Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (69) 2015

Неинвазивная вентиляция легких в профилактике респираторной дисфункции после пластики вентральных грыж

Авторы: Павлова О.Н. - Луганский государственный медицинский университет, кафедра анестезиологии, реаниматологии и неотложных состояний ФПДО, г. Рубежное

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Цель: улучшить результаты лечения пациентов после пластики больших вентральных грыж за счет снижения частоты развития респираторной дисфункции путем использования профилактической неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ).
Материалы и методы. Исследование было проведено в Луганском государственном медицинском университете в 2013–2014 гг. В исследование были включены 55 пациентов в соответствии с критериями включения и исключения. Статистический анализ полученных данных проводили при помощи пакета Statistica 6.0. После экстубации в отделении интенсивной терапии пациенты были разделены на 2 группы — контрольную и группу профилактической НИВЛ. Профилактическую НИВЛ в режиме СРАР с уровнем 7–10 см вод.ст. использовали сеансами, в течение первых суток послеоперационного периода.
Результаты. Превентивное назначение СРАР улучшало показатели артериальной оксигенации и функцию внешнего дыхания. Легочные осложнения, в том числе послеоперационная гипоксемия (определялась при PaO2/FiO2 < 300) встречались реже в группе СРАР. Длительность госпитализации в отделении интенсивной терапии была меньше в группе СРАР в сравнении с группой контроля. Таким образом, превентивное использование СРАР в первые сутки послеоперационного периода после пластики вентральных грыж положительно влияло на состояние легочного газообмена, функцию внешнего дыхания, результаты лечения.

Мета: покращити результати лікування пацієнтів після пластики великих вентральних гриж за рахунок зниження частоти розвитку респіраторної дисфункції шляхом використання профілактичної неінвазивної вентиляції легень (НІВЛ).
Матеріали і методи. Дослідження було проведене в Луганському державному медичному університеті у 2013–2014 рр. У дослідження було включено 55 пацієнтів відповідно до критеріїв включення і виключення. Статистичний аналіз отриманих даних проводили за допомогою пакета Statistica 6.0. Після екстубації у відділенні інтенсивної терапії пацієнти були розділені на 2 групи — контрольну і групу профілактичної НІВЛ. НІВЛ у режимі СРАР із рівнем 7–10 см вод.ст. використовували сеансами протягом першої доби післяопераційного періоду.
Результати. Превентивне призначення СРАР покращувало показники артеріальної оксигенації і функцію зовнішнього дихання. Легеневі ускладнення, у тому числі післяопераційна гіпоксемія (визначалася при PaO2/FiO2 < 300) були меншими в групі СРАР. Тривалість госпіталізації у відділенні інтенсивної терапії була меншою в групі СРАР порівняно з групою контролю. Таким чином, превентивне використання СРАР у першу добу післяопераційного періоду після пластики вентральних гриж позитивно впливало на стан легеневого газообміну, функцію зовнішнього дихання та результати лікування.

Objective: to improve the treatment outcomes in patients after large ventral hernia repair, by reducing the incidence of respiratory dysfunction due to prophylactic constant positive airway pressure (CPAP).
Materials and methods. This investigation was conducted at the Luhansk state medical university in 2013–2014. The study enrolled 55 patients in accordance with the inclusion and exclusion criteria. Statistical analysis of the findings has been carried out using Statistica 6.0 package. After extubation in the intensive care unit, patients were divided into 2 groups — the control one and the group of prophylactic CPAP. Prophylactic CPAP with the level of 7–10 cmH2O has been used by sessions, during the first postoperative day.
Results. Prophylactic CPAP significantly improved indicators of arterial oxygenation and respiratory function. Pulmonary complications, including postoperative hypoxemia (when PaO2/FiO2 < 300) were less common in the group of CPAP. The duration of hospitalization in the intensive care unit was lower in the CPAP group, as compared with the control group. Thus, the prophylactic use of CPAP in the first postoperative day after ventral hernia repair had a positive effect on pulmonary gas exchange, respiratory function, treatment outcomes.

Ключевые слова

дыхательная недостаточность, неинвазивная вентиляция, вентральные грыжи.

дихальна недостатність, неінвазивна вентиляція, вентральні грижі.

respiratory failure, noninvasive ventilation, ventral hernias.

Статья опубликована на с. 127-131

Введение

Проблема респираторной дисфункции после пластики больших вентральных грыж остается до конца не решенной, несмотря на совершенствование хирургических методик лечения и методик респираторной физиотерапии, направленных на профилактику респираторной дисфункции. Течение раннего послеоперационного периода после пластики больших вентральных грыж часто осложняется развитием послеоперационной гипоксемии (ПГ), дыхательной недостаточности (ДН), что приводит к увеличению сроков госпитализации, повышает стоимость лечения. ДН часто требует интубации трахеи (ИТ) и проведения продленной респираторной поддержки, что повышает риск развития нозокомиальной пневмонии и летальность [1, 2].

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) хорошо зарекомендовала себя в интенсивной терапии ДН. Однако остаются невыясненными вопросы эффективности ее профилактических методик и клинические аспекты проведения в послеоперационном периоде. Данные об эффективности послеоперационной НИВЛ в профилактике ДН, снижении заболеваемости пневмонией, сроков госпитализации и летальности противоречивы и мало исследованы [2, 3]. В то же время НИВЛ может быть полезной в профилактике респираторной дисфункции после пластики больших вентральных грыж.

Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов после пластики больших вентральных грыж за счет снижения частоты развития респираторной дисфункции путем использования профилактической НИВЛ.

Материалы и методы исследования

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ГУ «Луганский государственный медицинский университет». Исследование проводилось на базе луганской городской многопрофильной больницы № 2, в отделении анестезиологии и интенсивной терапии с января 2013 по май 2014 г. Дизайн исследования — проспективное, одноцентровое, рандомизированное, контролируемое, простое слепое клиническое. В исследование включено 55 пациентов в возрасте 60,6 ± 8,5 года (М ± s), которым были выполнены различные методики ненатяжной герниопластики. В некоторых случаях герниопластика дополнялась реконструктивным вмешательством на передней брюшной стенке.

Критерии включения в исследование: открытая (нелапароскопическая) ненатяжная методика герниопластики вентральных грыж, диаметр грыжевых ворот ≥ 10 см, плановый характер оперативного вмешательства.

Критерии исключения: острый инфаркт миокарда в предшествующие оперативному вмешательству 6 мес., перенесенная в предыдущие 6 мес. пневмония, острый инфаркт миокарда в раннем послеоперационном периоде, обострение ХОЗЛ в предоперационном периоде, нарушения газообмена в предоперационном периоде, неспособность пациента к сотрудничеству с медперсоналом, значительные утечки дыхательной смеси при проведении НИВЛ и невозможность их устранения, нарушение проходимости верхних дыхательных путей, гемодинамическая нестабильность (АДср менее 90 мм рт.ст. на фоне инфузии дофамина со скоростью более 5 мкг/кг/мин).

Из исследования было исключено 2 больных. Пациенты проявили неспособность к сотрудничеству с медперсоналом при проведении НИВЛ, что выражалось в непереносимости процедуры.

В рамках исследования после стратификации по весу и последующей рандомизации было сформировано 2 группы пациентов. Периоперационная групповая характеристика пациентов отражена в табл. 1.

1-я группа пациентов получала в раннем послеоперационном периоде традиционный комплекс респираторной физиотерапии, при наличии показаний оксигенотерапию ч/з лицевую маску, лечебную НИВЛ, традиционную ИВЛ. Пациенты 2-й группы получали в раннем послеоперационном периоде профилактическую НИВЛ в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) согласно описанной методике (Патент Украины на полезную модель № 82212). Спустя 30 мин после экстубации трахеи проводили сеансы назального СРАР. Длительность сеанса — 60 мин. FiO2 наименьшее, которое обеспечивало SpO2 ≥ 95 %. Давление СРАР подбирали индивидуально, учитывая его переносимость, показатели АД, ЧСС, SpO2, ЧД. Обычно величина давления СРАР зависела от индекса массы тела (ИМТ). При ИМТ < 30 кг/м2 было достаточно СРАР 7–8 см вод.ст., при ИМТ > 30 кг/м2 — СРАР 9–10 см вод.ст.

Интервалы между сеансами составляли 2–4 ч и зависели от состояния газообмена, дыхательного паттерна пациента. Обычно в течение суток проводили 4–5 профилактических сеансов. В промежутках между сеансами СРАР, если SpO2 ≤ 95 %, проводилась оксигенотерапия ч/з лицевую маску. При дебюте ДН и наличии показаний к лечебной НИВЛ методику профилактического СРАР считали неэффективной и начинали лечебную НИВЛ в режимах BiPAP, PSV. Показания к лечебной НИВЛ — SpO2 ≤ 90 % при FiO2 1,0, ЧД — 30 в 1 мин, EtCO2 ≥ 60 мм рт.ст., PaO2 ≤ 60 мм рт.ст. при FiO2 1,0, PaCO2 ≥ 60 мм рт.ст., Vt ≤ 4 мл/кг.

Ввиду разнообразия клинико-лабораторных критериев ДН в литературных источниках в исследовании пользовались критериями American College of Physician (2013). Критерии, определяющие ДН: РаО2 < 60 мм рт.ст. или SpO2 (пульсоксиметрия) < 91 % при FiO2 0,21; РаСО2 > 50 мм рт.ст. при рН < 7,35; индекс оксигенации (ИО) < 300; уменьшение РаО2 или увеличение РаСО2 на 10 мм рт.ст. по сравнению с исходным уровнем (если определялся).

Перед проведением оперативного вмешательства пациенты всех групп получали стандартную предоперационную подготовку. Выбор методики проведения анестезиологического обеспечения определялся врачом-анестезиологом. Индукция анестезии — пропофол 2–2,5 мг/кг. Поддержание анестезии — пропофол (4–8 мг/кг/ч) или севофлюран (2–3 об.%). Миоплегии — атракурия безилат (индукция 0,5–0,6 мг/кг, поддержание релаксации 0,2–0,3 мг/кг/ч). Анальгезия — фентанил (4–5 мкг/кг/ч) или эпидуральная блокада. Для поддержки эпидурального блока использовали бупивакаин (0,4 мг/кг/ч), ропивакаин (0,4–0,7 мг/кг/ч). Пациенты получали интраоперационную респираторную поддержку с использованием режимов вентиляции (CMV, SIMV) в рамках следующего протокола: FiO2 40–50 %, Vt 7–8 мл/кг, ЧД 12–14/мин, РЕЕР 2–5 см вод.ст. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде включала в себя инфузионную терапию, антибиотикотерапию, профилактику тромбоэмболических осложнений, профилактику острых язв ЖКТ, рациональное послеоперационное обезболивание, борьбу с послеоперационным парезом кишечника.

В рамках данного исследования были выделены следующие этапы исследования: Т1 — через 30 мин после экстубации трахеи (перед первым сеансом НИВЛ), Т2 — после сеанса НИВЛ, Т3 — 24 ч после–операционного периода, Т4 — 48 ч послеоперационного периода.

Состояние функции внешнего дыхания (ФВД) изучали при проведении спирографии на этапах исследования (Т1, Т2, Т3, Т4). Исследования проводили спирометром MIR Spirobank. Изучали следующие параметры: дыхательный объем (Vt), форсированная жизненная емкость легких (FVC), форсированный объем выдоха в 1 с (FEV1), FEV1/FVC %.

Изучение газового состава и кислотно-основного состояния артериальной и венозной крови проводили с помощью газового анализатора Easy Blood Gas (Medica Corporation, США). Исследования осуществлялись только у пациентов, которые дали согласие на их проведение после предварительного ознакомления с имеющимися рисками. Анализировали такие показатели на этапах исследования (Т1, Т2, Т3, Т4): РаО2, РаСО2, рН.

Статистический анализ данных был выполнен с использованием программы Statistica 6.0 for Windows (StatSoft Inc., США). Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение, при нормальном распределении и медиане (25–75-й перцентили) при распределении, отличном от нормального. Сравнение двух зависимых груп проводили с использованием критерия Вилкоксона, сравнение двух несвязанных групп проводили с использованием критерия Манна — Уитни. При множественных сравнениях рассчитывали поправку Бонферрони. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

После экстубации трахеи и перевода пациентов на спонтанное дыхание у пациентов обеих групп отмечалось статистически значимое по сравнению с дооперационным уровнем уменьшение показателей Vt FVC, FEV1 на фоне неизменных значений FEV1/FVC (табл. 2). При анализе показателей оксигенации (SpO2, PaO2) в обеих группах на этапе после экстубации трахеи обращало на себя внимание их выраженное достоверное снижение в сравнении с дооперационными значениями при рН в пределах нормальных значений. Показатели PaCO2, EtCO2 в обеих группах демонстрировали достоверный прирост на этапе после экстубации трахеи по сравнению с исходными значениями до операции (табл. 3).

Кроме того, особый интерес представляла динамика градиента PaCO2-EtCO2. Значения градиента возрастали после экстубации в сравнении с дооперационными показателями (табл. 3).

Редукция объемных показателей спирограммы на фоне сохранения их соотношения в нормальных пределах свидетельствует о развитии рестриктивных изменений ФВД у пациентов обеих групп в первые часы после пластики вентральных грыж. Выявленные рестриктивные нарушения ФВД, снижение оксигенирующей функции легких на фоне тенденции к гиперкапнии говорят о развитии рестриктивного послеоперационного синдрома, который достаточно часто встречается после обширных абдоминальных операций [3, 4]. Учитывая динамику градиента PaCO2-EtCO2 нельзя исключать, что снижение альвеолярной оксигенации может быть также вызвано и нарушением соотношения вентиляция/перфузия [5].

После проведения сеанса СРАР на этапе Т2 отмечалось улучшение показателей ФВД, оксигенации: показатели SpO2, PaO2, Vt, FVC, FEV1 достоверно возросли в сравнении с этапом Т1 (табл. 2, 3)..SpO2/FiO2 возросло после сеанса СРАР на 59 % в сравнении с этапом перед СРАР (р < 0,05). Кроме того, отмечалась тенденция к снижению PaCO2, EtCO2 (табл. 2). Можно отметить, что профилактическое назначение СРАР после экстубации трахеи и перевода пациента на самостоятельное дыхание способствовало поддержанию адекватной альвеолярной вентиляции, положительно влияло на газообмен. В контрольной группе показатели ФВД и газообмена статистически не отличались от этапа Т2.

В группе контроля через 24–48 ч после герниопластики показатели ФВД и газообмена сохраняли свои критически низкие значения. Также обращал на себя внимание высокий градиент PaCO2-EtCO2. Первые 24–48 ч после пластики больших вентральных грыж у пациентов были критическими в плане риска развития респираторной дисфункции. Высокие значения градиента PaCO2-EtCO2 могут указывать на нарушение соотношения вентиляция/перфузия [5, 6]. Если учесть отсутствие на этот момент нарушений гемодинамики, возможно, это указывает на развитие компрессионных ателектазов после пластики больших вентральных грыж, однако в нашем исследовании было небольшое число наблюдений.

Показатели газообмена, ФВД в группе СРАР на 24 ч послеоперационного периода были достоверно лучше, чем в группе контроля (табл. 2, 3). Кроме того, градиент PaCO2-EtCO2 и EtCO2 в группе СРАР оставался в пределах нормальных значений (табл. 3).

Гипоксемические нарушения газообмена были выявлены в раннем послеоперационном периоде у 66 % пациентов в группе контроля, из них 53 % случаев классифицировались как ДН 1-го типа. В подавляющем большинстве случаев в группе контроля (у 80 % пациентов) респираторная дисфункция хорошо корректировалась дополнительным кислородом. Случаев тяжелой гипоксемии, обострения сопутствующей ХОБЛ не было выявлено. Все случаи резистентной к дополнительному кислороду ПГ (в группе контроля) успешно корректировались терапевтической НИВЛ. Терапевтическая НИВЛ в режиме PSV, BiPAP понадобилась 5 пациентам контрольной группы. При использовании превентивного СРАР эпизодов ПГ, ДН было меньше. Так, ПГ была диагностирована у 40 % пациентов, из них у 16 % данное нарушение газообмена было расценено как ДН 1-го типа. Обращает на себя внимание отсутствие эпизодов ДН, резистентной к дополнительному кислороду и требовавшей проведения лечебной НИВЛ. Использование СРАР с целью профилактики респираторной дисфункции уменьшило число эпизодов ДН и ПГ и, как следствие, позволило сократить сроки пребывания в ОИТ (табл. 4).

Заключение

Течение раннего послеоперационного периода после пластики больших вентральных грыж сопровождается развитием типичного для обширных абдоминальных вмешательств рестриктивного синдрома. Включение в комплекс профилактики послеоперационной респираторной дисфункции НИВЛ в режиме СРАР способствовало предупреждению респираторной дисфункции и положительно влияло на результаты лечения путем сокращения числа эпизодов ПГ, ДН.

Список литературы

1. Jaber S. Outcomes of patients with acute respiratory failure after abdominal surgery treated with noninvasive positive-pressure ventilation / S. Jaber, J. Delay, M. Sebbane, G. Chanques, E. Jacquet, B. Souche, P. Perrigault, J. Eledjam // Chest. — 2005. — Vol. 128. — P. 88-95.

2. Zoremba M. Short term non-invasive ventilation post-surgery improves arterial blood-gases in obese subjects compared to supplemental oxygen delivery-a randomized controlled trial / M. Zoremba, G. Kalmus, D. Begemann, L. Eberhart, N. Zoremba, H. Wulf, F. Dette // BMC Anesthesiology. — 2011. — Р. 11-16.

3. Squadrone V. Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: a randomized controlled trial / V. Squadrone, M. Coha, E. Cerutti, M.M. Schellino, P. Biolino, P. Occella, G. Belloni, G. Vilianis, G. Fiore, F. Cavallo, V.M. Ranieri// JAMA. — 2005. — Vol. 293. — P. 589–595.

4. Ferreyra G. Acute respiratory failure after abdominal surgery / G. Ferreyra, V. Squadrone, V. Ranieri // Уear of intensive care and emergency medicine. — 2005. — Vol. 1. — P. 10-11.

5. Tusman G. Monitoring dead space during recruitment and PEEP titration in an experimental model / G. Tusman, F. Suarez-Sipmann, T. Pech, G. Hedenstierna // Intensive Care Med. — 2006. — 32. — 1863-1871 [PMID: 17047925 DOI: 10.1007/s00134-006-0371-7).

6. Hedenstierna G. Mechanisms of atelectasis in the perioperative period / G. Hedenstierna, L. Edmark // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. — 2010. — Vol. 24. — P. 157-169.