Журнал «Медицина неотложных состояний» 7 (70) 2015
Вернуться к номеру
Состояние гемодинамики у наркозависимых пациентов при анестезиологическом обеспечении в челюстно-лицевой хирургии
Авторы: Хижняк А.А., Данилова К.А.
Харьковский национальный медицинский университет
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
Целью исследования стало изучение влияния стандартных схем обезболивания при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой хирургии на состояние гемодинамики у наркозависимых пациентов. Доказано наличие у больных, систематически принимающих психоактивные вещества, извращенной толерантности к анестетикам и анальгетикам, что влияет на выбор средств и методов анестезиологического обеспечения в челюстно-лицевой хирургии.
Метою дослідження було вивчення впливу стандартних схем знеболювання при оперативних втручаннях в щелепно-лицевій хірургії на стан гемодинаміки у наркозалежних пацієнтів. Доведено наявність у хворих, які систематично вживають психоактивні речовини, збоченої толерантності до анестетиків та анальгетиків, що впливає на вибір засобів та методів анестезіологічного забезпечення в щелепно-лицевій хірургії.
The objective of the study was to investigate the effect of standard schemes of anesthesia during surgical interventions in maxillofacial surgery on the state of hemodynamics in drug-dependent patients. It has been proved that patients, who regularly consume psychoactive substances, have perverted tolerance to anesthetics and analgesics, which influences the choice of means and methods of anesthetic management in maxillofacial surgery.
Ключевые слова
наркозависимые пациенты, анестезиологическое пособие, гемодинамика, челюстно-лицевая хирургия.
наркозалежні пацієнти, анестезіологічне забезпечення, гемодинаміка, щелепно-лицева хірургія.
drug-dependent patients, anesthetic management, hemodynamics, maxillofacial surgery.
Статья опубликована на с. 105-107
Введение
Актуальность данного исследования обусловлена в первую очередь тем, что за последние 100 лет наркомания из проблемы, бывшей предметом узкой области медицины — психиатрии, перешла в разряд общесоциальных проблем, требующих комплексного изучения. За последнее десятилетие в Украине появились научные сообщения, которые подтверждают актуальность проблемы гнойной хирургической патологии у наркозависимых больных (Артемова А.В., Дикусар А.А., Синегубова Л.А., 2013; Гарюк Г.І., Киричек Д.В., 2010; Bassetti S., Battegay M., 2004; Calder K.K., Severyn F., 2003). Наиболее часто с этой проблемой сталкиваются челюстно-лицевые хирурги, что обусловлено в первую очередь анатомо-физиологическими особенностями кровоснабжения этой области. По характеру патологии преобладают больные с хроническим токсическим остеомиелитом челюстей (70,6 %); хронической токсической остеодистрофией (19,6 %). Многообразие хирургических вмешательств в челюстно-лицевой хирургии требует дифференцированного подхода к проведению и выбору методов общего и местного обезболивания в связи с извращенной толерантностью к анестетикам и анальгетикам у наркозависимых.
Материалы и методы
Целью нашего исследования стало изучение влияния стандартных схем обезболивания при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой хирургии на состояние гемодинамики у наркозависимых пациентов. Для этого было обследовано 12 пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области. Пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу, степени тяжести поражения. В первую группу (основную) вошли 6 пациентов с остеомиелитами челюстей, принимавшие в качестве наркотического вещества суррогаты первитина. Контрольную группу составили 6 больных с флегмонами околочелюстной области, не принимавшие психоактивные вещества. Продолжительность оперативных вмешательств составляла в среднем 56,4 ± 3,7 мин. Возраст пациентов — от 25 до 41 года, в среднем 37,7 ± 3,3 года, средняя масса тела 72,6 ± 1,5 кг. Гемодинамические показатели у всех больных фиксировались мониторами и интраоперационно снималась ЭКГ.
Результаты исследования
При сравнении показателей гемодинамики до операции в разных группах значительных отличий не выявлено, кроме повышения на 10 % (Р < 0,05) систолического АД у пациентов основной группы по сравнению с контрольной группой. Следует отметить, что только у 4 пациентов этой группы до операции регистрировали нормальные значения систолического артериального давления, а у 2 давление было повышенным на 15 % и более.
Перед операцией всем пациентам проводилась стандартная премедикация (0,1% атропин 0,01–0,015 мг/кг, сибазон 5 мг, 0,005% фентанил 0,05–0,1 мг). Через 30 мин после проведения премедикации производилась ее оценка по субъективным ощущениям пациента (удовлетворен, спокоен или нет) и показателям гемодинамики (подъем АДс и АДд, учащение пульса более чем на 15–20 % от исходных показателей). Анализ оценки премедикации показал, что при сравнении действия у пациентов всех групп премедикация сибазоном и фентанилом более эффективна в контрольной группе пациентов, чем в основной (принимавшей психоактивные вещества). Это может быть объяснено более высоким уровнем стимуляции симпатоадреналовой системы. Вероятно, естественное напряжение в ожидании операции усиливается стимулирующим действием психоактивных веществ и требует более высоких доз препаратов для премедикации. Можно предположить, что большая эффективность премедикации с включением фентанила обусловлена его парасимпатомиметическим эффектом. Именно этот эффект и следует рассматривать как основной для уравнивания активизированной симпатической нервной системы. Нами была предпринята попытка усовершенствовать премедикацию у пациентов основной группы, для чего у 2 пациентов была использована комбинация 0,5% мидазолама (0,07–0,l мг/кг) и фентанила (l мкг/кг). Полученные результаты указывали на очевидную эффективность данной комбинации.
Особый интерес представляет вопрос о назначении атропина у пациентов, употребляющих психоактивные вещества (первитин), вследствие исходной тахикардии в дооперационном периоде. По нашим данным, у 4 из 6 пациентов основной группы отмечалась исходная тахикардия, что стало основанием для отказа от введения атропина в премедикации, это привело в дальнейшем к нормализации частоты пульса у этих пациентов во время операции без дополнительного лечения. Пациенты основной группы, которые имели нормальную частоту пульса до операции, получали атропин в/в в дозе 0,01–0,015 мг/кг до индукции. У этих пациентов во время операции наблюдалась труднокупируемая тахикардия. При сравнительном анализе показателей гемодинамики после премедикации установлено, что они оставались стабильными почти у всех обследованных пациентов, а на неэффективность премедикации чаще жаловались пациенты, отмечая недостаточную седацию. Особенно это было заметно у пациентов основной группы (употребляющих психоактивные вещества).
Индукция в анестезию осуществлялась внутривенно тиопенталом натрия или пропофолом после начала мониторинга. Следует отметить, что у наркозависимых пациентов почти в два раза увеличивается необходимая доза препарата для индукции (тиопентал натрия или пропофол), чтобы получить аналогичную контрольной группе эффективную и адекватную анестезию. Так, тиопентал натрия в контрольной группе использовался в дозе 4–5 мг/кг, тогда как в основной — в дозе 7–8 мг/кг, а пропофол соответственно в дозе 1,5–2 мг/кг или 3–4 мг/кг. У пациентов основной группы проводилась (как в безальтернативной ситуации) тотальная внутривенная анестезия с использованием наркотических анальгетиков (фентанил) в режиме искусственной вентиляции легких (нормовентиляция). Эффективность и адекватность индукции оценивались по гемодинамическим показателям и по клиническим признакам — отсутствию двигательной активности, размеру зрачков, реакции зрачков на свет, гемодинамике. Так, в контрольной группе при дозе тиопентала натрия 4–5 мг/кг эффективность, по нашим данным, была около 82 % и была аналогичной (85 %) в основной группе, но при дозе в два раза выше (7–8 мг/кг). Равные результаты эффективности при использовании обычных доз препаратов (пропофол, тиопентал) были в контрольной группе, а вот у пациентов, употребляющих психоактивные вещества, большей эффективностью обладает пропофол, причем его эффективность, по сравнению с тиопенталом, во всех группах выше на 20 %.
Обращает на себя внимание тот факт, что пациенты основной группы отличаются замедленным пробуждением по сравнению с пациентами контрольной группы: только половина из них смогла выполнить простейшие команды и ответить на элементарные вопросы. Продленное пробуждение приводит к тому, что показатель ВАШ в основной группе составлял 6,5 ± 0,1, а в контрольной группе пациентов был равен 9,2 ± 0,25 (Р < 0,05). Это подтверждается и результатами BIS-мониторинга в послеоперационной палате, что позволило оценить степень посленаркозной депрессии ЦНС. Так, в контрольной группе показатель BIS был равен 90 % и выше, в то время как в основной группе фиксировался на уровне 85 %. Опасность замедленного пробуждения увеличивается тем фактом, что у пациентов основной группы отмечена более высокая частота случаев тошноты и рвоты (до 30 %) по сравнению с пациентами контрольной группы. Таким образом, ранний послеоперационный период у пациентов, употребляющих психоактивные вещества, характеризуется более частым развитием таких –осложнений, как возбуждение, тошнота, рвота, замедленное пробуждение, нарушения гемодинамики (у 3 из 6 пациентов), дыхания (снижение SаtО2 у 2 из 6 обследованных пациентов).
Таким образом, проведенные нами исследования позволяют подтвердить вывод о наличии у пациентов, систематически принимающих психоактивные вещества, извращенной толерантности к анестетикам и анальгетикам, что влияет на выбор средств и методов анестезиологического обеспечения в челюстно-лицевой хирургии и требует дальнейшего изучения этого вопроса.
Список литературы
1. Аналитический доклад. Украина: внутренние перспективы и угрозы. Украинский фонд демократии «Сначала Люди». — 2010. — 41 с.
2. Артемова А.В., Дикусар А.А., Синегубова Л.А. Частота заболеваний челюстно-лицевой области у больных, страдающих наркоманией // Журн. Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2013. — Выпуск 2, том 3. — С. 350.
3. Гарюк Г.И., Киричек Д.В. Распространенность и особенности течения воспалительных процессов лор-органов при сопутствующей наркологической зависимости // Международный медицинский журнал. — 2010. — № 4. — С. 64-67.
4. Маланчук В.А. Клинические особенности остеомиелита челюстей у больных с наркотической зависимостью / В.А. Маланчук, А.В. Копчак, И.С. Бродецкий // Український медичний часопис. — 2007. — № 4 (60). — С. 111-117.
5. Морозова М.Н., Люперсольский М.Ю., Бояринцев С.В. Особенности лечения нетипичного хронического остеомиелита челюстей у больных с наркотической зависимостью // Вісник проблем біології і медицини. — 2013. — Випуск 1, том 2. — С. 275-279.
6. Хронический токсический остеомиелит у лиц, употребляющих наркотик «первитин» / Г.П. Рузин, О.В. Ткаченко, М.С. Мирошниченко, О.Н. Плитень, А.А. Мирошниченко // Фундаментальные исследования. — 2013. — № 5. — С. 167-169.
7. Bassetti S., Battegay M. Staphylococcus aureus infections in injection drug users: risk factors and prevention strategies // Infection. — 2004. — Vol. 32, № 3.— P. 163-169.
8. Calder K.K., Severyn F.A. Surgical emergencies in the intravenous drug user // Emerg. Med. Clin. North Am. — 2003. — Vol. 21, № 4. — P. 1089-1116.