Резюме
Главными целями инфузионной терапии шока должны быть: достижение нормоволемии и гемодинамической стабилизации, коррекция кислотно-щелочного равновесия, компенсация потерь жидкости из интерстициального и внутриклеточного секторов, поддержание адекватного градиента между коллоидно-осмотическим давлением плазмы и давлением заклинивания легочных капилляров, улучшение микрососудистого кровотока, предотвращение активации каскадных механизмов и гиперкоагуляция, нормализация доставки кислорода тканям. Цель данного исследования — изучить ответную реакцию гемодинамических показателей при различных вариантах инфузионной терапии. В работе проанализированы и обобщены результаты обследования и лечения 111 больных с различными формами тяжелой инфекционной патологии. В зависимости от типа стартового инфузионного раствора больные были разделены на четыре группы. В результате исследования были сделаны выводы о том, что гемодинамические профили больных, нуждавшихся в жидкостной ресусцитации, в общем можно охарактеризовать как гиподинамический тип гемодинамики. Отсутствие достоверного повышения центрального венозного давления на фоне увеличения преднагрузки является способностью гипертонических растворов хлорида натрия в сочетании с декстранами снижать легочное сосудистое сопротивление, то есть обеспечивать улучшение преднагрузки при более низких показателях давления в легочной артерии. Ресусцитация с использованием 6% раствора НАЕ8 200/10% NaCl сопровождается большим возрастанием легочного сосудистого сопротивления, которое не мешает улучшению преднагрузки левого желудочка.
Головними цілями інфузійної терапії шоку повинні бути: досягнення нормоволемії і гемодинамічної стабілізації, корекція кислотно-лужної рівноваги, компенсація втрат рідини з інтерстиційного і внутрішньоклітинного секторів, підтримання адекватного градієнта між колоїдно-осмотичним тиском плазми і тиском заклинювання легеневих капілярів, поліпшення мікросудинного кровотоку, запобігання активації каскадних механізмів і гіперкоагуляція, нормалізація доставки кисню тканинам. Метою даного дослідження було вивчити відповідну реакцію гемодинамічних показників при різних варіантах інфузійної терапії. У роботі проаналізовані та узагальнені результати обстеження та лікування 111 хворих із різними формами тяжкої інфекційної патології. Залежно від типу стартового інфузійного розчину хворі були розподілені на чотири групи. У результаті дослідження були зроблені висновки про те, що гемодинамічні профілі хворих, які потребували рідинної ресусцитації, загалом можна охарактеризувати як гіподинамічний тип гемодинаміки. Відсутність вірогідного зростання центрального венозного тиску на тлі збільшення переднавантаження є здатністю гіпертонічних розчинів хлориду натрію у поєднанні з декстранами знижувати легеневий судинний опір, тобто забезпечувати поліпшення переднавантаження при більш низьких показниках тиску в легеневій артерії. Ресусцитація з використанням 6% розчину НАЕ8 200/10% NaCl супроводжується більшим зростанням легеневого судинного опору, що не заважає поліпшенню переднавантаження лівого шлуночка.
The main purposes of shock infusion therapy should be achievement of euvolemia and hemodynamic stabilization, correction of acid-base balance, rehydration of interstitial and intracellular sectors, maintenance of adequate gradient between colloid osmotic plasma pressure and pulmonary capillary wedge pressure, improvement of microvascular blood flow, prevention of cascade mechanisms activation and hypercoagulation, normalization of oxygen delivery to tissues. The aim of this study is to investigate reaction of hemodynamics parameters to various types of infusion therapy. The paper analyses and resumes the results of observation and treatment of 111 patients with different forms of severe infectious pathology. Depending on start infusion solution the patients were divided into 4 groups. The results of the study allow conclude that hemodynamic profile of the patient needed for rehydration could be considered as a hypodynamic one. Chloride sodium hypertonic solutions do not significantly enhance central venous pressure but increase pre-load, due to these properties their combination with dextran allows decrease pulmonary vascular resistance, so that improve pre-load at lower parameters of pressure in pulmonary artery. Resuscitation with 6% solution of НАЕ8 200/10% NaCl is associated with greater pulmonary vascular resistance that does not impede improving left ventricle pre-load.
Статья опубликована на с. 140-143
Актуальность. При всех вариантах шока, за исключением нейрогенного, нарушается нормальная деятельность практически всех органов [4], что в современной литературе именуется синдромом полиорганной недостаточности (СПОН). Непосредственными обстоятельствами и условиями, которые определяют выраженность полиорганной дисфункции, являются разная способность органов противостоять гипоксии и снижению перфузии, характер шокового фактора (гиповолемический, кардиогенный или септический) и исходное функциональное состояние самого органа [2]. В основе прогрессирующего повреждения и дисфункции органов лежат три синдрома: синдром невосстановленной органной перфузии (no reflow), синдром реперфузионного повреждения, синдром кислородной задолженности [6]. Капиллярная органная перфузия определяется тремя факторами: уровнем давления изгнания, просветом артериол и реологическими свойствами крови [7]. В случае восстановления перфузии тканей после длительной ишемии и гипотензии возникают три реперфузионных парадокса — кальциевый, кислородный и осмоляльный, характеризующиеся резким ростом потребления постишемическими тканями ионов кальция, кислорода и значительным повышением внутриклеточной осмоляльности [9].
Главными целями инфузионной терапии шока должны быть: достижение нормоволемии и гемодинамической стабилизации, коррекция кислотно-щелочного равновесия, компенсация потерь жидкости из интерстициального и внутриклеточного секторов, поддержание адекватного градиента между коллоидно-осмотическим давлением плазмы и давлением заклинивания легочных капилляров, улучшение микрососудистого кровотока, предотвращение активации каскадных механизмов и гиперкоагуляция, нормализация доставки кислорода тканям и, таким образом, поддержка клеточного метаболизма и функции органов, предотвращение реперфузионного повреждения органов [1].
Таким образом существует необходимость в изу–чении этих вопросов, что, возможно, позволит получить необходимые ответы и воплотить в практику наиболее эффективные на данный момент типы инфузионной ресусцитации у пациентов с тяжелыми расстройствами гемодинамики, сопровождающимися инфекционно-токсическим шоком (ИТШ) и СПОН.
Цель данного исследования — изучить ответную реакцию гемодинамических показателей при различных вариантах инфузионной терапии.
Материалы и методы исследования
В работе проанализированы и обобщены результаты обследования и лечения 111 больных с различными формами тяжелой инфекционной патологии, которая была осложнена развитием инфекционно-токсического шока. Средний возраст составлял 69,35 ± 3,17 года. Мужчин было немного больше — 66 (59,5 %), женщин — 45 (40,5 %). В зависимости от типа стартового инфузионного раствора больные были разделены на четыре группы. Группа 1 — 45 (40,5 %) больных, получали в качестве стартовой жидкостной ресусцитации изотонические солевые растворы в дозе 21,9 ± 1,9 мл/кг массы тела. Группа 2 — 17 (15,3 %) больных, в качестве стартового раствора для жидкостной ресусцитации получали 6% раствор желатина с молекулярным весом 200 000, степенью замещения 0,5, в дозе 8 мл/кг массы тела. Больным группы 3 — 19 (17,2 %) пациентов, стартовая инфузия проводилась комбинацией раствора декстрана 40 с 10% раствором NaCl в соотношении 1 : 1 в суммарной дозе 8 мл/кг массы тела. Последняя, 4-я группа — 30 (27,0 %) больных, получали стартовую инфузию комбинацией 6% раствора желатина 200 (НАЕ8) с 10% раствором NaCl в соотношении 1 : 1 в суммарной дозе 8 мл/кг массы тела.
Проводилось исследование центрального венозного давления (ЦВД) прямым методом Вальдмана (1947). Показатели центральной гемодинамики определялись методом эхокардиоскопии в М-режиме с помощью ультразвукового сканера ТI 628А (Украина). Измерялись время механической систолы, скорость сокращения задней стенки левого желудочка в систолу (УЗИлжД) и скорость ее релаксации в диастолу (УЗИлжД), конечно-диастолический (КДР ЛЖ) и конечно-систолический (КСР ЛЖ) размеры левого желудочка с последующим расчетом их объемов (КДО ЛЖ и КСО ЛЖ) и индекса конечно-диастолического объема левого желудочка (ИКДО ЛЖ).
Полученные данные обработаны на программе Microsoft Works 2014 и Statisticа 2.2. Наличие корреляций между полученными показателями определялось по критерию Пирсона. Оценка достоверности коэффициента корреляции проводилась с помощью стандартных таблиц. При p < 0,05 коэффициент корреляции указывал на статистически достоверную корреляционную зависимость между величинами.
Обсуждение полученных результатов
Изотонические солевые растворы использовались путем быстрой (за 20–30 минут) внутривенной инфузии в дозе 21,9 ± 1,9 мл/кг массы тела у 45 больных. На первом этапе наблюдения в течение часа после окончания инфузии ни один из показателей гемодинамики, за исключением ЦВД, достоверно не изменился. Показатель ЦВД достоверно повышался на 60-й минуте наблюдения. Данный тип жидкостной ресусцитации сопровождается достоверным повышением давления заполнения правых отделов сердца, в то время как показатели преднагрузки для левых отделов сердца на протяжении лечения достоверно не изменялись, что позволяет оценить волемический эффект изотонических солевых растворов как недостаточный. Конечно-диастолический размер и объем левого желудочка достоверно не изменялись (табл. 1).
/142-1.jpg)
Отсутствие роста показателей преднагрузки левого желудочка на фоне роста ЦВД свидетельствует об ухудшении состояния кровообращения в малом круге и развитии компрессии левого желудочка за счет быстрого повышения давления в правом сердце.
Во 2-й группе вследствие быстрой инфузии (в течение 20–30 минут) в дозе 8 мл/кг массы тела у 17 больных 6% раствора на показатели преднагрузки было более существенным, чем при инфузии изотонических кристаллоидов. ЦВД достоверно повышалось в конце первого часа от начала инфузии. Показатели КДР ЛЖ и КДО ЛЖ на протяжении лечения достоверно не изменялись, но индекс конечно-диастолического объема левого желудочка достоверно увеличивался сразу после завершения стартовой инфузии и оставался достоверно выше в течение часа интенсивной терапии. Конечно-диастолический размер и объем левого желудочка также достоверно не изменялись.
Стартовая инфузионная терапия в 3-й группе пациентов комбинацией реополиглюкина/10% NaCl в соотношении 1 : 1 в дозе 8 мл/кг массы тела внутривенно у 19 больных с ИТШ также продемонстрировала достоверное улучшение преднагрузки левого желудочка. Повышение ЦВД в течение часа после проведения инфузии не было достоверным. Что касается КДР ЛЖ и КСР ЛЖ, а соответственно и объемов левого желудочка в систолу и диастолу — вероятных сдвигов не отмечалось. ИКДО ЛЖ достоверно возрастал сразу после завершения инфузионной терапии.
Вероятным объяснением отсутствия достоверного роста ЦВД на фоне роста ИКДО ЛЖ, то есть объективного увеличения преднагрузки, является способность гипертонических растворов хлорида натрия в сочетании с декстранами снижать легочное сосудистое сопротивление, то есть обеспечивать улучшение преднагрузки при более низких показателях давления в легочной артерии.
В 4-й группе существенный сдвиг испытывала величина преднагрузки при использовании в качестве стартового раствора комбинации 6% НАЕ8 200/10% NaCl в соотношении 1 : 1 дозой 8 мл/кг массы тела у 30 больных. ЦВД достоверно повышалось сразу после завершения стартовой инфузии и оставалось достоверно выше в течение всего времени наблюдения. Показатели КДР ЛЖ и КСР ЛЖ и объемы левого желудочка в систолу и диастолу достоверных сдвигов не испытывали. Показатель ИКДО ЛЖ достоверно возрастал сразу после завершения инфузионной терапии. Таким образом, ресусцитация с использованием 6% раствора НАЕ8 200/10% NaCl, вероятно, сопровождается большим возрастанием легочного сосудистого сопротивления, но это, судя по росту ИКДО ЛЖ, не мешало улучшению преднагрузки левого желудочка.
Выводы
1. Гемодинамические профили больных, нуждавшихся в жидкостной ресусцитации, в общем можно охарактеризовать как гиподинамический тип гемодинамики.
2. Отсутствие достоверного роста ЦВД на фоне увеличения преднагрузки является способностью гипертонических растворов хлорида натрия в сочетании с декстранами снижать легочное сосудистое сопротивление, то есть обеспечивать улучшение преднагрузки при более низких показателях давления в легочной артерии.
3. Ресусцитация с использованием 6% раствора НАЕ8 200/10% NaCl сопровождается большим возрастанием легочного сосудистого сопротивления, которое не мешает улучшению преднагрузки левого желудочка.
Список литературы
1. Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids / Rhee P., Wang D., Ruff P. et al. // Crit. Care Med. — 2000. — № 1. — P. 74-78.
2. Hypertonic saline attenuation of polymorphonuclear neutrophil cytotoxicity: timing is everything / Ciesla D., Moore E., Zallen G. et al. // J. Trauma. — 2000. — № 3. — Р. 388-395.
3. Immunomodulatory effects of hypertonic resuscitation on the development of lang inflammation folloving hemorrhagic shock / Rizoli S., Kapus A., Fan G. et al. // J. Immunol. — 1998. — № 11. — Р. 6288-6296.
4. Suzuki K., Ajito T., Iwabuchi S. Effect of infusion of hypertonic saline solution of conscious heifers with hypoxemia caused by endotoxin infusion // Am. J. Vet. Res. — 1998. — № 4. — Р. 452-457.
5. Юнгер В. Способность гипертонического раствора натрия хлорида повышать иммунные функции клетки // Сепсис: Пер. с англ. — К.: Нора-Принт, 1997. — С. 53.
6. Hypertonic saline solutions in resuscitation: a tool to modulate immune function in trauma patients? / Junger W., Coimbra R., Liu F. et al. // Shock. — 1997. — № 4. — Р. 235-241.
1. Rhee, Peter, et al. "Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids." Critical care medicine 28.1 (2000): 74-78.
2. Ciesla, David J., et al. "Hypertonic saline attenuation of polymorphonuclear neutrophil cytotoxicity: timing is everything." Journal of Trauma-Injury, Infection, and Critical Care 48.3 (2000): 388-395.
3. Rizoli, Sandro B., et al. "Immunomodulatory effects of hypertonic resuscitation on the development of lung inflammation following hemorrhagic shock." The Journal of Immunology 161.11 (1998): 6288-6296.
4. Suzuki, K., T. Ajito, and S. Iwabuchi. "Effect of infusion of hypertonic saline solution of conscious heifers with hypoxemia caused by endotoxin infusion." American journal of veterinary research 59.4 (1998): 452-457.
5. Yunher V. Sposobnost' hypertonycheskoho rastvora natryya khloryda povыshat' ymmunnыe funktsyy kletky. // Sepsys. — Kyev: Nora-Prynt. — 1997. — S. 53.
6. Junger, W. G., Coimbra, R., Liu, F. C., Herdon-Remelius, C., Junger, W., Junger, H., ... & Altman, A. (1997). Hypertonic saline resuscitation: a tool to modulate immune function in trauma patients?. Shock, 8(4), 235-241.
