Журнал «Медицина неотложных состояний» 7 (70) 2015
Вернуться к номеру
Глиатилин: современный взгляд на проблему холинергической терапии в лечении ишемического инсульта
Авторы: Лариса Ончул
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Статья опубликована на с. 53-55
Ежегодно в мире происходит 16,8 млн инсультов, около 5,9 млн пациентов умирает, что составляет около 33 % от числа умерших вследствие сердечно-сосудистых заболеваний. Проблема инсульта на сегодняшний день не утрачивает своей актуальности, инсульт по-прежнему остается одной из наиболее частых причин смерти и инвалидизации населения. Кроме борьбы за жизнь пациента, несомненно, одним из важнейших аспектов в проблеме инсульта в целом являются вопросы вторичной профилактики данного заболевания и реабилитационных мероприятий.
1–2 октября в г. Днепропетровске состоялся научно-практический симпозиум с международным участием «Мозг и стресс». Большое количество выступлений было посвящено вопросам диагностики, лечения, профилактики инсульта, реабилитации постинсультных больных. Освещались последние современные рекомендации в этой области по тактике ведения пациентов, были представлены результаты исследований по использованию различных лекарственных препаратов, что вызвало несомненный интерес у слушателей. С докладом, посвященным вопросам вторичной профилактики инсульта, выступила профессор Т.С. Мищенко.
По статистике, 25 % инсультов являются повторными. Вторичная профилактика — это система мероприятий, направленная на предотвращение развития инсульта или других сердечно-сосудистых событий у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или инсульт, а также на предотвращение развития деменции. Эти мероприятия должны проводиться уже на второй неделе от начала заболевания. В 2014 году Американская ассоциация сердца и инсульта разработала новые протоколы лечения и профилактики инсульта. Как и прежде, в стратегии вторичной профилактики инсульта присутствуют: определение подтипа первого инсульта или ТИА, коррекция факторов риска, назначение статинов, применение антитромбоцитарных препаратов, антикоагулянтов и каротидная эндартерэктомия. Однако в последних рекомендациях этот список пополнен пунктом о необходимости профилактики и лечения когнитивных нарушений у постинсультных больных. На сегодняшний день существует ряд препаратов, используемых для этих целей, каждый из которых имеет свой механизм действия и точку приложения. Важная роль в профилактике когнитивных нарушений отводится холинергической системе. Блокады синтеза фосфатидилхолина достаточно для того, чтобы вызвать гибель клетки, а потеря 10 % клеточной мембраны опасна для жизнеспособности клеток. Для коррекции нарушений в холинергической системе используется хорошо известный итальянский препарат Глиатилин. Являясь донором холина, он, с одной стороны, увеличивает синтез ацетилхолина, что, в свою очередь, имеет положительное воздействие на нейротрансмиссию, с другой — глицерофосфат участвует в синтезе фосфатидилхолина (мембранного фосфолипида).
Проведен ряд исследований, которые показали эффективность Глиатилина в отношении лечения больных с острым инсультом. В докладе были представлены результаты исследования ASCOMALVA, проведенного в 2014 году в Европе, которое показало, что применение донепезила в комбинации с альфосцератом холина (Глиатилином) имело более выраженный эффект в отношении лечения когнитивных нарушений и неврологического дефицита по сравнению с монотерапией донепезилом. Пациенты наблюдались в течение 2 лет, но уже через 6 месяцев при оценке динамики неврологического дефицита по шкале MMSE данные в двух группах достоверно отличались, отмечалось значительное улучшение мышления и движения у больных, получавших донепезил и альфосцерат холина. По истечении 2 лет наблюдений было зафиксировано также улучшение показателей психометрических тестов у пациентов в группе Глиатилина по сравнению с контрольной группой. Таким образом, Глиатилин эффективен и показан больным, перенесшим острый инсульт, как средство вторичной профилактики когнитивных нарушений и эффективного восстановления двигательных функций.
Результаты исследования эффективности Глиатилина, проведенного на базе Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого, представила заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии профессор А.В. Паенок в своем докладе «Динамика нейропсихологических функций и показателей системного воспалительного ответа у пациентов в восстановительном периоде ишемического инсульта».
Основной традиционной целью реабилитации после инсульта является восстановление функции, однако в настоящее время важным аспектом этого процесса стало возвращение больного в условия обычной жизни с максимальным восстановлением физической активности, когнитивных функций и состояния психоэмоциональной сферы.
Говоря о патофизиологии инсульта, докладчик коротко напомнила о стадиях ишемического каскада. Вслед за снижением мозгового кровотока в первые минуты ишемии развивается глутаматная эксайтотоксичность, повышается концентрация внеклеточного аденозинтрифосфата, активируются процессы воспаления. Затем происходит внутриклеточное накопление кальция, активируются внутриклеточные ферменты, повышается синтез NO, развивается оксидантный стресс. Возникает экспрессия генов раннего реагирования, затем следуют отдаленные последствия ишемии (реакция местного воспаления, микроциркуляторные нарушения, повреждение гематоэнцефалического барьера) и апоптоз, некроз клеток мозга в очаге поражения. При неправильном или несвоевременном оказании медицинской помощи пациентам в остром или психореабилитационном периоде запускается воспалительный механизм. Активация макрофагов и микроглии приводят к дальнейшему разрушению структур головного мозга. По аналогии с посттравматической болезнью сотрудниками кафедры неврологии и нейрохирургии Львовского медицинского университета для этого состояния был предложен и запатентован термин «постинсультная болезнь головного мозга».
Подтверждением предположения о существовании такой патологии стало исследование, результаты которого были представлены в докладе.
Целью исследования было установить эффективность препарата Глиатилин относительно динамики неврологического дефицита, когнитивных нарушений, а также лабораторных показателей воспалительного ответа при использовании его в восстановительном периоде ишемического инсульта. Глиатилин — препарат, который относится к группе центральных холиномиметиков с преимущественным влиянием на центральную нервную систему (ЦНС). В состав препарата входит 40,5 % метаболически защищенного холина. Метаболическая защита обеспечивает высвобождение холина в головном мозге. Глиатилин позитивно влияет на функции памяти и интеллектуальные способности, а также на показатели эмоционального состояния и поведения, ухудшение которых было вызвано развитием инволюционной патологии головного мозга. В экспериментальных исследованиях было показано, что Глиатилин устраняет холинергический дефицит, стимулирует синтез глицеролипидов, оказывает мембраностабилизирующее действие, предотвращает развитие деменции и облегчает процессы обучения и запоминания.
В исследовании были задействованы 40 пациентов с острым ишемическим инсультом, которые были разделены на 2 группы по 20 человек в каждой. Пациенты группы сравнения получали стандартную терапию, включающую аспирин, поляризующую смесь и лечение спастичности. Больные основной группы, кроме стандартной терапии, получали Глиатилин в дозе 1000 мг в сутки внутривенно в течение 14 дней, после чего по 1 капсуле 400 мг дважды в день на протяжении месяца. Контрольная группа была сформирована из 20 практически здоровых лиц. В процессе исследования учитывались общеклинические и биохимические показатели, а также нейро–психологические тестирования. Обследование пациентов проводилось на разных этапах — до начала стационарного лечения, на 14-й день пребывания в стационаре и через 3 месяца после начала курса восстановительного лечения. Следует обратить внимание, что нейрофизиологические функции на 14-й день терапии были примерно на одном уровне в обеих группах, тогда как через 3 месяца были зафиксированы значимые различия. Уровень инвалидизации оценивался по шкале Бартел и был достоверно ниже в группе, получавшей Глиатилин, чем в группе сравнения. Состояние когнитивных функций оценивали по короткой шкале психического статуса MMSE. Также была отмечена положительная динамика у пациентов основной группы. Краткосрочная память на 38 %, концентрация внимания на 51 % превышали аналогичные данные пациентов группы сравнения. Наблюдалось незначительное по отношению к группе сравнения снижение концентрации нитрит-аниона, синтетазы оксида азота и С-реактивного белка, однако эти различия не были достоверными.
Таким образом, по результатам проведенного исследования был сделан вывод о том, что курсовое лечение препаратом Глиатилин в дозе 1000 мг в сутки в течение 14 дней с последующим переходом на капсульную форму по 800 мг в сутки на протяжении 30 дней улучшает состояние когнитивных функций у пациентов, перенесших ишемический инсульт. Также он уменьшает уровень инвалидизации, что способствует лучшей социальной реабилитации постинсультных больных. Восстановительное воздействие препарата осуществляется не только за счет стимуляции холинергических систем ЦНС, но и благодаря умеренному противовоспалительному действию и способности влиять на обмен оксида азота. Комплексное позитивное влияние Глиатилина на двигательную активность и способность к самообслуживанию, когнитивные функции, позволяет рекомендовать этот препарат к широкому применению среди пациентов с сосудистой патологией головного мозга в восстановительном периоде.