Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 16, №6, 2015

Профілактика вивиху стегнового компонента ендопротеза після тотального ендопротезування кульшового суглоба у хворих на ревматоїдний артрит

Авторы: Герасименко С.І., Полулях М.В., Рой І.В., Герасименко А.С., Павлова Ю.Г., Заморський Т.В., Кудрін А.П. - ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМНУ», м. Київ

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Ревматоїдний артрит розглядається як автоімунне захворювання організму, в основі якого лежить системне прогресуюче ураження сполучної тканини з переважанням ураження суглобів, що призводить до їх руйнування. У хворих на ревматоїдний артрит частота ураження кульшових суглобів становить від 29 до 50 % випадків, при цьому часто спостерігається двобічна патологія. Ендопротезування кульшового суглоба є ефективним, а на пізніх стадіях захворювання єдиним способом повноцінного відновлення втраченої функції кінцівки у хворих на ревматоїдний артрит. За даними різних авторів, частота вивихів стегнового компонента ендопротеза після тотального ендопротезування кульшового суглоба становить від 0,11 до 10 %. После первинного вивиху та закритого вправлення у 16–59 % пацієнтів можливий рецидив вивиху. Мета роботи: поліпшити результати ендопротезування кульшового суглоба у хворих на ревматоїдний артрит шляхом зменшення післяопераційних ускладнень. Матеріали та методи. В основу роботи покладений аналіз результатів ендопротезування кульшового суглоба у хворих на ревматоїдний артрит, ускладнений вивихом стегнового компонента ендопротеза у 23 хворих, які лікувались у Київському інституті травматології та ортопедії впродовж 2005–2014 років. Жінок було 18, чоловіків 5. Вік хворих коливався від 46 до 92 років. Результати. Аналіз анамнезу показав, що основною причиною ускладнень була неінформованість хворих або порушення рухового режиму. Із 2013 р. з усіма хворими на ревматоїдний артрит, яким планувалось ендопротезування кульшового суглоба, проводились лекційні заняття, метою яких було інформування пацієнтів про можливі ускладнення та передопераційну підготовку, після чого зменшився перелік причин вивиху ендопротеза кульшового суглоба. Кількість вивихів зменшилась на 61 % (Р < 0,05) порівняно з 2005–2013 роками.

Ревматоидный артрит рассматривается как аутоиммунное заболевание организма, в основе которого лежит системное прогрессирующее поражение соединительной ткани с преимущественным поражением суставов, что приводит к их разрушению. У больных ревматоидным артритом частота поражения тазобедренных суставов составляет от 29 до 50 % случаев, при этом часто наблюдается двусторонняя патология. Эндопротезирование тазобедренного сустава является эффективным, а на поздних стадиях заболевания — единственным способом полноценного восстановления утраченной функции конечности у больных ревматоидным артритом. По данным различных авторов, частота вывихов бедренного компонента эндопротеза после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава составляет от 0,11 до 10 %. После первичного вывиха и закрытого вправления у 16–59 % пациентов возможен рецидив вывиха. Цель работы: улучшить результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом путем уменьшения послеоперационных осложнений. Материалы и методы. В основу работы положен анализ результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом, осложненный вывихом бедренного компонента эндопротеза у 23 больных, которые лечились в Киевском институте травматологии и ортопедии, в течение 2005–2014 годов. Женщин было 18, мужчин 5. Возраст больных колебался от 46 до 92 лет. Результаты. Анализ анамнеза показал, что основной причиной осложнений была неинформированность больных или нарушение двигательного режима. С 2013 г. со всеми больными ревматоидным артритом, которым планировалось эндопротезирование тазобедренного сустава, проводились лекционные занятия, целью которых было информирование пациентов о возможных осложнениях и предоперационной подготовке, после чего уменьшился перечень причин вывиха эндопротеза тазобедренного сустава. Количество вывихов уменьшилось на 61 % (Р < 0,05) по сравнению с 2005–2013 годами.

Rheumatoid arthritis is considered as autoimmune disease of the body, which is based on progressive systemic lesions of connective tissue with a predominance of joint damage that leads to their destruction. In patients with rheumatoid arthritis, the incidence of the hip joint lesions ranges from 29 to 50 %, and bilateral pathology is often observed. Hip replacement is effective, and in the later stages of the disease it is the only way to fully restore the lost limb function in patients with rheumatoid arthritis. According to various authors, the incidence of dislocations of femoral component after total hip arthroplasty ranged from 0.11 to 10 %. After initial dislocation and closed reduction, redislocation is possible in 16–59 % of patients. Objective: to improve the results of hip replacement in patients with rheumatoid arthritis by reducing postoperative complications. Materials and methods. The study is based on the analysis of hip replacement outcomes in patients with rheumatoid arthritis, complicated by dislocation of the femoral component of endoprosthesis in 23 patients treated in the Kyiv institute of traumatology and orthopedics within 2005–2014 years. There were 18 female and 5 male patients. The age of patients ranged from 46 to 92 years. Results. Analysis of the past medical history has shown that the main cause of complications was unawareness patients or motor disorders. Since 2013, there were lectures for all patients with rheumatoid arthritis, in whom the hip replacement was planned to be applied; the purpose of these lectures was to inform patients about possible complications and preoperative preparations, after that the number of the causes of dislocation of the hip endoprosthesis reduced. The number of dislocation decreased by 61 % (P < 0.05) compared with 2005–2013.

Ключевые слова

ревматоїдний артрит, кульшовий суглоб, ендопротез, вивих.

ревматоидный артрит, тазобедренный сустав, эндопротез, вывих.

rheumatoid arthritis, hip joint, endoprosthesis, dislocation.

Статтю опубліковано на с. 55-58

Ревматоїдний артрит (РА) розглядається як автоімунне захворювання організму, в основі якого лежить системне прогресуюче ураження сполучної тканини з переважною зацікавленістю суглобів, що призводить до їх руйнування та втрати функції останніх.

У структурі ревматоїдного ураження суглобів на частку кульшових суглобів припадає від 29 до 50 % випадків, при цьому патологія, як правило, двобічна [3, 5]. Ревматоїдне ураження суглобів має швидкий та агресивний перебіг, що спричиняє не тільки об’ємну деструкцію суглобових кінців, але і параартикулярних тканин внаслідок автоімунної агресії та запалення. Через 5–8 років понад 50 % хворих втрачають працездатність, а 10–12 % прикуті до ліжка та мають потребу в сторонньому догляді [3].

Сьогодні ендопротезування суглобів є найбільш прогресивним методом хірургічного лікування ураження суглобів різної локалізації та етіології, який швидко розвивається і знаходить все більше застосування в ортопедичній практиці. Ендопротезування кульшового суглоба є ефективним і часто (на пізніх стадіях захворювання) єдиним способом повноцінного відновлення втраченої функції кінцівки у хворих на ревматоїдний артрит [2, 5].

Кульшовий суглоб посідає особливе місце в біомеханічному ланцюзі нижньої кінцівки і хребта. Він має три ступені свободи і три осі рухів. Маючи широкі, функціональні можливості, кульшовий суглоб бере на себе значні статичні та динамічні навантаження, забезпечуючи гармонію рухів людини [3, 4, 6].

За даними різних вітчизняних і зарубіжних авторів, частота вивихів головки ендопротеза після тотального ендопротезування кульшового суглоба становить від 0,11 до 10 % [1, 5]. Після первинного вивиху та закритого вправлення від 16 до 59 % пацієнтів мають рецидив вивиху головки тотального ендопротеза [7].

Мета роботи: покращити результати ендопротезування кульшового суглоба у хворих на ревматоїдний артрит шляхом зменшення післяопераційних ускладнень.

Матеріали та методи

В основу роботи покладено аналіз результатів ендопротезування кульшового суглоба у хворих на ревматоїдний артрит, ускладнений вивихом стегнового компонента ендопротеза у 23 хворих, які лікувались у ДУ «ІТО НАМН України», протягом 2005–2014 років. Жінок було 18 і чоловіків 5. Вік хворих коливався від 46 до 92 років.

Основні причини вивиху наведені у табл 1.

Аналіз анамнезу виявив, що основною причиною ускладнень була неінформованість хворих або порушення режиму.

Із 2013 року в ДУ «ІТО НАМН України» всім хворим на РА, яким планувалося операційне втручання з приводу тотального ендопротезування кульшового суглоба, проводилися інформаційно-лекційні заняття, метою яких було донесення до пацієнта основних направлень передопераційної підготовки та її важливості, після чого зменшився перелік причин вивиху ендопротеза кульшового суглоба. Кількість вивихів зменшилась на 61 % (Р < 0,05) порівняно з 2005–2013 роками. Через те, що 80 % випадків вивиху припадає на падіння, доцільно було включити до доопераційної підготовки вправи, що спрямовані на збереження та подальше поліпшення координаційної здатності, та покращення психологічного стану внаслідок психолого-педагогічної підготовки. Насамперед передопераційна підготовка хворого спрямована:

— на поліпшення психоемоційного стану хворого;

— зміцнення м’язів кінцівки, яку буде прооперовано, особливо сідничних;

— зміцнення м’язів спини, нижніх і верхніх кінцівок за допомогою фізичних вправ, масажу, фізіотерапевтичних процедур;

— навчання використання засобів додаткової опори (милиць, ходунків);

— розучування вправ раннього післяопераційного періоду;

— навчання самообслуговування в умовах ліжкового режиму;

— навчання техніки сідання, вставання та пересування за допомогою милиць;

— навчання збереження вертикального положення тіла та збільшення амплітуди рухів у шийному, поперековому відділах хребта. Також важливим етапом підготовки є корекція психоемоційного та психологічного стану хворого.

Хворий повинен усвідомлювати всі складнощі, що можуть його очікувати в післяопераційному періоді, і повинен бути готовим до їх вирішення.

Також хворі були ознайомлені з комплексом вправ, завдання якого полягає в зміцненні основних груп м’язів і підвищенні рухливості у великих суглобах, покращенні роботи кардіореспіраторної системи.

Основна перевага комплексу полягає в тому, що хворий виконує вправи сидячи, стоячи з опорою або лежачи, що дозволяє зняти навантаження з кульшового суглоба та полегшити виконання вправ.

Комплекс вправ, рекомендований хворим у перший місяць після операції:

1. Рухи стопи. Повільні рухи стопами вгору і вниз. Починаючи з першої доби виконувати по 10–15 разів кожну годину.

2. Ізометрічне напруження м’язів бедра 3–7 с по 10–15 разів на годину.

3. Ізометрічне напруження сідничних м’язів 3–7 с по 10–15 разів на годину.

4. Згинання коліна. Ковзайте вашою п’ятою в напрямку до сідниці, згинаючи коліно і тримаючи п’яту на ліжку, по 10–15 разів кожну годину.

5. Підйоми прямої ноги. Напружте м’яз стегна, повністю випрямивши коліно на ліжку, а потім підніміть ногу на кілька сантиметрів над ліжком, виконувати по 10–15 разів кожну годину.

6. Відведення прямої оперованої ноги назовні, виконувати по 10–15 разів кожну годину.

7. З 5-ї доби з положення лежачи на спині прогнутися та підняти таз, спираючись при цьому на п’яти та лікті.

8. У положенні стоячи. Підйом прямої оперованої ноги з подальшим згинанням у колінному суглобі.

9. У положенні стоячи. Відведення ноги. Тримаючи тулуб прямо, відведіть ногу вбік, не згинаючи при цьому коліно. Потім повільно опустіть ногу так, щоб ступня торкнулася підлоги.

10. У положенні стоячи. Відведення ноги назад. Повільно відводити оперовану ногу назад, намагаючись тримати при цьому спину прямою. Затримати ногу в такому положенні.

11. У положенні стоячи. Згинання колін до 45°, спираючись на поручень (10–15 разів).

12. Ходіння на 2-й день декілька кроків, поступово збільшувати на 10–20 метрів, наприкінці першого тижня — 400 метрів, другого — 800 метрів, наприкінці першого місяця — до 1200 метрів за добу.

Особлива увага зверталася на заходи, які повинні бути у побуті, що значно полегшить перебування вдома на етапі відновлення після операції.

Проводилися навчально-тренувальні заняття щодо запропонованого комплексу, а також навчання пересування на милицях.

Кожному хворому видавалась пам’ятка з основними правилами, які потрібно було виконувати в післяопераційному періоді, зокрема, такі правила і обмеження:

— Правило прямого кута: кут між тулубом і стегном не менший ніж 90°, не піднімайте коліно вище від стегнового суглоба.

— Осьове навантаження на оперовану ногу — 30–50 % від маси тіла (залежно від типу фіксації суглоба) у перші 1–2 місяці.

— Ноги не перехрещувати, уникати різких поворотів тулуба щодо ніг.

— Прооперована нога в положенні сидячи та лежачи повинна бути відведена на 15°, що найпростіше досягти за допомогою ортопедичної трапецієподібної подушки. В положенні стоячи допускається, щоб вісь, яка проходить через плечовий, кульшовий та гомілковостопний суглоби, була пряма.

— Не слід розвертати ногу назовні як у положенні лежачи, так і в русі. Ставити ногу так, щоб стопа оперованої ноги була розвернута за напрямком руху.

— Забороняється обертатися на опорній оперованій нозі.

— Перші 4 тижні сидіти слід не більше ніж півгодини без перерви (тобто потрібно міняти положення: лежачи, сидячи, ходьба). На 2–3-му місяці сидіти можно 1 годину без перерви.

— Весь час реабілітації не слід виконувати вправи через біль.

— Не слід підкладати постійно під коліно подушку або валик, тому що невелике згинання в коліні зменшує біль, але якщо тримати коліно весь час зігнутим, то потім буде дуже важко відновити розгібання у стегновому суглобі та відновити біомеханічно правильну ходу.

— Лежати дозволяється на спині, здоровому боці (з подушкою між ніг), на животі з 7–9-ї доби (стопи рівно, з валиком під гомілковим суглобом або звисають з ліжка).

— Після ендопротезування слід уникати підйому предметів вагою більше ніж 10 кг.

— Обмежити вправи з присіданням та біг.

— Керування автомобілем дозволяється після відновлення сили м’язів стегна та сідниць, але не раніше ніж через 1 місяць. З автоматичною коробкою передач рекомендації можуть змінюватись залежно від сторони ураження.

— Бажано контролювати свою масу тіла, уникаючи різкого набирання ваги.

— Всі внутрішньом’язові ін’єкції виконуються у сідницю зі здорової сторони.

— Через 1 місяць після операції дозволено і навіть корисно плавати, але уникаючи стилю брас.

— Сексуальні контакти (більше стосується жінок). У перші 4 тижні після операції не рекомендується мати сексуальні контакти. В подальші декілька місяців слід обирати такі пози, щоб уникнути вивиху ендопротеза.

Результати

Протягом 2013–2014 рр., коли були введені в практику інформаційні заняття, ми спостерігали різке зменшення (у 2,5 раза) вивихів у пацієнтів після тотального ендопротезування. Так, нами було зафіксовано 9 звернень протягом 2 років. Із них 5 чоловіків і 4 жінки. Основною причиною вивиху було порушення рухового режиму та падіння (табл. 1).

Отже, проаналізувавши результати дослідження, ми переконані в доцільності передопераційної та післяопераційної реабілітаційних програм, що дозволяють отримати опороздатну кінцівку, активізувати хворого в ранньому післяопераційному періоді, створити умови для самообслуговування, поліпшити результати лікування та уникнути можливих ускладнень.

Висновки

1. Завдяки розробленим програмам вірогідно зменшилась кількість вивихів на 61 % (Р < 0,05).

2. Рекомендується розширити комплекс методологічних заходів, спрямованих на запобігання падінням.

3. Передопераційна та післяопераційна програми реабілітації хворих на ревматоїдний артрит після ендопротезування кульшового суглоба через доведену доцільність рекомендуються до широкого впровадження.

Список литературы

1. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава: Рук-во для врачей. — Казань: Центр оперативной печати, 2006. — 328 с.

2. Заморський Т.В. Відновлення після ендопротезування кульшового суглоба / Т.В. Заморський. — К., 2008.— 100 с.

3. Лоскутов А.Е. Двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов: Монография / А.Е. Лоскутов, Д.А. Синегубов. — Днепропетровск: Пороги, 2008. — 292 с.

4. Профілактика ускладнень і помилок при ендопротезуванні кульшового суглоба / М.О. Корж, В.А. Філіпенко, В.О. Танькут, О.В. Танькут // Травма. — 2006. — Т. 7, № 3. — С. 390-393.

5. Тотальне ендопротезування кульшового суглоба у хворих на ревматоїдний артрит з вторинною протрузійною западиною / С.І. Герасименко, В.В. Тимочук, М.В. Полулях, І.В. Гужевський // Вісник ортопедії, травматології та протезування. — 2007. — № 4. — С. 4-17.

6. Шершер Я.И. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава: автореф. дис… д-ра мед. наук (14.00.22). — Саратов, 1975. — 24 с.

7. Daniel J. Berry. Revision Total Hip and Knee Arthroplasty. — Philadelphia, Pa.; London: Lippincott Williams & Wilkins, 2011.