Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» 7 (70) 2015

Связь летальности пациентов при остром нарушении мозгового кровотока с лабораторно-функциональными показателями

Авторы: Семененко А.И.(1), Дацюк О.І.(1), Кобеляцкий Ю.Ю.(2), Кондрацкий Б.А.(3)
(1) - Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова
(2) - ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
(3) - ГУ «Институт патологии крови и трансфузионной медицины НАМН Украины», г. Львов

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

В статті наведені ретроспективні дані проаналізованих історій хвороби хворих на гостре порушення мозкового кровообігу за ішемічним типом, які перебували на стаціонарному лікуванні. Оцінка історій хвороби проводилась шляхом вивчення паспортних та анамнестичних даних, об’єктивного обстеження, лабораторних та інструментальних методів дослідження. Проведений непараметричний ранговий кореляційний аналіз Спірмена майже в усі періоди спостереження показав вірогідний зв’язок між летальністю пацієнтів і зниженням показника систолічного артеріального тиску, появою фібриногену В, негативною динамікою неврологічного статусу за шкалою коми Глазго та зростанням рівня сечовини.

В статье представлены ретроспективные данные проанализированных историй болезни больных с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу, находящихся на стационарном лечении. Оценка историй болезни проводилась путем изучения паспортных и анамнестических данных, объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования. Проведенный непараметрический ранговый корреляционный анализ Спирмена почти во все периоды наблюдения показал вероятную связь между летальностью пациентов и снижением показателя систолического артериального давления, появлением фибриногена В, отрицательной динамикой неврологического статуса по шкале комы Глазго и ростом уровня мочевины.

The article presents the retrospective data of analyzed case histories of patients with acute cerebrovascular accident by ischemic type who were hospitalized. Assessment of medical histories has been carried out by studying personal data and anamnesis, physical examination, laboratory and instrumental methods. Nonparametric Spearman rank correlation analysis in almost all periods of observation showed probable correlation between mortality of patients and decrease in systolic blood pressure, appearance of fibrinogen, negative dynamics of neurological status by Glasgow coma scale and increased levels of urea.

Ключевые слова

гостре порушення мозкового кровообігу, історія хвороби, кореляційний зв’язок.

острое нарушение мозгового кровообращения, история болезни, корреляционная связь.

acute cerebrovascular accident, medical history, correlation.

Статтю опубліковано на с. 85-88

Вступ

Гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) є однією з основних причин інвалідизації та смертності дорослого населення у світі і посідає четверте місце в структурі смертності після онкологічних, серцево-судинних захворювань і хвороб дихальних шляхів [8]. У світі щороку реєструється понад 15 млн інсультів і майже половина з них спостерігається в осіб віком молодше 70–75 років. В Україні у складі цереброваскулярної патології ішемічний інсульт (ІІ) становить 70–85 % випадків [2, 4]. З ними пов’язані 10 % усіх смертей, що робить інсульт причиною смерті № 2 на планеті: в гострий період летальність сягає 35 %, до кінця першого року після перенесеного мозкового інсульту збільшується на 12–15 %. Надзвичайно суттєвими є як прямі, так і опосередковані збитки суспільства від цього захворювання, тому проблема ІІ вийшла за межі медичної науки та практики, набувши важливого соціально-економічного значення [3].

Мета роботи — визначити прогностичні маркери та критерії ефективності терапії хворих на ГПМК за ішемічним типом шляхом ретроспективного аналізу історій хвороби пацієнтів із гострим ІІ.

Матеріали та методи

При виконанні роботи в архіві міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Вінниці ретроспективно проаналізовано 192 історії хвороби (120 померлих та 72 живих) хворих на ГПМК за ішемічним типом, які перебували на стаціонарному лікуванні в палатах інтенсивної терапії неврологічного відділення та відділеннях анестезіології та реанімації № 1 і 2 за період 2012–2014 рр. Аналізу піддавалися всі історії хвороби померлих пацієнтів та 72 історії хвороби пацієнтів, виписаних додому, які надходили у вищевказані відділення (12 балів та менше за шкалою коми Глазго, ШКГ). Статистичній обробці піддавались дані пацієнта впродовж 8 діб перебування його у стаціонарі, тобто під час гострого періоду ГПМК. Оцінка історій хвороби проводилась шляхом вивчення паспортних та анамнестичних даних, об’єктивного обстеження, лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Отримані дані підлягали статистичній обробці за допомогою непараметричного рангового кореляційного аналізу Спірмена (Spearman Rank Order Correlations).

Результати та обговорення

Аналіз результатів непараметричного рангового кореляційного аналізу Спірмена, які вірогідно відбивають кореляційні зв’язки між летальними випадками серед пацієнтів із ГПМК за ішемічним типом та їх лабораторно-функціональними показниками у різні строки церебральної ішемії, показав неоднорідний характер зв’язку смертності з досліджуваними маркерами у різні періоди інсульту.

На 1-шу добу ГПМК найбільший тісний додатний кореляційний зв’язок загибелі пацієнтів з ІІ мав місце з появою фібриногену В (r = 0,3; t (N-2) = 2,96; р = 0,004), що не є випадковим, оскільки пізня спонтанна реперфузія інфаркт-залежної судини поза межами золотого часу спричинює розвиток постреканалізаційних ускладнень, які додатково ускладнюють перебіг глутаматної ексайтотоксичності [3]. Поява фібриногену В (у нормі цей показник є негативним), крім іншого, свідчить про процес тромбоутворення, який супроводжується спонтанною реперфузією. Згідно з даними літератури [5], існує прямий зв’язок як між його рівнем, так і масивністю тромбозів і ретромбозів. У перші 24 години судинно-мозкової катастрофи фатальний перебіг із високою летальністю можливий за декількох умов. По-перше, це масивний тромбоз (найчастіше в басейні середньої мозкової артерії) у декомпенсованих пацієнтів із тяжкою супутньою ішемічною патологією (тобто коли система гемостазу вже спровокована), або при пізній госпіталізації у спеціалізоване відділення. Дана ситуація (процес масивного тромбоутворення, чи міграція тромбів при фібриляції передсердь, або часткова реканалізація) цілком відповідає високим титрам фібриногену В [5].

Відсутність позитивного кореляційного зв’язку між летальністю хворих на ГПМК та рівнем систолічного артеріального тиску (САТ), навпаки, продемонструвала вірогідно від’ємний (негативний) зв’язок (r = –0,17; t (N-2) = –2,27; р = 0,024). Це вказує на той факт, що вже в 1-шу добу має місце розвиток цереброкардіальної дисфункції та є порушення церебральної гемодинаміки, пов’язане із системним зниженням тиску, що порушує перфузію всіх органів та систем [3, 5].

Згідно з нашими даними, рівень гемоглобіну має додатний зв’язок (r = 0,16; t (N-2) = 2,10; р = 0,037) із смертністю в ранній період інсульту. На нашу думку, це пов’язано з тим, що даний показник певним чином віддзеркалює гемоконцентрацію, секвестрацію крові у депо через формування цереброкардіальної дисфункції, розвиток сладж-феномену. У пацієнтів із супутньою хронічною ішемічною патологією досліджуваний показник є наслідком активації компенсаторних можливостей (або, навпаки, їх зриву) у відповідь на дію гіпоксичного фактора [3, 5].

Додатний зв’язок між рівнем сечовини та летальністю (r = 0,22; t (N-2) = 2,42; р = 0,017) свідчить про те, що в досить великої кількості пацієнтів ГПМК має місце на фоні ренальної артеріальної гіпертензії (АГ). При цьому в умовах тяжкого інсульту внаслідок гемодинамічної дисфункції страждає також ренальна гемодинаміка, що і призводить до змін у лабораторних показниках, які віддзеркалюють функціональний стан нирок як органа, що конт-ролює гомеостаз (зокрема тиск, водно-сольовий та кислотно-лужний баланс).

Аналіз кореляційного зв’язку між летальністю на 2-гу добу інсульту та зменшенням суми балів за ШКГ свідчить про наявність від’ємної кореляції між обома показниками (r = –0,36; t (N-2) = –5,01; р = 0,001) і з високою вірогідністю (р = 0,001) вказує на те, що смертність при ГПМК за ішемічним типом передує значному погіршенню неврологічної симптоматики. Тому динамічне відстеження неврологічного статусу пацієнтів за ШКГ дає прогностичну інформацію та віддзеркалює тяжкість перебігу церебральної ішемії.

САТ у період ГПМК (2-га доба) мав кореляційні показники, що наближаються до 1-ї доби (r = –0,23; t (N-2) = –3,02; р = 0,003), що вказує на продовження погіршення кровопостачання мозку та інших вітальних органів і систем. У цей період САТ із більшою вірогідністю корелює з летальністю (р = 0,003 проти 0,024 на 1-шу добу). Аналогічні зміни мали місце при аналізі кореляційних зв’язків між летальністю та фібриногеном В, гемоглобіном та сечовиною. Їх трактовка залишається незмінною.

Порівняно з 1-ю добою, окрім ШКГ, з’являються нові лабораторні показники, які вже мають позитивний (додатний) зв’язок із летальністю хворих на ГПМК, це гематокрит (r = 0,26; t (N-2) = 3,61; р = 0,0004) та осмолярність плазми (r = 0,52; t (N-2) = 2,41; р = 0,028). Поява подібної статистичної закономірності пов’язана з розвитком гемоконцентрації, сладж-феномену та високого ризику повторного тромбоутворення (повторного інсульту) вже на 2-гу добу. Їх реєстрація дає можливість відслідкувати ризик появи подібних фатальних (оскільки наявний позитивний (додатний) зв’язок зі смертністю) ускладнень. Внутрішньовенне інфузійне забезпечення хворих асоціюється з летальністю (r = 0,23; t (N-2) = 2,23; р = 0,028), чого не було зафіксовано в жодний інший часовий проміжок спостереження, включаючи 1-шу добу.

На 3-тю, 4-ту та 5-ту добу спостереження аналітична та прогностична цінність вже відзначених функціональних і лабораторних показників лише зростає, проте додаються ще й інші, що пов’язано з особливістю перебігу та поетапністю розвитку патофізіологічних змін і розвитком ускладнень ГПМК.

Так, починаючи з 3-ї доби інсульту, інформативною в плані передбачення летального кінця, що залишається вірогідною упродовж майже всього найгострішого періоду (до 7-ї доби), є кількість лейкоцитів (на 3-тю добу цей показник має позитивний кореляційний зв’язок (r = 0,28; t (N-2) = 3,09; р = 0,002). Така інформативність зі збереженням вектора в силі кореляційного зв’язку та вірогідності має місце до 7-ї доби. На 7-му добу інсульту прогностичність досліджуваного показника загального аналізу крові вірогідно зростає і формується більш тісний, ніж у попередні строки, кореляційний додатний зв’язок із летальністю (r = 0,43; t (N-2) = 4,3; р = 0,0001). На нашу думку, причин цього явища декілька. По-перше, розвиток фатальних інфекційних ускладнень, що негативно впливають на перебіг ГПМК (наприклад, пневмонія, сепсис тощо). По-друге, в цей період характерним є розвиток запальних процесів в ішемізованому мозку з міграцією в осередок ішемічного вогнища моноцитів і нейтрофілів, які здійснюють макрофагальну функцію. Отже, чим більша зона некротичного ураження мозку, тим вираженіший лейкоцитоз та імунна відповідь організму на попередню ішемію.

Також із 3-ї доби набуває значення моніторинг сатурації киснем крові — наявний позитивний кореляційний зв’язок зі смертністю хворих на ГПМК (r = 0,25; t (N-2) = 3,12; р = 0,002). Його цінність зберігається лише дві доби і відображає не тільки порушення вентиляційної спроможності легень, а й порушення мікроциркуляції та зменшення насосної функції міокарда.

На 4-ту добу поряд із фібриногеном В у коагулограмі набуває значення ще один показник, що має позитивний кореляційний зв’язок з летальністю пацієнтів — це час рекальцифікації плазми (r = 0,36; t (N-2) = 3,68; р = 0,0003). Його інформативність має вірогідне значення також на 5-ту, 6-ту та 8-му добу ішемії і вказує на додатковий ризик ретромбозу або розвиток повторного інфаркту мозку.

На 5-ту добу інформативність клініко-лабораторних показників за вірогідністю та сполученістю зі смертністю порівнюється з 4-ю добою ГПМК.

На 6-ту добу ГПМК про ризик повторного інсульту або іншої тромбогенної судинної катастрофи і можливість при цьому фатального клінічного кінця (інфаркт міокарда, тромбоемболія легеневої артерії, тощо) вказує додаткова поява в коагулограмі позитивного кореляційного зв’язку між фібриногеном А та летальністю (r = 0,22; t (N-2) = 2,02; р = 0,046). Крім цього, порушення видільної та концентраційної функції нирок теж корелюють зі смертністю і можуть бути важливими прогностичними критеріями (пара «діурез/летальність» (r = –0,35; t (N-2) = –3,05; р = 0,003); пара «сечовина/летальність» (r = 0,60; t (N-2) = 6,77; р = 0,0001); пара «креатинін/летальність» (r = 0,64; t (N-2) = 7,66; р = 0,0001). Останні два показники мають сильний додатний зв’язок зі смертністю хворих на ГПМК, що, на нашу думку, відбиває розвиток гострої ниркової недостатності. При цьому варто звернути увагу на водний баланс, що має місце в цей період. Його підвищення корелює зі зростанням показника смертності пацієнтів з ІІ (пара «водний баланс/летальність» (r = 0,40; t (N-2) = 3,5; р = 0,0008).

На 7-му та 8-му добу спостереження впадає у вічі необхідність моніторингу (окрім описаних показників) рівня глікемії. Зростання рівня цукру в крові пацієнтів має прямий позитивний кореляційний зв’язок із летальністю (на 7-му добу: r = 0,30; t (N-2) = 2,78; р = 0,006 та на 8-му добу: r = 0,40; t (N-2) = 2,90; р = 0,005). Дійсно, на думку багатьох дослідників [3, 6, 7], гіперглікемія значно погіршує перебіг церебральної ішемії, особливо це має значення при неконтрольованому рівні цукру у хворих на цукровий діабет.

Зважаючи на появу на 7-му добу ГПМК позитивного кореляційного зв’язку між рівнем іонів натрію та смертністю (r = 0,65; t (N-2) = 2,41; р = 0,042), можна зробити припущення, що розвиток набряку-набухання нейронів саме в цей період вірогідно впливає на зростання летальності та свідчить про необхідність контролю натріємії.

Висновки

1. Проведений непараметричний ранговий кореляційний аналіз Спірмена майже в усі періоди спостереження показав переконливий (вірогідний) зв’язок між летальністю пацієнтів та зниженням показника САТ, появою фібриногену В, негативною динамікою неврологічного статусу за ШКГ та зростанням рівня сечовини.

2. Слід зосередити увагу на таких показниках, як САТ, фібриноген В, неврологічний статус за ШКГ, рівень сечовини, як прогностичних маркерах та критеріях ефективності терапії ГПМК.

3. Інші досліджувані показники мали вірогідне значення та корелювали зі смертністю лише у певні часові відрізки, що пов’язано з особливістю розвитку патобіохімічного каскаду та формувань ускладнень при інсульті.

Перспективи подальших досліджень

Визначені основні прогностичні маркери та критерії ефективності терапії ГПМК за ішемічним типом дадуть можливість у майбутньому більш ефективно корегувати інтенсивну терапію даної категорії хворих.

Список литературы

1. Віничук С.М. Стресова гіперглікемія після гострого ішемічного інсульту та її корекції з використанням людського рекомбінантного інсуліну короткої дії — фармасуліну Н / С.М. Віничук, В.С. Мельник, В.М. Мергітич // Український медичний часопис. — 2004. — № 1. — С. 75-84.

2. Зозуля І.С. Епідеміологія цереброваскулярних захворювань в Україні / І.С. Зозуля, А.І. Зозуля // Український медичний часопис. — 2011. — № 5(85). — С. 45-50.

3. Зозуля І.С. Інсульт. Тактика, стратегія ведення, профілактика, реабілітація та прогнози (посібник для лікаря-практика) / І.С. Зозуля, Ю.І. Головченко, О.П. Онопрієнко. — К.: Світ успіху, 2010. — 320 с.

4. Корнацький В.М. Медико-соціальні аспекти цереброваскулярних хвороб в Україні / В.М. Корнацький, І.Л. Ревенько // Український кардіологічний журнал. — 2011. — № 1. — С. 86-92.

5. Гончар И.А., Шишло Л.М., Прудывус И.С., Бончковская Т.Ю. Показатели плазменного гемостаза в остром периоде инфаркта мозга как предикторы функционального исхода заболевания / И.А. Гончар, Л.М. Шишло, И.С. Прудывус, Т.Ю. Бончковская // Медицинский журнал. — 2015. — № 2(52). — С. 49-53.

6. Анисимова А.В., Крупаткин А.И., Сидоров В.В. и др. Особенности состояния микроциркуляции у пациентов с острым ишемическим инсультом и хронической ишемией головного мозга / А.В. Анисимова, А.И. Крупаткин, В.В. Сидоров [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. — 2015. — № 3. — С. 27-32.

7. Рябченко А.Ю., Долгов А.М., Денисов Е.Н., Гуманова Н.Г. Роль оксида азота и эндотелина-1 в развитии ишемических нарушений мозгового кровообращения / А.Ю. Рябченко, А.М. Долгов, Е.Н. Денисов, Н.Г. Гуманова // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. — 2014. — № 1. — С. 34-37.

8. Townsend N. Coronary heart disease statistics 2012 edition / N. Townsend, K. Wickramasinghe, P. Bhatnagar [et al.] // British Heart Foundation. — 2012. — 208 р.