминокислот, как показывает практика, проблематично. В некоторых клинических ситуациях использование раствора аминокислот с электролитами может иметь неудобства (необходимость перерасчетов вводимых электролитов) или риск усугубления нарушений электролитного баланса. Аминокислотные растворы вводят внутривенно в дозе 20 мл/кг в сутки. Скорость введения 1 мл/кг/час (25 капель/мин).
Потребности фармацевтического рынка Украины в лекарственных средствах для парентерального питания до недавнего времени удовлетворялись в основном за счет импортных препаратов. В связи с этим начиная с 2000 г. специалистами ООО «Юрия-Фарм» налажен выпуск лекарственного препарата для парентерального питания, который был зарегистрирован в Украине под торговым названием Аминол. Он представляет собой сбалансированную смесь 13 аминокислот, из которых 8 — незаменимые. Таким образом, препарат обеспечивает выполнение основного требования, предъявляемого к аминокислотным препаратам для парентерального питания: обязательное содержание незаменимых аминокислот, которые не синтезируются в организме человека [49].
Клинические исследования по применению препарата, проведенные у больных после резекции желудка и кишечника в раннем послеоперационном периоде, свидетельствовали об улучшении общего состояния, повышении содержания белка в плазме крови на 51,5 %, альбуминов — на 49,2 %, уровня гемоглобина в крови — на 7 % [50]. Аминол выпускается в форме раствора для внутривенного введения в стеклянных флаконах по 100, 200 и 400 мл. В качестве сырья для производства препарата использованы фармацевтически активные субстанции фирмы Rexim S.A. (Франция), концерна Degussa (Германия), которые отвечают самым высоким требованиям качества [49].
На фармацевтическом рынке Украины также представлены жировые эмульсии для парентерального питания — Липофундин и Интралипид, которые наряду с высокой энергетической ценностью (38 кДж/г или 9 ккал/г) являются поставщиками высших ненасыщенных жирных кислот — линолевой, линоленовой, арахидоновой, принимающих участие в построении и функционировании клеточных мембран.
Парентеральные смеси на основе оливкового масла хорошо переносятся больными в критических состояниях (Grade В). Жировые эмульсии, обогащенные рыбьим жиром, ассоциируются со снижением сроков пребывания в ОРИТ у пациентов в критическом состоянии (Grade В) [1]. Достигнут значительный прогресс в оптимизации парентерального питания при лечении критических состояний: был признан факт, что качество и количество вводимых липидов может оказывать воздействие на функцию органов, в частности на функцию печени и иммунной системы; описаны значение и опасность гипергликемии, обусловленной инсулино–резистентностью.
Дискутабельным остается вопрос о применении глюкозы в качестве источника энергии. В зонах с полной ишемизацией анаэробный гликолиз продолжается в течение всего нескольких минут, генерируя молочную кислоту, количество которой лимитируется запасами глюкозы в нейроне и обусловливает развитие умеренного ацидоза, но без необратимых изменений структуры нейрона. При гипергликемии с нарушением ГЭБ уровень молочной кислоты повышается более значительно, при этом сам по себе молочнокислый ацидоз может обусловить необратимость повреждения как нейронов, так и эндотелиоцитов капилляров. Поэтому у больных с ЧМТ применение глюкозы проблематично, так как при церебральной ишемии она увеличивает продукцию лактата и церебральный ацидоз.
Нивелирование стресс-индуцированной гипергликемии при критических состояниях может быть достигнуто включением в комплекс интенсивной терапии метаболических субстратов с инсулиннезависимым интрацеллюлярным транспортом, среди которых существенное значение имеют инфузионные среды, содержащие многоатомные спирты. Для частичного покрытия потребности в углеводах, которая возникает при критических состояниях, возможно применение многоатомных спиртов. Поэтому из схемы лечения либо исключают глюкозу, либо уменьшают дозировку и назначают раствор ксилитола как дополнительный источник энергии. Ксилат, в отличие от глюкозы, значительно меньше увеличивает продукцию лактата и церебральный ацидоз, в то же время обеспечивая энергетические потребности организма.
Полное и неполное парентеральное питание является нишей для использования многоатомных спиртов, в частности Ксилата. В связи с недостатком инсулина у больных, находящихся в критическом состоянии, большие количества глюкозы будут метаболизироваться в лактат, усиливая при этом лактатацидоз. Возможным выходом из данной ситуации является применение Ксилата, основу которого составляет ксилитол, метаболизм которого проходит без участия инсулина. Таким образом, в качестве основного донатора энергии вместо глюкозы возможным вариантом является применение Ксилата как компонента парентерального питания, в дозе 10–15 мл/кг/сут (50–70 капель/мин, в/в).
Другой альтернативой глюкозе является раствор Глюксил — комплексный препарат для парентерального питания, содержащий ксилитол, глюкозу, натрия ацетат и сбалансированный комплекс электролитов. Глюксил быстро усваивается в организме пациентов, т.к. ксилитол усиливает коэффициент утилизации глюкозы. Комплексное использование ксилитола и глюкозы незначительно влияет на повышение количества лактата, пирувата и глюкозы, в отличие от их изолированного использования. Препарат рекомендуется применять в качестве средства для возмещения потребности организма в калориях при парентеральном питании, для снижения интоксикации, коррекции нарушений КОС при шоковых состояниях, при ожоговой болезни, затяжных гнойных процессах, заболеваниях печени, различных инфекционных заболеваниях, в послеоперационном периоде.
Взрослым Глюксил вводят внутривенно капельно со скоростью 40–60 капель в минуту, то есть 1,7–2,5 мл/кг/ч, или 120–180 мл/ч при массе тела 70 кг. Максимальная доза — 1400 мл в сутки при массе тела 70 кг или 1 г ксилитола/кг массы тела в сутки + 1,5 г глюкозы/кг массы тела в сутки. Максимальная скорость инфузии — 180 мл/ч при массе тела 70 кг (60 капель в 1 минуту) или 0,125 г ксилитола/кг массы тела/ч + 0,187 г глюкозы/кг массы тела/ч. Введение Глюксила осуществляют под контролем уровня глюкозы в крови и при необходимости применяют инсулин.
Нами был проведен ряд исследований влияния раннего неполного парентерального питания на центральную гемодинамику, показатели кислотно-основного состояния, систему транспорта кислорода у пациентов, находящихся на лечении в нейрохирургическом центре ДОКТМО в остром периоде тяжелой ЧМТ [52, 53]. В исследование были включены 46 пациентов (женщин — 22, мужчин — 24) в возрасте от 18 до 63 лет, находящихся на лечении в нейрохирургическом центре ДОКТМО с диагнозом «тяжелая черепно-мозговая травма». 32 человека (71,7 %) в первые сутки лечения находились на искусственной вентиляции легких. Критериями исключения являлись: нестабильная гемодинамика, расстройство сознания до уровня комы III (3 балла по шкале комы Глазго), беременность, а также участие больных в других исследованиях. В первые сутки с момента развития травмы в комплекс интенсивной терапии входило парентеральное питание (аминокислоты: Аминосол НЕО, Аминосол, Аминосол КЕ, Аминол вводили в объеме 500 мл со скоростью 1,5 мл/кг/ч, жировую эмульсию — Липофундин 10% вводили в объеме 500 мл со скоростью 1 мл/кг/ч, многоатомный спирт — Ксилат вводили в объеме 400 мл со скоростью 1,5 мл/кг/ч) общим объемом 1400 мл/сут и энтеральное питание (Берламин, Джевити 1,5 или Оксепа) 1500–2000 мл/сут в зонд. Энтеральное зондовое питание проводилось со скоростью 60 мл/ч с соблюдением необходимого методического алгоритма [54]. Ксилат, с учетом наличия в нем натрия лактата, применяли только при условии отсутствия печеночной недостаточности и декомпенсированного состояния (как ацидоза, так и алкалоза) КОС.
При анализе данных кислотно-основного состояния было установлено, что до проведения нутритивной поддержки у 23,6 % пациентов был компенсированный метаболический ацидоз, а у 76,4 % — компенсированный смешанный алкалоз. После проведения парентерального питания у 9,7 % — компенсированный метаболический ацидоз, а у 90,3 % — компенсированный смешанный алкалоз. Некомпенсированных форм КОС в процессе мониторинга зарегистрировано не было. При проведении неполного парентерального питания больным с тяжелой черепно-мозговой травмой при исходном алкалозе до проведения лечения ударный индекс (УИ) достоверно не отличался от показателей контрольной группы (КГ), значения сердечного индекса (СИ) превышали показатели в КГ, а общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) были достоверно ниже (на 39 %). После проведенного лечения отмечался достоверный рост УИ на 15 %, ОПСС на 20 % и умеренное повышение СИ на 10,9 %. При проведении неполного парентерального питания больным с тяжелой черепно-мозговой травмой при исходном ацидозе до лечения все показатели достоверно превышали значения в контрольной группе: УИ — в 1,4 раза, СИ — в 2 раза, ОПСС — на 20 %. После проведенного лечения отмечался достоверный рост УИ на 50,2 % и СИ в 1,5 раза и уменьшение ОПСС на 21 %, что досто–верно не отличалось от показателей контрольной группы.
В динамике исследования рассчитывали показатели уровня доставки кислорода (DО2), уровня потребления кислорода (VO2), коэффициент утилизации кислорода (КУО2) исходно и при проведении неполного парентерального питания в зависимости от преобладания ацидоза или алкалоза. У пациентов с исходным алкалозом до лечения уровень DO2 превышал показатели контрольной группы на 44 %, а значения VO2 были достоверно выше показателей контрольной группы на 49 %. После проведенного лечения отмечалась тенденция к повышению DO2 и VO2, и они достоверно отличались от показателей контрольной группы. Значение КУО2 во время проводимого лечения существенно не менялось. У пациентов с исходным ацидозом до лечения уровень DO2 был более чем в 2 раза выше, чем в контрольной группе. После проведенного лечения продолжается рост данного показателя в 1,5 раза. Значения VO2 достоверно превышали показатели контрольной группы как до, так и после лечения. Значения КУО2 до лечения были на 9,3 % ниже по сравнению с показателями контрольной группы. На фоне проведенного лечения данный показатель оставался относительно стабильным.
Таким образом, по данным, полученным до проведения нутритивной поддержки, во время круглосуточного мониторирования и после окончания проведения парентерального питания, особых колебаний показателей центральной гемодинамики, КОС и транспорта кислорода не отмечалось. Это позволило нам сделать вывод о том, что применение неполного парентерального питания с использованием в качестве энергетического компонента Ксилата в остром периоде тяжелой ЧМТ не вносит существенных дополнительных изменений в скорость метаболических процессов.
Применение неполного парентерального питания в остром периоде тяжелой ЧМТ на фоне традиционного протокола ИТ способствует улучшению течения заболевания, снижению выраженности клинических проявлений катаболического синдрома и в конечном итоге снижению летальности. Предварительные результаты исследования свидетельствуют о снижении летальности более чем в 2 раза в изучаемой группе по сравнению с больными с тяжелой ЧМТ, леченными по данному протоколу без применения неполного парентерального питания. Таким образом, раннее неполное парентеральное питание у больных с тяжелой ЧМТ возможно при применении наряду с аминокислотами и жировыми эмульсиями вместо глюкозы многоатомных спиртов (Ксилат).
В последнее время появились новые взгляды на церебральный метаболизм при черепно-мозговой травме: эндогенный лактат является энергетическим субстратом для мозга. Профессором Джорджем Бруксом (университет Беркли, США) была разработана теория лактатного челнока, описывающая внутриклеточный и внеклеточный трансфер лактата. До появления этой теории считалось, что лактат является побочным продуктом распада глюкозы в процессе гликолиза и анаэробного метаболизма. Лактатдегидрогеназа является катализатором превращения пирувата в лактат в цитозоле, продуцируя необходимый для гликолиза субстрат. Затем лактат транспортируется из периферических тканей в печень и в глюкозо-лактатном цикле (цикл Кори) превращается в пируват. Согласно этим представлениям, лактат традиционно считался токсическим метаболитом, «платой за дефицит кислорода» [55]. Считается, что увеличение концентрации лактата отражает степень ишемии тканей. Содержание лактата в крови при гипоксических состояниях возрастает соответственно тяжести гипоксии. Накопление лактата — одна из причин ком, в частности гиперлактацидемической диабетической комы.
По данным проф. Брукса, существует динамическое равновесие в метаболизме лактата: он образуется как в аэробных, так и в анаэробных условиях. Лактат высвобождается из мышц и других тканей при помощи монокарбоксилатного транспортного белка (МКТ) и используется как главный источник энергии для сердца [55]. Получены доказательства того, что нейроны и астроциты продуцируют МКТ-белки, т.е. лактатный трансфер вовлечен и в церебральный метаболизм. Астроциты производят белок МКТ-4, переносчик лактата низкой аффинности, его функция — перенос лактата в процессе гликолиза. Нейроны продуцируют белок МКТ-2, переносчик лактата высокой аффинности. Согласно этой теории, астроциты продуцируют лактат, который потом захватывается нейронами и окисляется для питания мозга.
Лактат является главным метаболическим посредником в доставке церебрального энергетического субстрата. Предыдущие исследования проф. Брукса и соавт. (с использованием [6,6-2H2] глюкозы и [3-13C] лактата) у пациентов с ЧМТ (измеряли церебральный кровоток, артериовенозную разницу по кислороду, уровень метаболитов, распределение изотопов и 13СO2) показали, что через 5,7 ± 2,2 суток происходит массивная, ранее неизвестная мобилизация лактата из запасов гликогена (мышцы, кожа и т.д.), и в то же время резко снижается потребление и утилизация глюкозы [55]. При отслеживании изотопа 13С авторы выяснили, что преобладание глюконеогенеза из лактата у больных с ЧМТ составило 67,1 ± 6,9 %, а у здоровых людей этот показатель составляет 15,2 ± 2,8 %. Даже при использовании в лечении ЧМТ современных протоколов интенсивной терапии у пациентов наблюдается переход в катаболический энергетический статус организма. В настоящее время обсуждается вопрос диагностики и мониторирования энергетического статуса во время проведения нутритивной поддержки и гликемического контроля. Также изучается влияние органических и неорганических лактатных солей, сложных эфиров. В нескольких исследованиях у пациентов с ЧМТ и нормальной печеночной и почечной функцией было доказано, что инфузия лактата, по сравнению с инфузией декстрозы с инсулином, приводит к нормогликемии.
У здорового человека степень продукции лактата упускается из виду, поскольку скорость утилизации равна скорости продукции. Однако поскольку в мозге происходит захват не только глюкозы, но и лактата, то уровень церебрального метаболизма по лактату зависит от баланса церебральной продукции/утилизации (преимущественно оксидация) (Glenn et al., 2015) [56]. Установлено, что в первые дни после ЧМТ происходит преобладание процессов захвата лактата, а не высвобождения. Уровень продукции лактата падает. Эта ошибка приводит к неправильной интерпертации данных. Захват глюкозы и гликолиз — компоненты нормального церебрального метаболизма, однако при травме изменяется уровень церебрального метаболизма глюкозы. Развивается «гипергликолиз». В отличие от мышц и печени в мозге крайне малое содержание гликогена (около 0,3 мкмоль/100 г ткани) [57]. При повреждении запасы церебрального гликогена быстро истощаются.
Депрессия функции мозга проявляется снижением уровня потребления церебрального кисло–рода, а также глюкозы. Гипергликолиз проявляется снижением нормального молярного отношения и метаболического отношения (потребление кислорода/глюкозы), в норме 6/1. Снижение молярного отношения показывает, что основная роль в продукции церебрального лактата отводится гликолизу. Тем не менее клетки мозга зависят от углеводных запасов энергии. Нормальная (гомеостатическая) концентрация глюкозы — 5 мМ (100 мг%), а лактата — < 1 мМ. То есть уровень глюкозы в 10 раз выше других углеводных источников энергии. Значит, необходимо поддерживать эугликемию с первых дней в ОРИТ. Это коррелирует с данными о том, что пациенты с ЧМТ, получающие энтеральное и парентеральное питание, имеют лучший исход [58]. Без мониторинга метаболического и нутритивного статуса пациента введение нутриентов и инсулинотерапия могут привести к гипер- или гипогликемии.
Ткань головного мозга может захватывать лактат и использовать его как энергетический субстрат. Как было отмечено ранее, астроциты и нейроны содержат лактат-трасферные белки для его захвата. Также митохондрии в нейронах содержат и другие инструменты для оксидации лактата. Были изучены глюкозо-лактатные взаимоотношения при ЧМТ методом изотопной диагностики. Уровень церебрального метаболизма глюкозы был угнетен, а уровень церебрального метаболизма лактата (потребление/утилизация) был нормальным. Но оборот лактата был увеличен на 90 %. Авторы отследили накопление изотопа 13С в глюкозе, который был введен вместе с лактатом, а значит, и уровень лактатного глюконеогенеза и процент циркулирующей глюкозы, полученной от инфузии лактата. В норме этот показатель составляет 15,2 %. При инфузии лактата у пациентов с ЧМТ этот показатель составил 67,1 %. То есть больше чем 2/3 глюкозы было получено от инфузии лактата.
При ЧМТ соотношение продукции глюкозы в результате печеночного глюконеогенеза и гликогенолиза сильно отличается от здоровых людей в сторону глюконеогенеза (16 и 64 % соответственно). При ЧМТ эндогенный лактат является энергетическим субстратом для мозга, посредством глюконеогенеза (непрямое обеспечение) [56, 59]. А когда лактат напрямую захватывается мозгом, как у здоровых, так и у больных, это прямое обеспечение. В результате изотопного исследования были выяснены уровни потребления и продукции лактата, то есть соотношение церебрального метаболизма лактата. Выяснилось, что в то время как метаболизм глюкозы был угнетен, лактатный метаболизм оставался в норме, даже при тяжелой ЧМТ. Этот факт является основанием для углеводной нутритивной поддержки на основе лактата и других монокарбоксилатов.
На основании утилизации лактата, помеченного изотопом, и измеренной экскреции 13СО2 в яремной луковице церебральный лактат окисляется на 100 % (напрямую). В данном исследовании был измерен церебральный кровоток, концентрация глюкозы и лактата в артерии и яремной луковице, определена доля утилизации по каждому виду углеводов. Результаты соотносятся с полученными ранее данными о церебральном метаболизме. У здоровых пациентов захват глюкозы составляет 15–25 % от общей утилизации. Продукция глюкозы из печеночного гликогена составляет 76 % от общей углеводной потребности мозга, 15 % — от лактата в процессе глюконеогенеза (непрямой захват). Прямой церебральный захват лактата составляет 9 % от общей церебральной потребности. При ЧМТ и депрессии церебрального метаболизма глюкозы доля лактата из глюконеогенеза вырастает до 58 % обеспечения энергетических потребностей мозга, а прямой захват остается на 10 %. То есть лактат обеспечивает 68 % энергетической потребности мозга при ЧМТ против 25 % в норме.
В исследованиях Glenn et al. [59] ставится вопрос: возможна ли инфузия лактата как энергетического субстрата? При инфузии лактатных солей, сложных эфиров и других соединений на основе декстрозных растворов улучшается качество нутритивной поддержки пациентов с ЧМТ. Исследователи склоняются к мнению, что инфузия лактата и других монокарбоксилатов позволит печени и почкам поддерживать нормогликемию [60]. Проведены исследования эффективности инфузии лактата натрия на собаках, мышах и людях. Также исследовалась эффективность инфузии пирувата натрия после сердечно-легочной реанимации, в качестве нейропротектора [61]. Концентрация артериального пирувата и лактата после инфузии составляла 3,5 и 8 мМ соответственно. То есть инфузия пирувата может быть эффективным инструментом для коррекции уровней этих энергетических субстратов.
В качестве энергетического субстрата могут выступать не только глюкоза и лактат, но и пируват, ацетоацетат или бета-гидроксибутират. Как было отмечено выше, лактат проникает в клетку через митохондриальный ретикулум при помощи одного или нескольких трансферных белков, вступает в цикл Кребса в мозге [62], пируват также проникает в клетку при помощи белков МСТ1 и МСТ4 [63]. Отношение лактат/пируват в артериальной крови может изменяться от < 10 до > 300.
При инфузии лактата поддержание нормогликемии происходит при помощи печеночной ауторегуляции глюкозы крови. Лактат захватывается напрямую и окисляется как здоровым, так и поврежденным мозгом (причем захват не ограничен насыщением). Инфузия лактата не снижает уровень метаболизма глюкозы, а увеличивает общий церебральный углеводный захват. Такая «экономия» глюкозы крови может понадобиться для направления глюкозы на нейропротективный пентозофосфатный путь [64]. Инфузия лактата натрия в течение нескольких часов позволяет достичь нормального натриевого и кислотно-основного гомеостаза в контрольной группе и у пациентов с ЧМТ (при нормальной почечной и печеночной функции). Эффективность более длительной инфузии аргинина лактата, глицерола-3-лактата или Н-ацетиллактата остается дискутабельной. На основании приведенных выше данных было доказано, что даже при применении современных протоколов лечения пациенты с ЧМТ находятся в состоянии катаболизма, с высоким уровнем глюконеогенеза, а гликемия поддерживается за счет печени и почек. Необходимо проведение парентерального питания, а точнее, внутривенное введение нейроэнергетических субстратов параллельно с энтеральным питанием, чтобы полностью обеспечить потребности мозга и других тканей. Непрямая калориметрия — сложный и малодоступный способ оценки адекватности нутритивной поддержки. То же самое касается измерения уровня азота, альбумина, преальбумина. В качестве нового современного маркера энергетических потребностей предлагается измерять энергетический статус и оценивать процент преобладания глюко–неогенеза.
Для ЧМТ существует понятие клиренса лактата как биомаркера тяжести травматического повреждения [65]. Без изотопного исследования клиренс рассчитывается по изменению метаболитов лактата по времени, и считается, что лактатацидоз — фактор плохого исхода. В данном исследовании вводили изотопы для оценки уровня клиренса лактата (мл/кг/мин). У пациентов с ЧМТ уровни продукции и утилизации лактата были повышены. А концентрация лактата в артериальной крови была в норме. Доказано, что в условиях депрессии церебрального метаболизма глюкозы включается механизм трансфера лактата (шунтирование) для обеспечения метаболических потребностей в условиях малого количества глюкозы, которая нужна для активности пентозофосфатного пути.
Инфузия лактата натрия — первый логичный шаг в нутритивной поддержке пациентов с ЧМТ [59]. Для оценки нутритивного и энергетического статуса пациента предлагается измерение уровня продукции и процента глюконеогенеза с помощью изотопного исследования. После оценки энергетического статуса возможно парентеральное введение монокарбоксилатов для поддержки и восстановления мозговых структур.
Подводя итог вышеизложенного, необходимо отметить, что проблема адекватной коррекции синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма у больных с острой церебральной недостаточностью различного генеза требует дальнейшего изучения [59]. Обеспечение энергетического метаболизма мозга, пораженного гипоксией различной этиологии, имеет дискуссионный аспект: гуморальная диагностика степени поражения мозга (уровень эндогенного лактата и его метаболизм) и нутриционная поддержка (энергетический субстрат и пластический материал). И если для применения аминокислот (пластического материала для синтеза белка) есть четкие рекомендации, то с энергетическим субстратом (глюкоза, лактат натрия, ксилит, фруктоза, жировые эмульсии) полной ясности нет. Очевидно, что необходимо избегать гипергликемии и использовать дополнительные источники энергии (Ксилат, Глюксил и др.). С учетом характерного для критических состояний гипоинсулинизма и нарушения толерантности к глюкозе является выгодным применение препаратов на основе ксилита, метаболизм которого проходит без участия инсулина.
Список литературы
1. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition // Clinical Nutrition. — 2009. — Vol. 28, Issue 4. — Р. 359-479.
2. ASPEN Clinical Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients // JPEN. — 2009. — Vol. 33.
3. Martnez-Riquelme A.E., Allison S.P. Insulin revisited // Cl. Nutr. Febr. — 2003. — Vol. 22, № 1. — Р. 7.
4. Evans T.W. Hemodynamic and metabolic therapy in critically ill patients // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345, № 19. — 1417.
5. Попова Т.С. Современные представления о метаболическом ответе на системное повреждение. Синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма // Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. — М.: М-Вести, 2002. — С. 12-47.
6. Рябов Г.А. Энергетический метаболизм при неотложных состояниях // Искусственное питание в неотложной хирургии и травматологии / Под ред. Ермолова А.С. — М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2001. — С. 21-82.
7. Унжаков В.В. Интенсивная терапия метаболических нарушений при тяжелой черепно-мозговой травме: Автореф. дис… д-ра мед. наук: спец. 14.00.37 «Анестезиология и реаниматология» / В.В. Унжаков. — СПб., 2009. — 44 с.
8. Тенедиева В.Д. Актуальные проблемы молекулярной медицины в нейрохирургии (лабораторная практика и перспективные научные исследования) // Клиническая лабораторная диагностика. — 2007. — № 9.
9. Pittas A.G., Siegel R.D., Lau D. Insulin therapy and in hospital mortality in critically ill patients: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // JPEN. — 2006. — 30 (2). — Р. 164-172.
10. Усенко Л.В., Муслин В.П., Мосинцев Н.Ф., Мосинцев Н.Н. Способ нивелирования стресс-индуцированной гипергликемии при тяжелых критических состояниях // Медицина неотложных состояний. — 2013. — № 1 (48). — С. 103-114.
11. Pinto D.S., Kirtane A.J., Pride Y.B. Association of blood glucose with angiographic and clinical outcomes among patients with ST segment elevation myocardial infarction (CLARITY-TIMI 28 study) // Am. J. Cardiol. — 2008. — V. 101(3). — P. 303-307.
12. Martnez-Riquelme A.E. Insulin revisited // Cl. Nutr. Febr. — 2003. — Vol. 22, № 1. — Р. 7-15.
13. Sobotka L. Basics in clinical nutriron. — Prague: Galen, 2004. — 500 p.
14. Capes S.E., Hunt D., Malmerg K. et al. Stress hyperglycemia and increased risk of death after infarction with and without diabetes: a systematic overview // Lancet. — 2000. — 355. — 773-8.
15. L’Ecuyer P.B., Murphy D., Little J.R. et al. The epidemiology of chest and leg wound infections following cardiothoracic surgery // Clin. Inf. Dis. — 1996. — Р. 424-9.
16. Rovilas A., Kotsou S. The influence of hyperglycemia on neurological outcome in patients with severe head injury // Neurusurgery. — 2000. — V. 46 (2). — P. 335-342.
17. Takanashi Y., Shinonaga M., Nakajama F. Relationship between hyperglycemia following head injury and neurological outcome // No To Shinkei. — 2001. — V. 53(1). — P. 61-64.
18. Руднов В.С. Клиническая значимость и возможные пути коррекции гипергликемии при критических состояниях // Consilium Medicum. — 2006. — № 7. — C. 13-15.
19. Віннічук С.М. Прогностичне значення стресової гіперглікемії після гострого ішемічного інсульту // Український медичний часопис. — 2003. — № 6 (38). — С. 79-84.
20. Kgansky N., Levy S., Knobler H. The role of hyperglycemia in acute stroke // Arch. Neurol. — 2001. — V. 58 (8). — P. 1209-1212.
21. McCrimmon R.J., Ryan C.M., Frier B.M. Diabetes and cognitive dysfunction // Lancet. — 2012. — 379 (9833). — Р. 291-2299.
22. Fan X., Ning M., Lo E. Early insulin glycemic control combined with tPA thrombolysis reduces acute brain tissue damages in a focal embolic stroke model of diabetic rats // Stroke. — 2013. — 44 (1). — 255-259.
23. Yamazaki Y., Harada S., Tokuyama S. Post-ischemic hyperglycemia exacerbates the development of cerebral ischemic neuronal damage through the cerebral sodium-glucose transporter // Brain research. — 2012. — 1489. — 113-120.
24. McCrimmon R.J., Ryan C.M., Frier B.M. Diabetes and cognitive dysfunction // Lancet. — 2012. — 379 (9833). — 2291-2299.
25. Jeon C.Y., Furuya E.Y., Berman M.F., Larson E.L. The role of pre-operative and post-operative glucose control in surgical-site infections and mortality // PloS one. — 2012. — 7 (9). — e45616.
26. Badawi O., Waite M.D., Fuhrman S.A., Zuckerman I.H. Association between intensive care unit-acquired dysglycemia and in-hospital mortality // Critical care medicine. — 2012. — 40 (12). — 3180-3188.
27. DeFronzo et al. Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin secretion and resistance // Am. J. Physiol. — 1979. — 237 (3).
28. Zaunera A. et al. Severity of insulin resistance in critically ill medical patients // Metabolism Clinical and Experimental. — 2007. — 56. — 1-5.
29. Hoffer L.J. Protein and energy provision in critical illness // American Journal of Clinical Nutrition. — 2003. — Vol. 78, № 5. — 906-911.
30. Sahir S. Rassam et al. Perioperative electrolyte and fluid balance // Critical Care & Pain. — 2005. — 5 (5). — 157-160.
31. Van den Berghe G., Wilmer A., Hermans G. et al. Intensive insulin therapy of medical intensive care patients // N. Engl. J. Med. — 2006. — 354. — 449-61.
32. Devos P. et al. Effects of intensive insulin therapy in critically ill patients on long-term outcome variables: data from the glucontrol study // Cl. Nutr. Suppl. — 2007. — Vol. 2, Suppl. 2. — 93 (Р175).
33. Zauner A.L. et al. Severity of insulin resistance in critically ill medical patients // Metabolism Clinical and Experimental. — 2007. — 56. — 1-5.
34. Schricker Th. et al. Strategies to attenuate the catabolic response to surgery and improve perioperative outcomes // Can. J. Anesth. — 2007. — 54, 6. — Р. 414-419.
35. Пьер Сингера, Мэттэ М. Бергер, Грит Ван дер Берг. Методические рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма по применению парентерального питания в интенсивной терапии // Clinical Nutrition. — 2009. — 28. — С. 359-364.
36. Finfer S., Chittock D.R., Su S.Y. et al. NICE-SUGAR study investigators, intensive versus conventional glucose control in critically ill patients // N. Engl. J. Med. — 2009. — 360. — 1283-97.
37. Griesdale D.E.G. et al. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data // CMAJ. — 2009. — 180 (8). — 821-7.
38. Glucontrol Study: Comparing the Effects of Two Glucose Control Regimens by Insulin in Intensive Care Unit Patient. — 2012.
39. Waitzberg D.L., Torrinhas R.S., Jacintho T.M. New parenteral lipid emulsions for clinical use // J. Parenter. Enteral. Nutr. — 2006. — 30. — 351-67.
40. Green D.M., O’Phelan K.H., Bassin S.L. Intensive versus conventional insulin therapy in critically ill neurologic patients // Neurocrit Care. — 2010. — 13. — 299-306.
41. Escribanoa J.A., Meseguerb I.H., García R.C. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Neurocritical patient // Nutr. Hosp. — 2011. — 26 (Supl. 2). — 72-75.
42. Лейдерман И.Н. Современная концепция нутритивной поддержки при критических состояниях. 5 ключевых проблем // Интенсивная терапия. — 2005. — № 1. — C. 15-20.
43. Hoffer L.J. Protein and energy provision in critical illness // American Journal of Clinical Nutrition. — 2003. — Vol. 78, № 5. — 906-911.
44. Клыпа Т.В., Орехова М.С., Забросаева Л.И. Гипергликемия критических состояний // Сахарный диабет. — 2015. — № 1. — С. 33-41.
45. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC — SELPE: Neurocritical patient. — Chapter 16 // Nutr. Hosp. — 2011. — № 26 (Supl. 2). — P. 72-7.
46. Черний Т.В., Стецик В.Ю., Черний В.И. Черепно-мозговая травма в аспекте доказательной медицины: обзор актуальных международных рекомендаций // Медицина неотложных состояний. — 2014. — № 5 (60). — С. 23-29.
47. Dupertuis Y.M. et al. Assessment of Ascorbic Acid Stability in Different Multilayered Parenteral Nutrition Bags: Critical Influence of the Bag Wall Material // JPEN. — 2005. — 29 (2). — 125.
48. Ferreyra M.E. et al. Lipid Peroxidation in Total Parenteral Nutrition Bags // Nutr. in Cl. Pract. — 2008. — Vol. 23, № 2. — 240 (78-671).
49. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / Под ред. И.Е. Хорошилова. — СПб. — 2000.
50. Справочник КОМПЕНДИУМ: лекарственные препараты / Под ред. В.Н. Коваленко. — 2006.
51. Цепколенко В.А., Зацерклянный А.М. Обоснование применения инфузионных форм препаратов аминокислот аминол и тивортин в практике врача эстетической медицины // Научный симпозиум «Неинтенсивная инфузионная терапия во фтизиопульмонологии и других отраслях медицины». — Донецк, 2012.
52. Черний В.И., Городник Г.А., Андронова И.А., Торпан Е.Ю., Билошапка В.А. Раннее неполное парентеральное питание в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. — 2005. — Т. 6, № 1 (д). — С. 99-102.
53. Черний В.И., Городник Г.А., Билошапка В.А., Герасименко А.С. Применение неполного парентерального питания в интенсивной терапии тяжелой черепно-мозговой травмы с использованием современного аминокислотного раствора аминосол нео // Медицина неотложных состояний. — 2013. — Т. 48, № 1. — С. 52-58.
54. Xiang Wang, Yan Dong, Xi Han, Xiang-Qian Qi, Cheng-Guang Huang, Li-Jun Hou. Nutritional Support for Patients Sustaining Traumatic Brain Injury // PLOS ONE. — March 2013. — Vol. 8, Issue 3.
55. Педаченко Є.Г., Гук А.П., Каджая Н.В. та ін. Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із невідкладною нейрохірургічною патологією (черепно-мозкова травма): Методичні рекомендації. — К., 2005. — 47 с.
56. Brooks G.A., Martin N.A. Cerebral metabolism following TBI: new discoveries with implications for treatment // Frontiers of Neuroscience. — 2015. — Vol. 8. — 408.
57. Glenn T.C., Martin N.A., Hovda D.A., Vespa P., Johnson M.L., Horning M.A. et al. Lactate; brain fuel following traumatic brain injury // J. Neurotrauma. — 2015.
58. Oz G., Seaquist E.R., Kumar A., Criego A.B., Benedict L.E., Rao J.P. et al. Human brain glycogen content and metabolism: implications on its role in brain energy metabolism // Am. J. Physiol. Endocrinol. — 2007. — Metab. 292. — E946-E951.
59. Wang X., Dong Y., Han X., Qi X.Q., Huang C.G. and Hou L.J. Nutritional support for patients sustaining traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. — 2013.
60. Glenn T.C., Martin N.A., Mcarthur D.L., Hovda D., Vespa P.M.M., Horning M.A. et al. Endogenous nutritive support following traumatic brain injury: peripheral lactate production for glucose supply via gluconeogenesis // J. Neurotrauma. — 2014.
61. Bouzat P., Sala N., Suys T., Zerlauth J.B., Marques-Vidal P., Feihl F. et al. Cerebral metabolic effects of exogenous lactate supplementation on the injured human brain // Intensive Care Med. — 2014. — 40. — 412-421.
62. Ryou M.G., Liu R., Ren M., Sun J., Mallet R.T. and Yang S.H. Pyruvate protects the brain against ischemia-reperfusion injury by activa–ting the erythropoietin signaling pathway // Stroke. — 2012. — № 43. — Р. 1101-1107.
63. Hashimoto T., Hussien R., Cho H.S., Kaufer D. and Brooks G.A. Evidence for the mitochondrial lactate oxidation complex in rat neurons: demonstration of an essential component of brain lactate shuttles // PLoS ONE. — 2013. — 3. — e29-15.
64. Divakaruni A.S., Wiley S.E., Rogers G.W., Andreyev A.Y., Petrosyan S., Loviscach M. et al. Thiazolidinediones are acute, specific inhibitors of the mitochondrial pyruvate carrie // Proc. Natl. Acad. Sci. — 2013. — 110. — 5422-5427.
65. Dusick J.R., Glenn T.C., Lee. Increased pentose phosphate pathway flux after clinical traumatic brain injury: a [1,2-13C2] glucose labeling study in humans // J. Cereb. Blood Flow Metab. — 2012. — 27. — 1593-1602.
66. Zhang Z. and Xu X. Lactate clearance is a useful biomarker for the prediction of all-cause mortality in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis // Crit. Care Med. — 2014. — 42. — 2118-2125.
67. Tumul Chowdhury, Stephen Kowalski, Yaseen Arabi, Hari Hara Dash. General intensive care for patients with traumatic brain injury: an update // Saudi Journal of Anesthesia. — 2014. — Vol.8, Issue 2.
68. Intravenous Nursing New Zealand Incorporated Society. Provisional Infusion Therapy Standards of Practice / New Zealand. — 2012.
69. Парентеральное и энтеральное питание в интенсивной терапии: Практ. руководство / А.В. Беляев. — К.: КІМ, 2009. — 342 с.
70. Xiang Wang, Yan Dong, Xi Han. Nutritional Support for Patients Sustaining Traumatic Brain Injury: A Systematic Review and Meta-Ana–lysis of Prospective Studies // PLOS ONE. — 2013. — Vol. 8, Issue 3.
