Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» 7 (70) 2015

Систематический обзор исследований режимов инфузионной терапии в комплексе лечения острого панкреатита

Авторы: Дацюк А.И., Титаренко Н.В.
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Винницкая областная клиническая больница им. Н.И. Пирогова

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Справочник специалиста

Інфузійна терапія є наріжним каменем лікування гострого панкреатиту в ранній фазі. Основною метою останньої повинно бути запобігання локальній та системній відповіді на медіатори запалення або зведення її до мінімуму. Проте на сьогодні немає консенсусу щодо об’єму, швидкості, типу та кінцевих точок стартової рідинної ресусцитації. У цій статті наведений огляд результатів рандомізованих та обсерваційних досліджень тактичних підходів щодо проведення інфузійної терапії в комплексі лікування гострого панкреатиту. У цьому огляді основна увага приділяється обґрунтуванню оптимальної кількості та швидкості інфузії в ранній фазі гострого панкреатиту.

Инфузионная терапия является краеугольным камнем лечения острого панкреатита в ранней фазе. Основной целью последней должно быть предупреждение локального и системного ответа на медиаторы воспаления или сведение его к минимуму. Однако на сегодняшний день нет консенсуса относительно объема, скорости, типа и конечных точек стартовой жидкостной ресусцитации. Данная статья представляет собой обзор результатов рандомизированных и обсервационных исследований тактических подходов по проведению инфузионной терапии в комплексе лечения острого панкреатита. В этом обзоре основное внимание уделяется обоснованию оптимального количества и скорости инфузии в ранней фазе острого панкреатита.

Fluid therapy is the cornerstone treatment of acute pancreatitis in the early phase. The basic goal of fluid resuscitation should be the prevention or minimization of the local or systemic response to inflammatory markers. However, today there is a lack of consensus regarding the volume, rate, type and end points of fluid replacement. This article is a review of randomized and observational trials of tactical approaches for conducting fluid therapy in the complex treatment of acute pancreatitis. This review focuses on the rationale for fluid replacement, its optimal volume and rate in the early phase of acute pancreatitis.

Ключевые слова

гострий панкреатит, інфузійна терапія, агресивна ресусцитація, інтенсивна терапія.

острый панкреатит, инфузионная терапия, агрессивная ресусцитация, интенсивная терапия.

acute pancreatitis, fluid therapy, aggressive resuscitation, intensive therapy.

Статтю опубліковано на с. 31-34

Вступ

Гострий панкреатит (ГП) на сьогодні є однією з найбільш актуальних проблем сучасної медицини, що обумовлено неухильною тенденцією до зростання захворюваності (20–80 випадків на 100 000 населення за 1 рік) [19] та його ускладнень, постійним збільшенням частки деструктивних форм ГП, стабільно високою летальністю — від 50 до 85 % [3].

З огляду на патогенетичну роль порушення мікроциркуляції, розвитку феномену ішемії — реперфузії та перфузійного блоку, що також є одними з механізмів локального клітинного ураження, один із наріжних каменів успішного лікування ГП на ранніх етапах його розвитку — адекватна стартова інфузійна терапія (реанімація/ресусцитація). Дослідження T.B. Gardner et al. (2008) показало, що рання рідинна ресусцитація в перші 24 години від початку ГП забезпечує мікро- і макроциркуляторну підтримку та асоціюється із зниженням частоти персистуючого синдрому системної запальної відповіді, органної недостатності та панкреонекрозу (ПН) [16].

У переважній більшості вітчизняних публікацій, присвячених проведенню інфузійної терапії при ГП, вказується лише орієнтовний добовий об’єм інфузій без деталізації якісного складу розчинів. Наприклад, у хворих із легким ступенем інтоксикації при ГП рекомендується введення 2000,0–2500,0 мл рідини; при ГП середнього ступеня — 3000,0–3500,0 мл і у хворих з тяжким ступенем інтоксикації — до 3500,0–5000,0 мл і більше [4]. Також пропонуються програми інфузійної терапії без жорсткої рекомендації вибору об’єму і швидкості введення інфузату, але в той же час визначається її ефективність за відновленням погодинного діурезу [2].

В умовах експериментальної моделі ГП K.H. Wodack et al. (2014) продемонстрували, що за даними гістопатологічного дослідження головки та тіла підшлункової залози (ПЗ) рання інфузійна терапія (у середньому — 1935,8 ± 540,7 мл рідини) асоціюється з менш вираженою запальною реакцією, меншими ушкодженнями судинного ендотелію ПЗ, а також вірогідно меншим набряком ПЗ на 7-й день спостереження порівняно зі стартовою агресивною ресусцитацією (3462,8 ± 828,2 мл) [21].

На сьогодні рекомендації щодо ранньої агресивної внутрішньовенної ресусцитації ґрунтуються на думці експертів [5, 16], клінічних даних [6, 8], епідеміологічних дослідженнях [27] та ретроспективно-проспективних клінічних дослідженнях [9, 12, 23].

У практичних рекомендаціях щодо лікування ГП Американського коледжу гастроентерології, що були оновлені у 2012 році, агресивна гідратація у хворих із ГП визначається об’ємом 250–500 мл/год ізотонічного кристалоїдного розчину, що є значно меншим порівняно з рекомендаціями Європейської асоціації парентерального та ентерального харчування (ESPEN) [5, 13]. У хворих із тяжким ступенем гіповолемії, що супроводжується гіпотонією і тахікардією, може виникати потреба в більш швидкому насиченні організму рідиною.

Водночас важливо визнати, що рання агресивна ресусцитація потребує обережності для певних груп пацієнтів, наприклад літніх людей або пацієнтів із коморбідними серцевими та/або нирковими захворюваннями для уникнення ускладнень, таких як перевантаження об’ємом, набряк легенів та абдомінальний компартмент-синдром.

Виражена ендогенна інтоксикація у хворих на ГП часто супроводжується істотним зниженням скоротливої здатності міокарда, перевантаженням правих відділів серця, що за даними J. Damian et al. констатується у 14–20 % хворих із тяжким ГП вже при надходженні до стаціонару [1]. Спроби швидкої корекції наявної гіповолемії, а особливо в ситуаціях, коли відмічається тенденція до артеріальної гіпотензії, часто призводять до погіршення вихідної клінічної ситуації, розвитку декомпенсації серцевої діяльності, появи чи прогресування респіраторної недостатності.

Таким чином, на сучасному етапі адекватна корекція гіповолемії, що спрямована на покращення перфузії ПЗ, збереження її вітальних функцій та зниження ризику пізніх ускладнень некротизуючого ГП, залишається одним із складних та остаточно невирішених питань. Попри розуміння важливої ролі гіповолемії в патогенезі ГП, підходи та методи її корекції на сьогодні підлягають перегляду з урахуванням сучасних знань.

Мета дослідження: систематизація та аналіз накопиченої доказової бази щодо питання впливу пізних режимів інфузійної терапії на перебіг і наслідки ГП.

Матеріал та методи

В електронній бібліографічній базі PubMed/MEDLINE проведений пошук публікацій за запитом «інфузійна терапія та гострий панкреатит», «розчини і гострий панкреатит», «панкреатична мікроциркуляція», «гемоконцентрація та гострий панкреатит» і «гострий панкреатит». Із результатів пошуку для аналізу відібрали рандомізовані проспективні/ретроспективні когортні дослідження, проспективні дослідження «випадок — контроль», описи серій випадків, в яких оцінювалися ефекти рідинної ресусцитації в комплексі лікування ГП. Клінічні кінцеві точки були різноманітними; більше ніж у половині досліджень первинною клінічною кінцевою точкою слугували випадки інфікування ПН та летальність.

Результати дослідження та їх обговорення

Станом на лютий 2014 року ми виявили 410 рандомізованих та обсерваційних досліджень, що відповідали критеріям пошуку, та включили до огляду 11 досліджень (2 рандомізованих контрольованих випробування, 2 проспективних когортних дослідження, 5 ретроспективних когортних досліджень, 1 проспективне дослідження «випадок — конт–роль» та 1 опис серій випадків), в яких порівнювалася ефективність агресивного та неагресивного протоколу ресусцитації. Усього ці 11 досліджень містили інформацію щодо 11 368 пацієнтів із ГП (рандомізовані контрольовані випробування — 191, проспективні когортні — 330, ретроспективні когортні — 10 398, проспективне «випадок — контроль» — 64, опис серій випадків — 99).

У групах агресивної ресусцитації медіана об’єму інфузійної терапії впродовж перших 24 годин лікування становила 4,5 л (від 3,5 до 5,4 л), у той час як медіана об’єму інфузійної терапії впродовж перших 24 годин в групах неагресивної ресусцитації — 3,5 л (від 1,7 до 4,0 л).

Існування консенсусу відносно важливості агресивної інфузійної терапії в ранній фазі ГП зобов’язане дослідженню J.D. Baillargeon et al. (1998), що констатувало роль ранньої та/або стійкої гемоконцентрації в прогнозуванні несприятливого наслідку ГП. У своєму оригінальному дослідженні вони презентували дані про те, що гемоконцентрація (гематокрит 47 % або вище) або відсутність зниження впродовж приблизно 24 годин були сильними предикторами розвитку ПН [20].

Ретроспективне дослідження А. Brown et al. (2002) за участю 39 пацієнтів із ГП, які мали згущення крові (гематокрит ≥ 44 %), показало, що агресивна інфузійна терапія протягом 24 годин (у середньому — 4200 мл кристалоїдних розчинів) не запобігає розвитку панкреонекрозу. Авторами було виявлено, що у пацієнтів із збереженням згущення крові через 24 години від початку лікування, незважаючи на агресивну інфузійну терапію, розвинувся ПН [7].

У ретроспективних дослідження, проведених у клініці Мейо, дослідники визнали, що агресивною інфузійною терапією слід вважати отримання пацієнтом 33 % або більше свого первинного 72-годинного об’єму рідини впродовж перших 24 годин після госпіталізації [12, 14]. В одному з цих досліджень було показано, що пацієнти в групі неагресивної інфузійної терапії мали вірогідно вищий рівень летальності, ніж в групі агресивної ресусцитації (17,9 проти 0 %; р < 0,04), та продемонстрували тенденцію до більш високої частоти органної недостатності (42,9 проти 35,3 %), що, однак, не досягло рівня статистичної значущості [12].

В іншому дослідженні порівняно з групою агресивної ресусцитації пацієнти з групи неагресивної інфузійної терапії мали істотно більш високі рівні органної недостатності (22,6 проти 7,1 %; p < 0,03), виявили тенденцію до більш тривалого перебування у лікарні (25,8 проти 14,3 %; р = 0,11) та у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ) (12,9 проти 7,1 %; p = 0,20) [14].

В окремому ретроспективному дослідженні Wall et al. (2011) виявлили, що середній об’єм рідинної ресусцитації у хворих у 2008 році становив 234 мл/год за перші 6 годин та 221 мл/год — у перші 12 год і був більшим порівняно з пацієнтами, які лікувалися у 1988 році (194 та 188 мл/год відповідно; р = 0,02). Виявлені відмінності, на думку авторів, сприяли зменшенню рівнів смертності (3,5 проти 12 %; р = 0,03) та ПН у 2008 році порівняно з даними 1998 року [9].

G. Eckerwall et al. (2006) повідомили, що введення пацієнтам із тяжким ГП більше 4000 мл кристалоїдних розчинів протягом перших 24 годин після госпіталізації (n = 32) було пов’язано з підвищеною частотою дихальних ускладнень (66 проти 53 %; р < 0,001) порівняно з пацієнтами, які отримували менше 4000 мл рідини [15]. E.Q. Мао et al. (2007) також повідомили про поліпшення рівня виживаності за умови суворого контролю об’єму інфузійної терапії впродовж перших 72 годин у 83 пацієнтів із тяжким ГП [26].

До цього часу існує лише два рандомізованих контрольованих дослідження, проведених E.Q. Мао et al. (2009, 2010). У першому з них автори порівнювали дві методики інфузійної терапії [17]. У пацієнтів 1-ї групи швидкість інфузії становила 10–15 мл/кг/год, у 2-й групі пацієнтів швидкість інфузії була меншою — 5–10 мл/кг/год.

Співвідношення колоїдних і кристалоїдних розчинів становило приблизно 1 : 3–4 в кожній із груп. Найважливішим результатом дослідження слід визнати дані щодо більш високої виживаності у пацієнтів 2-ї групи (90 %, р < 0,05) порівняно з 1-ю групою (69,4 %, р < 0,05). Автори вважають, що швидкість інфузійної терапії є визначальною для загального виживання і розвитку ускладнень на етапах лікування хворих із ГП. В іншому дослідженні E.Q. Mao еt аl. (2010) було виявлено, що швидка гемодилюція підвищує частоту розвитку сепсису та 28-денну летальність (рівень доказовості І) [24].

Японське дослідження за участю 9489 пацієнтів продемонструвало, що високі об’єми інфузії, призначені впродовж перших 48 годин захворювання, асоціюються з більш високим рівнем летальності та потребою у вентиляційній підтримці у пацієнтів із тяжким ГП [11].

У дослідженні G. Weitz еt аl. (2014) було показано, що агресивна інфузійна терапія (медіана — 5300; 1-й, 3-й квартиль [3760; 7100] мл) упродовж перших 24 годин була асоційована з більшою тяжкістю захворювання та більш високим рівнем місцевих ускладнень. Авторами була виявлена лінійна залежність між введеним об’ємом інфузійних розчинів і максимальним рівнем С-реактивного протеїну [10]. Поясненням погіршанню стану пацієнтів і прогнозу у разі застосування надмірних об’ємів інфузійної терапії є той факт, що агресивна ресусцитація може збільшувати рідинну секвестрацію та призводити до респіраторної недостатності, набряку стінки кишки та підвищення інтраабдомінального тиску.

Результати дослідження E. De-Madaria et al. (2011) довели, що призначення > 4,1 л інфузату впродовж перших 24 годин захворювання є незалежним фактором ризику розвитку органної недостатності, дихальної та ниркової недостатності, тоді як інфузійна терапія об’ємом < 3,1 л протягом перших 24 годин не була пов’язана з розвитком органної недостатності, місцевих ускладнень або смертності [22].

На сьогодні E. Maravі Poma et al. (2013) показали переваги цілеспрямованої інфузійної терапії [25]. На їх думку, корекція інфузійної терапії за показниками моніторингу є більш бажаною, ніж рекомендована в клінічних посібниках при даних станах агресивна інфузія. У першу чергу дане твердження стосується хворих із потенційно тяжким ГП, у яких стан є нестабільним, проявляються ознаки гіпоперфузії, наявні симптоми серцевої, ниркової чи печінкової недостатності. Введення більше 3000–4000 мл рідини в перші 24 години у таких хворих пов’язане з несприятливим прогнозом у зв’язку із розвитком гострої дихальної недостатності.

Висновки

Систематичний огляд досліджень режимів інфузійної терапії в комплексі лікування ГП продемонстрував контраверсійні результати: у 4 дослідженнях автори дійшли висновку, що агресивний підхід асоціюється з кращими наслідками захворювання. Решта досліджень презентувала дані про те, що застосування неагресивної стартової інфузійної терапії асоціюється із зменшенням частоти органної недостатності, гострого перипанкреатичного накопичення рідини, ниркової недостатності, дихальної недостатності, тривалості перебування у ВАІТ, смертності, абдомінального компартмент-синдрому, сепсису порівняно з агресивною рідинною ресусцитацією.

На цей час невирішеними є й інші питання тактики інфузійної терапії в ранній фазі ГП. Зокрема, досі немає консенсусу щодо вибору компонентів інфузійного забезпечення, ефективності використання внутрішньоартеріального шляху введення інфузійних середовищ та їх впливу на перебіг і наслідки захворювання. Ці питання вимагають подальшого дослідження, а наявна доказова база з цих питань потребує систематизації та аналізу.

Список литературы

1. Булатов Р.Д. Показатели сократимости миокарда при остром деструктивном панкреатите / Р.Д. Булатов, В.М. Тимербулатов, В.В. Викторов // Казанский медицинский журнал. — 2009. — Т. 90, № 6. — С. 798-801.

2. Недашковский Э.В., Бобовник C.B. Принцип интенсивной терапии острого панкреатита в стадии острой токсемии / Э.В. Недашковский, C.B. Бобовник // Вестник интенсивной терапии. — 2003. — № 5. — C. 32-34.

3. Острые панкреатиты: эпидемиология, этиология, патогенез, интенсивная терапия, хирургическое лечение: [монография] / Л.А. Мальцева, А.Б. Кутовой, Ю.Ю. Кобеляцкий [и др.]. — Дніпропетровськ: ЛізуновПрес, 2014. — 192 c.

4. Парапанкреатит: этиология, патогенез, диагностика, лечение / Толстой А.Д., Панов В.П., Краснорогов В.Б. [и др.]. — СПб.: Ясный Свет, 2003. — 255 с.

5. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis / S. Tenner, J. Baillie, J. DeWitt, S.S. Vege; American College of Gastroenterology // Am. J. Gastroenterol. — 2013. — Vol. 108, № 9. — P. 1400-1416.

6. Bize P. Perfusion measurement in acute pancreatitis using dynamic perfusion MD CT / P. Bize, A. Platon, C. Becker // Am. J. Radiol. — 2006. — Vol. 186, № 1. — P. 114-118.

7. Can fluid resuscitation prevent pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis? / A. Brown, J.D. Baillargeon, M.D. Hughes [et al.] // Pancreatology. — 2002. — Vol. 2, № 2. — P. 104-107.

8. Comparison of existing clinical scoring systems to predict persistent organ failure in patients with acute pancreatitis / R. Mounzer, C.J. Langmead, B.U. Wu [et al.] // Gastroenterology. — 2012. — Vol. 142, № 7. — P. 1476-1482.

9. Decreased mortality in acute pancreatitis related to early aggressive hydration / I. Wall, N. Badalov, R. Baradarian [et al.] // Pancreas. — 2011. — Vol. 40, № 4. — P. 547-550.

10. Detrimental effect of high volume fluid administration in acute pancreatitis — A retrospective analysis of 391 patients / G. Weitz, J. Woitalla, P. Wellhöner [et al.] // Pancreatology. — 2014. — Vol. 14, № 6. — P. 478-483.

11. Early crystalloid fluid volume management in acute pancreatitis: association with mortality and organ failure / K. Kuwabara, S. Matsuda, K. Fushimi [et al.] // Pancreatology. — 2011. — Vol. 11, № 3. — P. 351-361.

12. Early fluid resuscitation reduces morbidity among patients with acute pancreatitis / M.G. Warndorf, J.T. Kurtzman, M.J. Bartel [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2011. — Vol. 9, № 8. — P. 705-709.

13. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: pancreas / L. Gianotti, R. Meiera, D.N. Lobo [et al.] // Clin. Nutr. — 2009. — Vol. 28, № 4. — Р. 428-435.

14. Faster rate of initial ﬂuid resuscitation in severe acute pancreatitis diminishes in-hospital mortality / T.B. Gardner, S.S. Vege, S.T. Chari [et al.] // Pancreatology. — 2009. — Vol. 9, № 6. — Р. 770-776.

15. Fluid resuscitation and nutritional support during severe acute pancreatitis in the past: what have we learned and how can we do better? / G. Eckerwall, H. Olin, B. Andersson [et al.] // Clin. Nutr. — 2006. — Vol. 25, № 3. — P. 497-504.

16. Fluid resuscitation in acute pancreatitis / T.B. Gardner, S.S. Vege, R.K. Pearson [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2008. — Vol. 6, № 10. — P. 1070-1076.

17. Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage / E.Q. Mao, Y.Q. Tang, J. Fei [et al.] // Chin. Med. J. (Engl.). — 2009. — Vol. 122, № 2. — P. 169-173.

18. Fluid therapy in acute pancreatitis: anybody’s guess / M.D. Haydock, A. Mittal, H.R. Wilms [et al.] // Ann. Surg. — 2013. — Vol. 257, № 2. — P. 182-188.

19. Granger J. Acute pancreatitis : models, markers, and mediators / J. Granger, D. Remick // Shock. — 2005. — Vol. 24, № 1. — Р. 45-51.

20. Hemoconcentration as an early risk factor for necrotizing pancreatitis / J.D. Baillargeon, J. Orav, V. Ramagopal [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 1998. — Vol. 93, № 11. — P. 2130-2134.

21. Individualized early goal-directed therapy in systemic inflammation: is full utilization of preload reserve the optimal strategy? / K.H. Wodack, A.M. Poppe, T. Lena [et al.] // Crit. Care Med. — 2014. — Vol. 42, № 12. — P. e741-51.

22. Inﬂuence of ﬂuid therapy on the prognosis of acute pancreatitis: a prospective cohort study / E. De-Madaria, G. Soler-Sala, J. Sanchez-Paya [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2011. — Vol. 106, № 10. — P. 1843-1850.

23. Nasr J.Y. Early fluid resuscitation in acute pancreatitis: a lot more than just fluids / J.Y. Nasr, G.I. Papachristou // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2011. — Vol. 9, № 8. — Р. 633-634.

24. Rapid hemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patients with severe acute pancreatitis / E.Q. Mao, J. Fei, Y.B. Peng [et al.] // Chin. Med. J. (Engl.). — 2010. — Vol. 123, № 13. — P. 1639-1644.

25. SEMICYUC 2012. Recommendations for intensive care management of acute pancreatitis / E. Maraví Poma, F. Zubia Olascoaga, M.S. Petrov [et al.] // Med. Intensiva. — 2013. — Vol. 37, № 3. — P. 163-179.

26. Strategy of controlling fluid resuscitation for severe acute pancreatitis in acute phase / E.Q. Mao, Y.Q. Tang, L. Li [et al.] // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. — 2007. — Vol. 45, № 19. — P. 1331-1334.

27. Wu B.U. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study / B.U. Wu, R.S. Johannes, X. Sun // Gut. — 2008. — Vol. 57, № 12. — P. 1698-1703.