Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (69) 2015
Вернуться к номеру
Фармакоэкономический анализ лечения пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в Украине
Авторы: Сур С.В., Солобюкова Н.А., Макаров А.А.
Корпорация «Артериум», г. Киев
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
В статье поднимается проблема оказания медикаментозной помощи пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST. Подчеркнута клиническая целесообразность применения у этой категории пациентов препарата Тиотриазолин® ввиду его противоишемического, мембраностабилизирующего, антиоксидантного и иммуномодулирующего эффектов. Рассматривается вопрос фармакоэкономического обоснования такого назначения. Приведены данные исследования сравнительной оценки эффективности затрат на лечение пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST при применении двух схем фармакотерапии — с использованием препарата Тиотриазолин® и без него. В результате анализа «затраты — эффективность» сделан вывод, что более эффективным и менее затратным на курс лечения 1 пациента с ОКС без подъема сегмента ST в Украине является применение лекарственного средства Тиотриазолин® в комплексе со стандартной терапией. Таким образом, можно оптимизировать расходы на лечение заболевания со стороны государства, страховых компаний, пациентов.
У статті порушується проблема надання медикаментозної допомоги пацієнтам iз гострим коронарним синдромом (ГКС) без підйому сегмента ST. Підкреслена клінічна доцільність застосування в цієї категорії пацієнтів препарату Тіотриазолін®, зважаючи на його протиішемічний, мембраностабілізуючий, антиоксидантний і імуномодулюючий ефекти. Розглядається питання фармакоекономічного обґрунтування такого призначення. Наведені дані дослідження порівняльної оцінки ефективності витрат на лікування пацієнтів iз гострим коронарним синдромом без підйому сегмента ST при застосуванні двох схем фармакотерапії — iз використанням препарату Тіотриазолін® і без нього. У результаті аналізу «витрати — ефективність» зроблений висновок, що більш ефективним і менш витратним на курс лікування 1 пацієнта з ГКС без підйому сегмента ST в Україні є застосування лікарського засобу Тіотриазолін® у комплексі зі стандартною терапією. Таким чином, можна оптимізувати витрати на лікування захворювання з боку держави, страхових компаній, пацієнтів.
The article raises the problem of providing medical care to the patients with acute coronary syndrome (ACS) without ST-segment elevation. The clinical feasibility of using Thiotriazolin in this category of patients due to its anti-ischemic, membrane stabilizing, antioxidant and immunomodulatory effects is emphasized. The question of pharmacoeconomic justification of such administration is considered. The findings of the study on comparative evaluation of the cost-effectiveness for the treatment of patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation in the application of the two schemes of pharmacotherapy — with the use of Thiotriazolin and without it — are provided. As a result of cost-effectiveness analysis, it was concluded that administration of Thiotriazolin in combination with standard therapy is more efficient and less expensive per course of treatment of 1 patient with ACS without ST-segment elevation in Ukraine. Thus, you can optimize the costs of treating disease by the state, insurance companies and patients.
Ключевые слова
острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, лечение, фармакоэкономическая оценка, целесообразность.
гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST, лікування, фармакоекономічна оцінка, доцільність.
acute coronary syndrome without ST-segment elevation, treatment, pharmacoeconomic evaluation, feasibility.
Статья опубликована на с. 30-35
Ишемия миокарда играет определяющую роль в патогенезе острого коронарного синдрома (ОКС). Патофизиологические процессы на тканевом и клеточном уровне, которые происходят при ОКС, получили название «ишемический каскад». Коронарная окклюзия приводит к снижению перфузии миокарда, вследствие чего развивается клеточная гипоксия, нарушаются процессы метаболизма, возникает внутриклеточный ацидоз [1]. Более того, длительность ишемии миокарда является важнейшим патогенетическим фактором, обусловливающим клинический исход. Результаты исследований показали, что благоприятный клинический исход при нестабильной стенокардии с длительностью ишемии более 60 минут в сутки наблюдался только у 6 % пациентов. Ишемия длительностью менее 60 минут в сутки достоверно чаще ассоциировалась с благоприятным клиническим исходом. Таким образом, было показано, что мониторирование ишемии миокарда по Холтеру является достоверным инструментом прогнозирования клинического исхода при нестабильной стенокардии [12]. На протяжении 6-летнего периода наблюдения было обнаружено, что у пациентов при ОКС с длительной ишемией (более 60 мин при холтеровском мониторировании) частота необходимости реваскуляризации и уровень летальности были значительно выше [13].
Другим фактором, влияющим на прогноз у пациентов с острым коронарным синдромом, является показатель сердечного выброса. Результаты масштабного исследования, включающего 7599 пациентов, показали, что сердечный выброс является мощным предиктором клинического исхода у больных с сердечными заболеваниями ишемического генеза. Снижение показателя фракции выброса (ФВ) на 10 % (менее 45 %) ассоциировалось с 39% ростом риска смертности у пациентов с сердечной недостаточностью [14]. Эти данные были подтверждены в другом исследовании с участием 2275 пациентов, в котором было показано, что снижение фракции выброса менее 50 % является достоверным предиктором увеличения летальности вследствие инфаркта миокарда и ОКС без подъема сегмента ST [11].
Также в значительной мере на клинический исход при остром коронарном синдроме влияют аритмии. В исследовании, включавшем 552 пациента с ОКС без подъема сегмента ST, у которых развилась желудочковая аритмия, наблюдалось коррелирующее с продолжительностью аритмии повышение 30-дневного и 6-месячного показателя смертности [1]. Эти данные были подтверждены в недавнем исследовании с участием 7930 пациентов с ОКС [10].
Согласно руководству ACC/AHA (2007) краткосрочной целью лечения пациентов с нестабильной стенокардией является купирование ишемии и предотвращение связанных с ней явлений [9]. Для достижения данной цели применяют антиишемические, антитромбоцитарные лекарственные средства (ЛС) и антикоагулянты [8].
Помимо этого, существует группа лекарственных препаратов метаболического действия, которые обычно применяются в комплексной терапии со стандартными кардиотропными средствами, что позволяет повысить эффективность проводимого лечения в целом. Особенностью этих препаратов является способность повышать энергосберегающую и энергосинтезирующую функции клеток, при этом не влияя на центральную гемодинамику, и таким образом защищать кардиомиоциты. Одним из таких лекарственных средств является Тиотриазолин® [5].
Фармакологический эффект ЛС Тиотриазолин® у больных с острым коронарным синдромом обусловлен противоишемическим, мембраностабилизирующим, антиоксидантным и иммуномодулирующим действием. Воздействие препарата реализуется за счет усиления компенсаторной активации анаэробного гликолиза и активации процессов окисления в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда аденозинтрифосфата. Применение ЛС Тиотриазолин® обусловливает торможение процессов окисления липидов в ишемизированных участках миокарда, уменьшение чувствительности миокарда к катехоламинам, предотвращение прогрессивного угнетения сократительной функции сердца, стабилизацию и уменьшение соответственно зоны некроза и ишемии миокарда. Улучшение процессов метаболизма миокарда, повышение его сократительной способности, способствование нормализации сердечного ритма позволяет рекомендовать Тиотриазолин® для лечения больных с различными формами ишемической болезни сердца.
Несмотря на широкое использование ЛС Тиотриазолин® в Украине, фармакоэкономические исследования использования ЛС не проводились. Целью данного исследования является проведение сравнительной оценки эффективности затрат на лечение пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST при применении 2 схем фармакотерапии в Украине.
Методы
Фармакоэкономический анализ базировался на материалах открытого сравнительного международного многоцентрового рандомизированного исследования по изучению эффективности и переносимости препарата Тиотриазолин®, раствор для инъекций 25 мг/мл (ПАО «Галичфарм», Украина), в лечении пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.
Общее количество пациентов, рандомизированных в исследование, составило 100, из них 50 человек вошли в основную группу, 50 — в контрольную. Продолжительность участия каждого пациента в исследовании составила 14 сут. Распределение в группы сравнения проводилось централизованным методом в телефонном режиме с применением простой рандомизации. Схема рандомизации сгенерирована с использованием встроенного генератора случайных чисел программного обеспечения MS Excel.
Пациентам основной группы (І группа) назначалось ЛС Тиотриазолин®, раствор для инъекций, 25 мг/мл (ПАО «Галичфарм», Украина), по схеме: в течение первых 7 суток — по 4 мл (100 мг) внутривенно медленно 3 раза в день со скоростью 2 мл/мин, в течение последующих 7 суток — по 4 мл внутримышечно 2 раза в день), и стандартное лечение. Пациентам контрольной группы (ІІ группа) назначалось только стандартное лечение. На протяжении всего исследования его участникам было запрещено принимать любые лекарственные препараты или биологически активные добавки либо гомеопатические препараты, влияющие на метаболизм миокарда.
Включаемые в исследование пациенты должны были соответствовать следующим критериям:
1. Мужчины и женщины в возрасте от 30 до 70 лет, находящиеся на стационарном лечении с диагнозом: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Диагноз должен быть подтвержден наличием одного либо нескольких из следующих критериев:
— затяжной приступ ангинозной боли длительностью более 15 минут, не купируемой приемом нитроглицерина, в покое;
— ЭКГ-критерии: горизонтальная либо косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более относительно изоэлектрической оси на протяжении не менее 0,08 с после точки j в 2 и более отведениях электрокардиограммы (ЭКГ), и/или инверсия зубца Т > 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R, и/или появление патологических зубцов Q/QS в 2 и более отведениях ЭКГ;
— повышение в крови содержания биохимических маркеров повреждения миокарда в течение 4–24 часов от момента возникновения ангинозного приступа, а именно тропонинов Т или I и/или –МВ-фракции креатинфосфокиназы.
1. Мужчины и женщины в возрасте от 30 до 70 лет, находящиеся на стационарном лечении с диагнозом: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Диагноз должен быть подтвержден наличием одного либо нескольких из следующих критериев:
— затяжной приступ ангинозной боли длительностью более 15 минут, не купируемой приемом нитроглицерина, в покое;
— ЭКГ-критерии: горизонтальная либо косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более относительно изоэлектрической оси на протяжении не менее 0,08 с после точки j в 2 и более отведениях электрокардиограммы (ЭКГ), и/или инверсия зубца Т > 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R, и/или появление патологических зубцов Q/QS в 2 и более отведениях ЭКГ;
— повышение в крови содержания биохимических маркеров повреждения миокарда в течение 4–24 часов от момента возникновения ангинозного приступа, а именно тропонинов Т или I и/или –МВ-фракции креатинфосфокиназы.
2. Готовность и способность пациента выполнять требования протокола исследования.
Группы по большинству сопутствующих и перенесенных заболеваний статистически значимо не различались. Сравнительный анализ групп в зависимости от препаратов стандартной терапии приведен в табл. 1 [1]. Оценка эффективности ЛС Тиотриазолин® проводилась с использованием комбинированной переменной, измеряемой в баллах (0–3 балла), которая основывалась на изменении основных инструментальных и клинических показателей — величины фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографии, суммарной продолжительности эпизодов ишемии миокарда за сутки по данным суточного мониторирования ЭКГ по методу Холтера и количества желудочковых нарушений ритма сердца за сутки по данным суточного холтеровского мониторирования ЭКГ.
Учитывая исходное состояние пациентов и сравнительно короткое время применяемой терапии (14 суток), для пороговых значений изменения основных показателей были взяты следующие данные:
— для изменения суммарной продолжительности эпизодов ишемии миокарда за сутки по данным суточного холтеровского мониторирования ЭКГ было взято уменьшение не менее чем на 10 %;
— для изменения количества желудочковых нарушений ритма сердца за сутки по данным суточного мониторирования ЭКГ по методу Холтера — снижение не менее чем на 10 %;
— для изменения фракции выброса по данным эхокардиографии было взято увеличение не менее чем на 5 % [5]. Детально шкала оценки эффективности представлена в табл. 2.
— для изменения суммарной продолжительности эпизодов ишемии миокарда за сутки по данным суточного холтеровского мониторирования ЭКГ было взято уменьшение не менее чем на 10 %;
— для изменения количества желудочковых нарушений ритма сердца за сутки по данным суточного мониторирования ЭКГ по методу Холтера — снижение не менее чем на 10 %;
— для изменения фракции выброса по данным эхокардиографии было взято увеличение не менее чем на 5 % [5]. Детально шкала оценки эффективности представлена в табл. 2.
/32-1.jpg)
Безопасность исследуемого препарата оценивали на основании объективных данных, данных о побочных реакциях и динамике лабораторных показателей.
После анализа клинических результатов терапии ОКС без подъема сегмента ST определяли размеры прямых затрат на фармакотерапию пациентов в основной и контрольной группах. В дальнейшем для проведения фармакоэкономического исследования использовали метод «затраты — эффективность» для каждой из схем лечения.
Коэффициент эффективности затрат (CER) рассчитывали по формуле:
/33-1.jpg)
где DC — прямые затраты при использовании определенной схемы терапии;
IC — непрямые затраты при использовании определенной схемы терапии;
Ef — эффективность лечения.
Ef — эффективность лечения.
Этапы проведения фармакоэкономического анализа с помощью метода «затраты — эффективность»:
1. Анализ клинических результатов каждой схемы лечения ОКС с целью определения эффективности и безопасности по результатам клинического исследования.
2. Анализ каждой из схем лечения с целью определения размера прямых затрат на фармакотерапию пациентов.
3. Расчет коэффициентов эффективности затрат для каждой из схем лечения.
4. Сравнение коэффициентов эффективности затрат и определение более экономически и клинически выгодной схемы лечения.
1. Анализ клинических результатов каждой схемы лечения ОКС с целью определения эффективности и безопасности по результатам клинического исследования.
2. Анализ каждой из схем лечения с целью определения размера прямых затрат на фармакотерапию пациентов.
3. Расчет коэффициентов эффективности затрат для каждой из схем лечения.
4. Сравнение коэффициентов эффективности затрат и определение более экономически и клинически выгодной схемы лечения.
При определении стоимости курса терапии на одного пациента с ОКС учитывали только затраты на лекарственные препараты и вспомогательные материалы в составе исследуемых схем. Цены на препараты взяты из информационной системы «Лекарственные средства» компании «Морион» (май 2015 г.). При наличии на фармацевтическом рынке нескольких препаратов с одинаковыми действующими компонентами, одинаковой дозировкой и формой выпуска, но разных производителей для расчета затрат на лечение были выбраны препараты с наименьшей стоимостью и с наибольшим количеством дозированных единиц ЛС в упаковке. Средний показатель прямых затрат на курс лечения на одного пациента определялся умножением стоимости дневной дозы на длительность курса терапии принимаемых лекарственных средств. Полный перечень ЛС, по которым проводился расчет прямых затрат, находится в издательстве.
Результаты и обсуждение
Эффективность лечения больных при ОКС без подъема ST в сравниваемых схемах оценивали по влиянию на показатели комбинированной переменной на 14-й день лечения (табл. 3).
/33-2.jpg)
В соответствии со шкалой главной переменной эффективности положительный результат терапии наблюдался у 84 % пациентов І группы (индекс эффективности — 0,84) и только у 54 % больных ІІ группы (индекс эффективности — 0,54). Следует отметить, что оценка «нет эффекта» была зарегистрирована у 46 % пациентов контрольной группы и только у 16 % — основной. Это позволяет сделать вывод о большей эффективности комплексной терапии с применением препарата Тиотриазолин® (раствор для инъекций, 25 мг/мл) по сравнению с таковой стандартного лечения (согласно главной переменной эффективности) [5].
Результаты изучения безопасности показали, что ЛС Тиотриазолин®, раствор для инъекций, хорошо переносился больными, не вызывал серьезных побочных реакций и не оказывал отрицательного влияния на объективные показатели и показатели лабораторных исследований крови и мочи.
Следующим этапом фармакоэкономического анализа было проведение расчета прямых затрат на лечение больных согласно данным листов назначений лекарственных препаратов на курс терапии при ОКС без подъема ST (табл. 4 и 5). Непрямые затраты в исследовании не учитывали, так как лечение больных с ОКС в обеих группах проводили в условиях одинакового дизайна.
Средний показатель прямых затрат на курс стандартного лечения одного пациента основной группы составил 917 грн, а контрольной группы — 914 грн.
Прямые затраты на применение ЛС Тиотриазолин® у пациентов с ОКС в данном клиническом исследовании составили 21 455 грн (429,10 грн на одного пациента), а суммарные прямые затраты на фармакотерапию в основной группе — 67 292,49 грн (1345,85 грн на одного пациента).
Таким образом, расчет прямых затрат показал, что комбинированная фармакотерапия в исследуемой группе (стандартное лечение + Тиотриазолин®) явилась более дорогостоящей по сравнению со стандартной терапией.
В дальнейшем был произведен расчет СЕR и обоснование выбора схемы, обладающей большей эффективностью затрат или меньшей стоимостью единицы эффективности. Результаты фармако–экономического анализа лечения пациентов с ОКС приведены в табл. 6.
/34-1.jpg)
Результаты анализа «затраты — эффективность» показали, что применение комбинированной терапии (стандартная терапия + ЛС Тиотриазолин®) имеет фармакоэкономические преимущества в лечении ОКС без подъема ST по сравнению со стандартной терапией, поскольку характеризуется высокой эффективностью (42 эффективно пролеченных пациента против 27) и большей эффективностью затрат, т.е. меньшей стоимостью на 1 эффективно пролеченного пациента.
Выводы
Анализ «затраты — эффективность» показал, что более эффективным и менее затратным на курс лечения 1 пациента с ОКС без подъема сегмента ST в Украине является применение ЛС Тиотриазолин® в комплексе со стандартной терапией. Полученные результаты фармакоэкономического анализа позволят оптимизировать расходы на лечение заболевания со стороны государства, страховых компаний, пациентов.
Список литературы
1. Гелис Л.Г. Основные аспекты патогенеза, диагностики и лечения острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ / Л.Г. Гелис // Медицинские новости. — 2003. — № 9. — С. 27-32.
2. Отчет о проведении клинического исследования: Открытое, сравнительное, международное многоцентровое, рандомизированное исследование по изучению эффективности и переносимости препарата Тиотриазолин, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 25 мг/мл (АО «Галичфарм», Украина) в лечении пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST / В.К. Тащук, А.Э. Багрий, Е.А. Коваль, С.Б. Шустов. — 2014. — 153 с.
3. Соціально-економічний розвиток України за 2014 рік (без урахування тимчасово окупованої території Автономної Республіки Крим і м. Севастополя) / Державна служба статистики України, 2015. — Режим доступу: https://ukrstat.org/uk/operativ/operativ2014/so_ek_r_u/soekru_u
4. Хабриев Р.У. Методологические основы фармакоэкономического анализа / Хабриев Р.У., Куликов А.Ю., Аринина Е.Е. — М., 2011.
5. Эффективность назначения Тиотриазолина в комплексном лечении пациентов с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST / В.К. Тащук, д.м.н., профессор, Н.А. Турубарова-Леунова, к.м.н., О.Ю. Полищук и др. // Здоров’я України. — 2015, лютий. — № 3 (352).
6. Ягудина Р.И. Методология анализа «затраты-эффективность» при проведении фармакоэкономических исследований / Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Метелкин И.А. // Фармакоэкономика. — 2012. — Т. 5, № 4. — C. 3-8.
7. Al-Khatib S.M. Sustained Ventricular Arrhythmias Among Patients With Acute Coronary Syndromes With No ST-Segment Elevation Incidence, Predictors, and Outcomes / S.M. Al-Khatib, C.B. Granger, Y. Huang, K.L. Lee // Circulation. — 2002. — 106. — 309-312.
8. Amit Kumar. Acute Coronary Syndromes: Diagnosis and Ma–nagement, Part I / Amit Kumar, Christopher P. Cannon // Mayo Clin. Proc. — 2009 Oct. — 84(10). — 917-938.
9. Anderson J.L. Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction / Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2007. — 50(7). — e1-e157.
10. Hersi A. Shortterm and longterm mortality associated with ventricular arrhythmia in patients hospitalized with acute coronary syndrome: findings from the Gulf RACE registry-2 / Hersi A., Alhabib K.F., Alsheikh-Ali A.A. // Coron. Artery Dis. — 2013 Mar. — 24(2). — 160-4.
11. Mancini G.B.J. Prognostic Importance of Coronary Anatomy and Left Ventricular Ejection Fraction Despite Optimal Therapy / G.B.J. Mancini, P.M. Hartigan et al. // Am. Heart J. — 2013. — 166(3). — 481-487.
12. Nademanee K. Prognostic Significance of Silent Myocardial Ischemia in Patients With Unstable Angina / K. Nademanee, V. Intarachot, M.A. Josephson, D. Rieders, F.V. Mody, B.N. Singh // JACC. — 1987 Jul. — Vol. 10, № 1. — 1-9.
13. Romeo F. Unstable Angina: Role of Silent Ischemia and Total Ischemic Time (Silent Plus Painful Ischemia), a 6-Year Follow-Up / F. Romeo, G.M.C. Rosano, E. Martuscelli, A. Valente, A. Reale // JACC. — 1992. — Vol. 19, № 6. — P. 1173-9.
14. Scott D. Influence of Ejection Fraction on Cardiovascular Outcomes in a Broad Spectrum of Heart Failure Patients / Solomon S.D., Anavekar N., Skali H. et al. // Circulation. — 2005. — 112. — 3738-3744.