Журнал «Медицина неотложных состояний» 7 (70) 2015
Вернуться к номеру
Роль активных методов детоксикации организма в интенсивной терапии новорожденных
Авторы: Данилова В.В. - Харьковский национальный медицинский университет
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
В статье отражены результаты исследования эффективности различных методов детоксикации организма при синдроме эндогенной интоксикации у новорожденных. Дана сравнительная оценка эфферентных методов по кинетике основных биохимических показателей интоксикации и концентрационным порогам основных клинических симптомов.
У статті відображені результати дослідження ефективності різних методів детоксикації організму при синдромі ендогенної інтоксикації у новонароджених. Наведена порівняльна оцінка еферентних методів з кінетики основних біохімічних показників інтоксикації і концентраційних порогів основних клінічних симптомів.
The paper deals with the results of the study of efficiency of various methods of detoxification of a body in syndrome of endogenous intoxication in newborns. There is presented the comparative estimation of efferent methods on kinetics of basic biochemical parameters of intoxication and concentration thresholds of key clinical symptoms.
Ключевые слова
новорожденные, синдром эндогенной интоксикации, уровень среднемолекулярных пептидов, гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение аутокрови.
новонароджені, синдром ендогенної інтоксикації, рівень середньомолекулярних пептидів, гемосорбція, плазмаферез, ультрафіолетове опромінення автокрові.
newborns, syndrome of endogenous intoxication, level of medium molecular peptides, hemosorption, autoblood uviolizing.
Статья опубликована на с. 98-100
Введение
Одним из ведущих синдромов, определяющих тяжесть состояния новорожденных, является синдром эндогенной интоксикации (СЭИ), приводящий к возникновению критических состояний, угрожающих жизни больного (до 80 % летальных исходов), выведение из которых требует применения методов интенсивной терапии и реанимации. Литературные данные свидетельствуют о практически идентичном механизме развития этого синдрома при различных заболеваниях у новорожденных, начиная от нарушений в первичном очаге тканей вплоть до генерализации процесса и его завершения. Для лечения СЭИ традиционно используются различные лечебные мероприятия, конечной целью которых является удаление из организма токсических веществ.
Целью настоящего исследования было изучение влияния различных методов активной детоксикации (МАД) на течение синдрома эндогенной интоксикации у новорожденных.
Материалы и методы исследования
Для реализации поставленной цели были проанализированы 112 историй болезни новорожденных с СЭИ тяжелой степени, находившихся на лечении в отделении анестезиологии и интенсивной терапии новорожденных КУОЗ ОДКБ № 1 г. Харькова за период с 2000 по 2014 год, в комплекс интенсивной терапии которых включались эфферентные методы детоксикации новорожденных: операция заменного переливания крови (ОЗПК) у 30 детей, гемосорбция — у 32, плазмаферез — у 30 новорожденных и гемосорбция в сочетании с ультрафиолетовым облучением (УФО) аутокрови (20 детей) с использованием адаптированных для периода новорожденности методик.
С учетом малых объемов циркулирующей крови у новорожденных, тяжести их состояния нами были выбраны наиболее информативные и наименее объемные методики исследований, позволяющие дать достоверную информацию о тяжести СЭИ, выбор которых обусловила следующая гипотеза: повышенный катаболизм белков, наблюдающийся при патологическом состоянии, приводит к накоплению в крови облигатных и факультативных токсинов на трех уровнях: на верхнем уровне это денатурированные белки; на среднем уровне — пул среднемолекулярных пептидов (УСМ); на нижнем уровне — креатинин и мочевина. Показатели УСМ, креатинина, мочевины и осмолярности крови на фоне рутинных биохимических и клинических критериев изучались до применения эфферентного метода лечения, через одни сутки и на 7-е сутки после проведения метода активной детоксикации.
Результаты и их обсуждение
Оценка эффективности методов эфферентной терапии СЭИ осуществлялась по следующим направлениям: 1) количественная оценка кинетики УСМ в плазме крови и определение периода их полувыведения (Т1/2); 2) динамика изменения основных биохимических показателей; 3) изменение концентрационных порогов основных патологических симптомов.
Что касается первого направления (кинетики УСМ в крови), то по результатам нашего исследования наибольшей детоксикационной эффективностью обладает метод плазмафереза, Т1/2 сокращался в сравнении с контрольной группой на 36 часов и составлял не более 72 часов. В свою очередь, детоксикационная эффективность гемосорбции и ОЗПК была равнозначной, но в сравнении с плазмаферезом — меньше (Т1/2 составлял 96 часов). Наиболее эффективным явился комплексный метод детоксикации, когда гемосорбции предшествовало УФО –аутокрови. В этом случае удавалось сократить период полувыведения средних молекул (СМ) до 36 часов.
Однако одноразовое применение метода детоксикации еще не гарантирует достижения стойкого терапевтического эффекта, ибо на фоне сохраняющегося патологического процесса возможен повторный, хотя и не столь высокий, пик подъема средних молекул в крови, частично обусловленный их притоком из тканей. Волна вторичного подъема уровня средних молекул почти неизбежна, однако ее выраженность после различных методов детоксикации неравнозначна. Так, по нашим наблюдениям, у больных на фоне применения операции гемосорбции повторный подъем УСМ незначителен (на 15–20 %) и отмечался на вторые сутки после применения метода. У больных, в комплексе терапии которых использовалась ОЗПК, повторное повышение УСМ регистрировалось на 12-е сутки, на фоне плазмафереза — на 10-е сутки, а при сочетанном использовании УФО аутокрови и гемосорбции — на 6-е сутки после применения метода. Повторное нарастание УСМ на фоне операции заменного переливания крови было наибольшим (до 30 %), что, видимо, объясняет и большую кратность повторных сеансов активной детоксикации в этой группе больных.
Что касается второго направления (изменения основных биохимических показателей), то по результатам нашего исследования нормализация изучаемых показателей происходит в среднем к –6–8-м суткам после однократного применения МАД, при этом достоверных отличий на фоне использования того или иного метода не выявлено. Это подтверждает гипотезу об эффективности МАД в дезактивации конечного продукта распада белков — аммиака.
Что касается третьего направления (изменения концентрационных порогов основных патологических симптомов), то по результатам нашего исследования выявлено, что у больных с повторным применением МАД появление специфических клинических симптомов эндотоксикоза обусловлено не только количественным уровнем средних молекул в плазме крови, но и длительностью их циркуляции в биологических средах организма, что суммарно отражает тяжесть повреждения, являющуюся следствием непосредственного контакта с тканями. Поэтому клиническая оценка сравнительной эффективности активных методов детоксикации организма при СЭИ осуществлялась при изучении концентрационных порогов УСМ. О положительном эффекте судили в том случае, когда имело место повышение концентрационных порогов УСМ в сравнении с типовой ответной реакцией. Специфические клинические симптомы СЭИ выявляются при повышении УСМ более 500 у.е., что являлось показанием для введения в комплекс лечения эфферентных методов детоксикации.
При сопоставлении полученных данных установлено, что при всех без исключения методах активной детоксикации (в сравнении с контрольной группой) концентрационные пороги клинической симптоматики эндотоксикоза оказались выше. Это свидетельствует о том, что за счет активного выведения средних молекул и тем самым сокращения времени их контакта с тканями аналогичные патологические симптомы развиваются лишь при большем исходном уровне СМ. На фоне включения в комплекс интенсивной терапии операции гемосорбции концентрационные пороги практически всех клинических симптомов достоверно увеличивались (за исключением появления судорог, пареза кишечника, снижения тургора тканей). При включении в комплекс интенсивной терапии операции заменного переливания крови и плазмафереза существенно повышались концентрационные пороги в отношении развития энцефалопатии, бледности и желтушности кожных покровов, олигурии, гепатомегалии. В меньшей степени уменьшались концентрационные пороги для возникновения отечности подкожно-жирового слоя. Не отмечено достоверного изменения концентрационных порогов СМ в отношении выраженности пареза кишечника, оте-ка головного мозга при нейросонографии, атонии мочевого пузыря, серой окраски кожных покровов. Наибольший сдвиг концентрационных порогов регистрировался при применении гемосорбции, что отражает большую клиническую эффективность в сравнении с другими методами активной детоксикации.
Выводы
Таким образом, полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что все применяемые нами методы детоксикации повышают общую резистентность организма к воздействию высокой концентрации средних молекул. Сравнительная оценка эфферентных методов детоксикации по кинетике средних молекул и концентрационным порогам основных клинических симптомов показала преимущество использования сорбционной детоксикации в сочетании с УФО аутокрови, а следующим по эффективности является плазмаферез.
Список литературы
1. Данилова В.В., Межирова Н.М., Острик А.Е., Шевченко О.А. Клиника и лечение синдрома эндогенной интоксикации ІІІ степени у новорожденных с хирургической патологией // Матеріали наук.-практ. конференції Асоціації анестезіологів України, 26–27 вересня 2002 р., м. Свалява. — С. 21-24.
2. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Методология доказательной биохимической оценки развития эндотоксикоза // Вестник интенсивной терапии. — 2002. — № 4. — С. 13-17.
3. Межирова Н.М., Данилова В.В., Овчаренко С.С. Патофизиологические и диагностические аспекты синдрома системного воспалительного ответа // Медицина неотложных состояний. — 2011. — № 1–2(32–33). — С. 34-40.
4. Шикунова Л.Г. с соавт. Системный подход к оценке синдрома эндогенной интоксикации у больных с разлитым перитонитом // Труды Института общей реаниматологии РАМН. — М., 2000. — Т. 1. — С. 98-100.