Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (69) 2015

Оптимальная терапия хронического болевого синдрома, обусловленного патологией опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого возраста

Авторы: Голынская Д.М.(1), Голынская Е.Г.(2), Калмахелидзе И.Б.(2), Нагиц А.В.(1)
(1) - ГУ «Республиканский госпиталь инвалидов Великой Отечественной войны», г. Тирасполь
(2) - ГУ «Республиканская клиническая больница», кардиоревматологический диспансер, г. Тирасполь

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

В работе показана эффективность и безопасность комбинированного применения препаратов Инфулган и Латрен для лечения хронического болевого синдрома, обусловленного дегенеративно-дистрофическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата у пациентов геронтологической группы. Предложенная схема позволяет минимизировать использование инвазивных методов лечения и достичь желаемых результатов с применением средних терапевтических доз без риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой и пищеварительной системы.

У роботі показана ефективність і безпечність комбінованого застосування препаратів Інфулган і Латрен для лікування хронічного больового синдрому, обумовленого дегенеративно-дистрофічними захворюваннями опорно-рухового апарату в пацієнтів геронтологічної групи. Запропонована схема дозволяє мінімізувати використання інвазивних методів лікування і досягти бажаних результатів із застосуванням середніх терапевтичних доз без ризику ускладнень з боку серцево-судинної і травної системи.

The paper shows the effectiveness and safety of combined use of Infulgan and Latren for the treatment of chronic pain syndrome caused by degenerative-dystrophic diseases of the musculoskeletal system in geriatric patients. The proposed scheme enables to minimize the use of invasive treatment and to achieve the desired results using medium therapeutic doses without the risk of complications from cardiovascular and digestive system.

Ключевые слова

хронический болевой синдром, дегенеративно-дистрофические заболевания опорно-двигательного аппарата, Инфулган, Латрен.

хронічний больовий синдром, дегенеративно-дистрофічні захворювання опорно-рухового апарату, Інфулган, Латрен.

chronic pain syndrome, degenerative-dystrophic diseases of the musculoskeletal system, Infulgan, Latren.

Статья опубликована на с. 52-54

Боль — это наиболее распространенный симптом, причиняющий страдания миллионам людей. По данным ВОЗ, от 11 до 40 % обращений к врачу в системе первичной медицинской помощи вызваны болевым синдромом.

Любая боль, которая ухудшает качество жизни пациента, должна рассматриваться врачом как серьезная медицинская проблема, требующая системного решения. Рекомендации или самостоятельные попытки «перетерпеть боль», «научиться жить с болью» представляются с точки зрения медицинской науки порочными и вредными.

В клинической практике врачу достаточно часто приходится сталкиваться с необходимостью лечения стойкого болевого синдрома у пациентов пожилого возраста.

Наиболее частыми причинами боли у пожилых являются заболевания костно-мышечной системы: дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, стеноз позвоночного канала, остеоартроз, воспалительные заболевания суставов и мышц, переломы позвонков или костей конечностей, обусловленные сенильным остеопорозом, онкологические заболевания и другие патологические состояния.

Подход к лечению болевого синдрома у пожилых пациентов более сложен, чем у молодых, так как требует одновременного учета многих факторов.

Главной особенностью пожилого возраста является повышенная частота побочных эффектов, обусловленных наличием сопутствующих заболеваний, нарушением метаболизма в печени, замедлением почечной экскреции, изменением фармакокинетики лекарственных средств, а также риск лекарственного взаимодействия. В целом пожилые люди представляют собой довольно гетерогенную группу, в рамках которой трудно рекомендовать какую-либо одну оптимальную дозу, а также предвидеть риск побочных эффектов.

В терапевтической практике наиболее широко используются три группы анальгетиков. Первая из них — простые анальгетики, в которую, по сути, входит один препарат — ацетаминофен (парацетамол), выделение которого целесообразно из-за его особой фармакологической позиции. Вторая представлена обширной группой нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), которых достаточно много на рынке: ацеклофенак, диклофенак, ибупрофен, кеторолак, нимесулид, пироксикам, целекоксиб и другие. Третья — опиоидные анальгетики, из которых врачам терапевтических специальностей реально доступен трамадол.

Риск развития осложнений — основной лимитирующий фактор при использовании многих эффективных анальгетиков. В связи с этим препаратом первого выбора при боли умеренной и средней интенсивности различного происхождения, и прежде всего скелетно-мышечной, является парацетамол. Для большинства анальгетиков нет научно обоснованных рекомендаций относительно коррекции дозы у лиц пожилого возраста.

В нашем исследовании мы поставили следующие цели: 1. Подобрать оптимальную эффективную терапию для лечения хронического болевого синдрома у пациентов старшего возраста. 2. Минимизировать использование инвазивных методов лечения. 3. Оценить эффективность и переносимость терапии, а также сочетания простых анальгетиков с препаратами, улучшающими периферическое и периостальное кровообращение.

Материалы и методы

Для исследования были отобраны 3 группы пациентов: 1-я — n = 32, 2-я — n = 35, 3-я — n = 36. Критерии включения: 1) возраст более 65 лет; 2) наличие дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника и деформирующего остеоартроза крупных суставов нижних конечностей: гонартроза и/или коксартроза не ниже III рентген-стадии по Kellgren-Laurence; 3) наличие болевого синдрома и потребность в приеме НПВС не менее 3 недель каждого месяца на протяжении последних 3 месяцев. Тяжесть болевого синдрома оценивалась пациентами в соответствии с визуальной аналоговой шкалой (ВАШ); 4) наличие сочетанной сопутствующей патологии: так называемых кислотозависимых заболеваний ЖКТ и заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, АГ, перенесенные ОНМК

и/или острый инфаркт миокарда (ОИМ) давностью более 12 месяцев). Сроки лечения составили 1 месяц: 14 дней в условиях терапевтического стационара и 14 дней в амбулаторных условиях. Комплайентность лечения в стационаре составила 100 %, в амбулаторных условиях 12 пациентов (11,6 %) выбыли из исследования по причине несоблюдения рекомендаций по терапии. Пациенты наблюдались в условиях стационара ежедневно и во время визита к врачу через 14 дней после выписки в амбулаторных условиях. Для терапии в стационаре использовались препараты для парентерального введения в течение первых 10 дней, в дальнейшем, до и после выписки — для перорального приема в соответствующих дозах. Весь период наблюдения все пациенты продолжали прием препаратов, направленных на коррекцию патологии сердечно-сосудистой системы.

В первой группе пациенты получали ингибитор циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) мелоксикам 15 мг в сутки и ингибиторы протонной помпы с внутривенным введением (пантопрозол 80 мг в сутки однократно) для предупреждения развития осложнений со стороны ЖКТ. Во второй группе — парацетамол (Инфулган 100 мл, «Юрия-Фарм», Украина) в суточной дозе 2000 мг с инфузионным режимом введения 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. В третьей группе — парацетамол 1000 мг в сутки и раствор пентоксифиллина 100 мг в сутки (Латрен 0,05% 200 мл, «Юрия-Фарм», Украина), который, помимо умеренной вазодилатации и снижения периферического сосудистого сопротивления, обладает и противовоспалительным действием, ингибируя активность медиаторов воспаления (фактора некроза опухоли, интерлейкина-1, интерлейкина-6).

Эффективность терапии оценивалась по общепринятым современным критериям: боли в покое и при движении по визуально-аналоговой шкале, учету потребности в НПВС, оценке эффективности и удобства лечения самим пациентом. Всем пациентам перед лечением проведены ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, фиброгастродуоденоскопия, суточное мониторирование ЭКГ и АД по Холтеру для исключения острой патологии ЖКТ и сердечно-сосудистой системы; в процессе терапии — лабораторные (клинические анализы крови и мочи, клиренс креатинина, билирубин, трансаминазы, протромбиновый индекс и МНО) и инструментальные исследования (электрокардиография) в начале лечения, на 3-и, 7-е и 14-е сутки пребывания в стационаре и на 10-е сутки после выписки из стационара.

Результаты и обсуждение

За весь период лечения ни в одной из групп не отмечалось непереносимости терапии и значимых побочных эффектов. На 5-е сутки лечения в первой группе отмечалось наличие диспепсии у 2 пациентов, что, вероятнее всего, связано с погрешностью в диете; терапия была приостановлена на 1 день, в дальнейшем — продолжена в прежнем объеме без каких-либо побочных эффектов. При переходе на пероральный прием НПВС в этой же группе 6 пациентов предъявляли жалобы на изжогу, чувство дискомфорта в эпигастральной области, все были переведены на прием препаратов в режиме «по требованию». У одного из больных выявлены признаки эрозивного гастрита на ФГДС, лечение было прекращено, назначена противоязвенная терапия, с целью снижения болевого синдрома, обусловленного патологией опорно-двигательного аппарата, рекомендован прием парацетамола в суточной дозе 1,0–1,5 г по требованию. Изменения лабораторных показателей: достоверных изменений показателей клинических анализов крови и мочи, повышения билирубина, изменения клиренса креатинина не отмечалось. Наблюдалось повышение уровня трансаминаз относительно исходных показателей у 2 пациентов (6,25 %) в первой группе и у 2 во второй группе (5,7 %). Изменение показателей отмечалось у пациентов с наличием ранее установленной патологии печени, но не превышало норму более чем в 1,3 раза. В дальнейшем на амбулаторном этапе наблюдения показатели нормализовались на фоне дополнительного назначения гепатопротекторов. Значимых изменений показателей протромбинового индекса и МНО не отмечалось. Наблюдалось снижение протромбинового индекса у всех пациентов в третьей группе на 1,4 ± 0,4 % с 3-го дня лечения, что обусловлено действием пентоксифиллина. Показатели оставались в пределах нижней границы нормы. –Осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы не зарегистрировано. Интенсивность боли по ВАШ достоверно снизилась во всех группах пациентов уже на 3-й день лечения на 1,79 ± 0,27, к 7-му дню лечения — на 4,11 ± 0,36 балла от исходного, показатель сохранился практически на достигнутом уровне до окончания наблюдения (табл. 1). Указаний больных на дополнительное использование НПВС в период наблюдения не было.

Оценка эффективности терапии проводилась по градациям «очень хорошая», «хорошая», «удовлетворительная», «без эффекта». В течение первых 3 дней в первой группе эффект от лечения в 68,0 ± 3,5 % случаев оценивался как хороший и удовлетворительный, во второй и третьей группах — в 79,0 ± 2,6 %, в этих же группах, несмотря на оценку «без эффекта», больные отмечали повышение двигательной активности. В эту когорту входили пациенты старшей возрастной группы — 80 лет и старше. Подобная оценка эффективности терапии сохранялась весь период наблюдения. Следует отметить указания 53,4 % пациентов второй группы на некомфортность лечения в связи с проведением инфузии два раза в сутки. Наилучший результат лечения получен в третьей группе пациентов, где 51,2 % больных отмечали очень хороший результат.

Выводы

1. Для лечения хронического болевого синдрома, обусловленного дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата у пациентов геронтологической группы, могут быть использованы все группы препаратов, обладающих анальгетическим эффектом. Но с учетом особенностей пожилого организма препаратом выбора является парацетамол.

2. Использование парентеральной формы парацетамола по эффективности анальгетического эффекта сопоставимо с применением ингибиторов ЦОГ-2.

3. Комбинированное применение парентеральной формы парацетамола (Инфулган 1000 мг — 100 мл) и официнального раствора пентоксифиллина (Латрен 0,05% — 200 мл) позволяет минимизировать использование инвазивных методов лечения и достичь желаемых результатов с применением средних терапевтических доз указанных препаратов.

Таким образом, предложенная схема может быть рекомендована для лечения болевого синдрома у пациентов пожилого возраста без риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной системы и улучшить психоэмоциональный статус пациентов, улучшить двигательную активность и, как следствие, качество жизни данной группы больных.

Список литературы

1. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты: проблемы безопасности лечения // Consilium medicum. — 1999. — Т. 1. — № 5.

2. Насонов Е.Л. Болевой синдром при патологии опорно-двигательного аппарата // Врач. — 2002. — № 4.

3. Лабезник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. — М.: Анахарис, 2003.

4. Ревматология. Национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

5. Яхно Н.Н. Боль. — Медпресс-информ, 2009.

6. Prescott L. Paracetamol: past, present and future // Am. J. Therap. — 2000.

7. Hermann M. Cardiovascular risk associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Curr. Rheumatol. Rep. — 2009. — 11 (1).

8. Smith H. Potential Analgesic Mechanisms of Acetaminophen // Pain Physician. — 2009. — 12.

9. Mazer M., Perrone J. Acetaminophen-induced nephrotoxicity: pathophysiology, clinical manifestations, and management // J. Med. Toxicol. — 2008. — 4 (1).

8. Day R., Graham G., Whelton A. The position of paracetamol in the world of analgesics // Am. J. Therap. — 2000.