Статтю опубліковано на с. 137-142
У даний час серцево-судинні захворювання (ССЗ) посідають перше місце серед причин загальної смертності населення розвинених країн. У цьому списку Україна за рівнем смертності від серцево-судинних ускладнень лідирує серед європейських країн. Серед відомих факторів ризику ССЗ фібриляція передсердь (ФП) належить до числа найбільш широко розповсюджених [8, 9].
ФП є провідною проблемою сучасної медицини в силу не тільки великої поширеності, але й визначального внеску в розвиток цереброваскулярних захворювань. У даний час ФП розглядається як фактор ризику розвитку не тільки інсульту, але й когнітивної дисфункції [1, 11]. ФП відіграє важливу роль у розвитку та прогресуванні когнітивних розладів (КР), аж до ступеня деменції. КР у пацієнтів із ФП становлять синдром, обумовлений набутим ураженням головного мозку, що характеризується порушеннями пам’яті та інших когнітивних функцій, включаючи мову, читання, складні цілеспрямовані дії (праксис), орієнтування, впізнавання (гнозис), абстрактне мислення. КР, що досягають ступеня деменції, мають стійкий характер і призводять до ускладнень у повсякденному житті, суспільній та професійній діяльності [4, 13, 15]. Однак зазначені зміни є досить грубою патологією й найчастіше наявні в людей старших вікових груп з тривалим анамнезом ФП. У зв’язку з цим раннє виявлення легких судинних КР, особливо у молодих осіб з ФП, важливе з практичної точки зору, оскільки на цій стадії превентивна терапія — антиаритмічна (ААТ), антигіпертензивна (АГТ) — може виявитися найбільш ефективною [5].
Упровадження в клінічну практику добового моніторування АТ (ДМАТ) значно розширило можливості діагностики та оцінки ефективності лікування пацієнтів із ССЗ. Багатьма дослідниками виявлений істотний взаємозв’язок між такими показниками ДМАТ, як варіабельність, ранковий приріст, добовий ритм АТ, і ураженням органів-мішеней та частотою розвитку серцево-судинних ускладнень [12, 14, 16].
Особливого значення набувають питання адекватної оцінки стану серцево-судинної системи в осіб молодого й середнього віку. ФП і все, що її супроводжує в осіб даних вікових груп, привертає до себе особливу увагу. Неабиякою мірою це пов’язано з тим, що високі показники АТ можуть впливати на здатність якісно виконувати свої обов’язки в повсякденній діяльності [10]. Незважаючи на це, у доступній літературі відсутні відомості про показники ДМАТ та стан пам’яті, уваги, мислення в осіб молодого і середнього віку з ФП.
Отже, оцінка стану когнітивних функцій, їх зв’язок з добовими параметрами АТ і вплив спеціального лікування в пацієнтів молодого та середнього віку з ФП не тільки становить науковий інтерес, але й має велику практичну спрямованість.
Мета дослідження — проаналізувати зв’язок між добовим профілем АТ та показниками, що характеризують когнітивні функції в пацієнтів молодого й середнього віку з персистуючою (пароксизмальною) формою ФП у поєднанні з артеріальною гіпертензією.
Матеріал і методи дослідження
Усього в дослідження було включено 128 пацієнтів із персистуючою або пароксизмальною формами ФП віком від 40 до 65 років, середній вік становив 60,4 ± 2,6 року. Середня тривалість ФП у цілому по групі становила 3,2 ± 1,8 року.
Критеріями включення в дослідження були: вік не старше 65 років; наявність персистуючої або пароксизмальної форми ФП без постійної ААТ; інформована згода пацієнта на проведення дослідження; відсутність критеріїв виключення.
Критеріями виключення з дослідження були: вік понад 65 років; наявність в анамнезі захворювань центральної нервової системи, будь-які епізоди порушення мозкового кровообігу, травми й контузії головного мозку; наявність тяжкої соматичної патології; зловживання алкоголем; наявність при УЗДГ стенотичного ураження екстракраніальних артерій; відмова пацієнта від початку або продовження дослідження.
Усім пацієнтам проводили добове моніторування АТ (ДМАТ) на апараті InnoCare-S (Угорщина) з визначенням профілю й параметрів АТ [2, 3, 6, 7].
У всіх пацієнтів було проведено вивчення стану когнітивних функцій (пам’яті, уваги, мислення) (Лурія А.Р., 1969; Римський Р.Р., 1995; Блум Ф., 1998; Дружинін В.М., 2002; Іванов В.І., 2004; Апчел В.Я., 2004; Смакотіна С.А., 2008; Wechsler D., 1987; Anastasi А., 1997):
— оцінка показників пам’яті: об’єм механічної пам’яті (бали), об’єм смислової пам’яті (бали), тест запам’ятовування безсмислових складів (бали);
— оцінка показників уваги: обсяг уваги (бали), тест відшукування чисел (с), тест червоно-чорна таблиця (с);
— оцінка показників мислення: складання простих аналогій (бали), складання складних аналогій (бали), формування суджень (бали), комбінаторні здатності (КЗ) (бали), мовне мислення (індукція і абстракція) (бали).
Повторне вивчення показників стану когнітивних функцій проводили через 6 місяців після ААТ та АГТ.
Статистичний аналіз проводили за допомогою пакета прикладних програм Statistica 10.0 з використанням критеріїв Манна — Уїтні й точного критерію Фішера. Для виявлення ступеня взаємозв’язку між досліджуваними показниками розраховували коефіцієнт кореляції Спірмена (r). Вірогідними вважали відмінності показників при р < 0,05.
Результати дослідження і їх обговорення
Серед 128 пацієнтів з установленим діагнозом персистуючої або пароксизмальної форми ФП гіпертонічна хвороба (ГХ) була діагностована у 84 (65,6 %) пацієнтів. ГХ I стадії була в 36 (42,9 %), ГХ ІІ стадії — у 48 (57,1 %) пацієнтів. Артеріальна гіпертензія (АГ) 1-го ступеня була в 34 (40,5 %) пацієнтів, 2-го ступеня — у 50 (59,5 %) пацієнтів. Супутні фактори ризику: 70,3 % курили, 62,5 % мали надмірну масу тіла або ожиріння, у 57,0 % виявлена гіперхолестеринемія.
Вивчення стану органів-мішеней та асоційованих клінічних станів у пацієнтів з ФП показало, що гіпертрофія лівого шлуночка була в 57,1 % пацієнтів, гіпертонічна ретинопатія — у 34,5 %, ІХС мали 71,9 % пацієнтів (в основному у вигляді стабільної стенокардії напруження II ФК), цереброваскулярні захворювання зустрічалися в 34,4 % випадків, і в 14,8 % був цукровий діабет ІІ типу.
При проведенні ДМАТ були виявлені підвищені показники систолічного (САТ) і діастолічного (ДАТ) АТ, що відповідає тому чи іншому ступеню АГ. Підвищена варіабельність АТ, як САТ, так і ДАТ, відповідно до прийнятих критеріїв була виявлена в 46,1 % пацієнтів. Вивчення добових індексів САТ і ДАТ показало, що тільки 30,9 % пацієнтів з ФП мали добовий профіль АТ dipper, у 59,5 % він був non-dipper і в 9,6 % — over-dipper. Ураження органів-мішеней залежить не тільки від добового ритму АТ, але й від тривалості й вираженості АГ. Дані параметри відображає навантаження тиском, оцінюване за індексом часу (ІЧ) та індексому площі (ІП) АГ. У наших пацієнтів ІЧ САТ і ІЧ ДАТ протягом доби, а також окремо в денний і нічний час перевищували рекомендовані параметри на 30 %, що вказувало на наявність у них підвищеного навантаження АТ і свідчило про стійкий характер гіпертензії. Аналогічні дані були отримані й при оцінці ІП, особливо для ІП САТ вдень (САТд) та ІП ДАТ вночі (ДАТн).
Наявність стійкого підвищення АТ призводить до залучення в патологічний процес органів-мішеней, серед яких важливе місце посідає головний мозок. У даний час ранніми ознаками ураження головного мозку при АГ визнаються легкі та помірні КР.
Вивчення параметрів, що дозволяють оцінити стан когнітивних функцій, показало, що в цілому по групі обсяг механічної пам’яті в пацієнтів із ФП + АГ не відрізнявся від аналогічного показника в осіб з нормальним АТ. Він залишався нормальним незалежно від віку пацієнтів, тривалості та ступеня АГ і стадії захворювання. Разом з тим обсяг смислової пам’яті й результат тесту запам’ятовування безсмислових складів у пацієнтів з ФП + АГ виявилися вірогідно нижчим, ніж у контролі (на 26,2 %, р = 0,007, і 28,6 %, р = 0,045). Вірогідне зниження обсягу смислової пам’яті й результатів тесту запам’ятовування безсмислових складів спостерігалося в пацієнтів з гіпертонічною хворобою старше від 40 років, при тривалості захворювання понад 5 років, з ІІ ступенем підвищення АТ і ІІ стадією захворювання (табл. 1, 2). Необхідно відзначити, що зниження обсягу смислової пам’яті відбувалося вже при тривалості захворювання менше від 5 років незалежно від віку та ступеня підвищення АТ (табл. 1).
/139.jpg)
Кореляційний аналіз встановив, що у пацієнтів з ФП мав місце середнього ступеня сили негативний зв’язок між обсягом смислової пам’яті й максимальним САТн (–0,52, р = 0,01), середнім САТн (–0,34, р = 0,02) і варіабельністю САТн (–0,66, р = 0,01), а також варіабельністю ДАТд (–0,49, р = 0,01), середнім ДАТн (–0,65, р = 0,01) та ІЧ ДАТн (–0,44, р = 0,01).
Вивчення показників уваги в цілому по всій групі показало, що хворим із ФП + АГ потрібно було вірогідно більше часу на виконання тесту червоно-чорна таблиця, ніж пацієнтам з нормальним АТ (на 17,2 %, р = 0,028).
Так само, як і при оцінці показників пам’яті, на зниження обсягу уваги й збільшення часу в тестах відшукування чисел і червоно-чорна таблиця вірогідний вплив мали тривалість АГ понад 5 років і більш старший вік пацієнтів. Відхилення вказаних параметрів уваги відбувалося тільки в пацієнтів із ІІ стадією ГХ (табл. 1, 2). Разом з тим зниження обсягу уваги порівняно з контролем спостерігали в пацієнтів з АГ тривалістю менше від 5 років (табл. 1), а подовження часу виконання тесту «червоно-чорна таблиця» відбувалося у них незалежно від ступеня підвищення АТ (табл. 2).
Проведений кореляційний аналіз показав, що в даних пацієнтів спостерігався помірної сили негативний кореляційний зв’язок між обсягом уваги й максимальним САТн (–0,42, р = 0,01), середнім САТн (–0,34, р = 0,02), ІЧ САТн (–0,33, р = 0,02) і середнім ДАТн (–0,32, р = 0,02).
Порівняння показників мислення у пацієнтів із ФП + АГ і нормальним АТ показало: у пацієнтів з ФП + АГ були знижені такі показники, як складні аналогії (СА) — на 24,1 % (р = 0,03), комбінаторні здатності — на 20,7 % (р = 0,017), а також показники, що характеризують мовне мислення: індукція — на 16,1 % (р = 0,008) і абстракція — 46,0 % (р = 0,0001). Виявлені відхилення зі сторони показників мислення у пацієнтів з ФП + АГ не залежали від тривалості анамнезу АГ і були вірогідно знижені в пацієнтів з АГ тривалістю як менше від 5 років, так і понад 5 років (табл. 1). Зниження показників мислення було притаманне пацієнтам з АГ віком понад 40 років. Однак у пацієнтів з АГ до 40-річного віку відбувалося вірогідне зниження показників, що характеризують мовне мислення (індукція та абстракція), порівняно з пацієнтами з нормальним АТ. При оцінці впливу ступеня АГ на стан показників мислення було встановлено, що зниження вказаних параметрів не залежало від ступеня АГ і відбувалося однаково в пацієнтів як з 1-м, так і з 2-м ступенем АГ порівняно з нормотоніками.
Разом з тим зниження показників мислення спостерігали тільки в пацієнтів з II стадією ГХ, за винятком показника абстракція, який був вірогідно, майже в 2 рази, менший в пацієнтів вже з I стадією ГХ порівняно з пацієнтами з нормальним АТ (табл. 2).
Були виявлені негативні, переважно середньої сили, кореляційні зв’язки між максимальними й середніми значеннями САТ і ДАТ у денний і нічний час та різними показниками мислення (максимальний САТд/КЗ = –0,34, p < 0,05, середній САТд/КЗ = –0,42, p < 0,02, мaксимальний САТн/КЗ = –0,40, p < 0,02, середній ДАТд/КЗ = –0,43, p < 0,01, мaксимальний ДАТд/абстракція = –0,57, p < 0,01). Негативний вплив на показники мислення надавала підвищена варіабельність САТ і ДАТ у денний час (варіабельність САТн/СА = –0,43, p < 0,05, варіабельність САТн/абстракція = –0,47, p < 0,02, варіабельність ДАТн/абстракція = –0,33, p < 0,05) і навантаження тиском, дещо більшою мірою діастолічним, незалежно від часу доби (ІЧ ДАТ/КЗ = –0,52, p < 0,01, ІЧ ДАТд/КЗ = –0,64, p < 0,01, ІП САТд/КЗ = –0,37, p < 0,05, ІЧ ДАТд/індукція = –0,40, p < 0,01).
Отже, у пацієнтів молодого й середнього віку з персистуючою (пароксизмальною) формою ФП негативний вплив на параметри пам’яті, уваги і мислення мали як САТ, так і ДАТ, особливо в нічний час. Вивчення параметрів когнітивних функцій показало, що пацієнтам з ФП + АГ, на відміну від осіб з нормальним АТ, потрібно було вірогідно більше часу для виконання запропонованих тестових завдань.
Нормалізація АТ являє собою один з найбільш ефективних напрямків профілактики КР у пацієнтів з АГ. Повторне вивчення показників стану когнітивних функцій через 6 місяців після проведення лікування було здійснено в 76 пацієнтів. ААТ включала: у 69 пацієнтів — аміодарон у дозі 200–600 мг/добу, у 34 — серцеві глікозиди (дигоксин 0,25 мг/добу). АГТ включала інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту або бета-блокатори (ББ). Еналаприл у дозі 10–20 мг/добу отримували 48 пацієнтів, лізиноприл у дозі 10–20 мг/добу — 28 пацієнтів, ББ — 34 пацієнти (метопролол 75–100 мг/добу — 20 і бісопролол 5–7,5 мг/добу — 14). При необхідності додавали гіпотіазид 12,5 мг/добу або індапамід ретард 1,5 мг/добу.
Проведена терапія в цілому по всій групі, незалежно від класу використовуваних препаратів, супроводжувалася вірогідним зниженням САТ і ДАТ. При цьому частка осіб, які досягли цільового рівня АТ, становила 57,5 %.
У цілому по всій групі через 6 місяців лікування покращання досліджуваних показників пам’яті відзначено не було. При оцінці показників уваги мало місце тільки покращання (на 9,2 %) результату виконання тесту червоно-чорна таблиця, що не відрізнявся від такого в осіб з нормальним АТ. Визначення показників мислення виявило зростання комбінаторних здібностей на 12,4 %, що вірогідно не відрізнялися від результатів осіб із початково нормальним АТ.
У зв’язку з цим ми оцінили стан всіх зазначених показників залежно від того, чи було досягнуто цільовий АТ, після 6 місяців АГТ. Цільовий АТ було досягнуто в 49 (56,3 %) пацієнтів із ФП + АГ. У них відбувався вірогідний приріст показників пам’яті в тесті запам’ятовування безсмислових складів на 18,2 % від вихідного, і він був вірогідно більшим, ніж у пацієнтів з неконтрольованою АГ, та не відрізнявся від результатів нормотоніків. Відзначали збільшення обсягу уваги на 13,1 %, що вірогідно не відрізнялося від показників пацієнтів з нормальним АТ. Їм було потрібно менше часу (на 15,6 %) у тесті червоно-чорна таблиця, цей показник не відрізнявся від нормотоників і був вірогідно меншим, ніж у пацієнтів без цільового АТ. Поліпшення комбінаторних здатностей відбувалося саме в групі пацієнтів із цільовим АТ. У них же на 29,4 % покращилися показники абстракції, які були вірогідно вищими, ніж у пацієнтів з АТ, що перевищує цільові значення, і вірогідно не відрізнялися від даних осіб з початково нормальним АТ.
Отже, ефективна АГТ і ААТ впливала на показники пам’яті, уваги, мислення в пацієнтів з ФП + АГ. При цьому найбільший ефект був отриманий у пацієнтів з досягнутими цільовими значеннями АТ.
Висновки
1. Серед пацієнтів з персистуючою (пароксизмальною) формою ФП переважають пацієнти з 1-м і 2-м ступенем підвищення артеріального тиску в поєднанні з великою частотою інших факторів ризику, у першу чергу таких як куріння, надлишкова маса тіла й гіперхолестеринемія.
2. Артеріальна гіпертензія у пацієнтів з ФП характеризується стійким підвищенням систолічного й діастолічного АТ, на що вказують високі індекси навантаження тиском, та порушеннями добового профілю АТ, в основному за типом non-dipper і over-dipper.
3. У пацієнтів з персистуючою (пароксизмальною) формою ФП у поєднанні з АГ, на відміну від осіб з нормальним АТ, має місце легка когнітивна дисфункція, що проявляється в зниженні окремих показників пам’яті, уваги, мислення, яке виникає при невеликій тривалості АГ, менше ніж 5 років, та відмічається вже при 1-му ступені АГ і наростають до 2-го ступеня захворювання. Наявність легкого когнітивного дефіциту безпосередньо пов’язано з підвищеним АТ, на що вказує велика кількість кореляційних зв’язків між різними параметрами ДМАТ та показниками стану пам’яті, уваги, мислення.
Список литературы
1. Алехин А.Н. Психологические проблемы в аритмологии (на модели фибрилляции предсердий) / А.Н. Алехин, Е.А. Трифонова, Д.С. Лебедев // Вестник аритмологии. — 2011. — № 63. — С. 45-54.
2. Кобалава Ж.Д. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская. — М.: Медицина, 1999. — 234 с.
3. Кобалава Ж.Д. Особенности утреннего подъема артериального давления у больных гипертонической болезнью с различными вариантами суточного ритма / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, В.С. Моисеев // Кардиология. — 1999. — № 39 (4). — С. 23-26.
4. Локшина А.Б. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии / А.Б. Локшина, В.В. Захаров // Неврол. журн. — 2006. — № 11; приложение № 1. — С. 57-64.
5. Матусова А.П. Исследование синусового ритма сердца в кардиологической практике / А.П. Матусова, Н.Н. Боровков. — Н. Новгород, 1999. — С. 34-42.
6. Ольбинская Л.И. Мониторирование артериального давления в кардиологии: Метод. руковод. / Л.И. Ольбинская, А.И. Мартынов, Б.А. Хапаев. — М.: Медицина, 1998. — 56 с.
7. Рогоза А.Н. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии / А.Н. Рогоза, В.П. Никольский, Е.В. Ощепкова. — М.: Медицина, 1998. — 45 с.
8. Cуслина З.А. Практическая кардионеврология / З.А. Cуслина, А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина, В.Вл. Машин, Е.С. Трунова, В.В. Машин, М.В. Глебов. — М.: ИМА-ПРЕСС, 2010. — С. 205-207.
9. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике / Н.Н. Яхно // Неврол. журн. — 2006. — № 11; приложение № 1. — С. 4-12.
10. Elias P.K. Blood pressure-related cognitive decline: does age a make difference? / P.K. Elias, M.F. Elias, M.A. Robbins, M.M. Budge // Hypertension. — 2004. — Vol. 44. — P. 631-636.
11. Kannel W.B. Prevalence, incidence, prognosis and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates / W.B. Kannel, Р.А. Wolf, Е.J. Benjamin // Am. J. Cardiol. — 1998. — Vol. 82 (8A). — P. 2-9.
12. Mancia G. Ambulatory blood pressure is superior to clinic blood pressure in predicting treatment-induced regression of left ventricular hypertrophy / G. Mancia, A. Zanchetti, E. Agabiti // Circulation. — 1997. — Vol. 95. — Р. 1460-1470.
13. Ott A. Atrial fibrillation and dementia in a population-based study. The Rotterdam Study / А. Ott, М.М. Breteler, М.С. de Bruyne, F. van Harskamp, D.E. Grobbee, А. Hofman // Stroke. — 1997. — Vol. 28 (2). — Р. 316–321.
14. Pickering T. National High Blood Pressure Education Program / Т. Pickering // Hypertension. — 1997. — Vol. 1 (1). — 34 р.
15. Sabatini T. Regarding atrial fibrillation and cognitive function in older people / Т. Sabatini, G.B. Frisoni, P. Barbisoni, G. Bellelli, R. Rozzini, M. Trabucchi // J. Am. Geriatr. Soc. — 2000. — Vol. 48. — P. 387-390.
16. Zanchetti A. The role of ambulatory blood pressure monitoring in clinical practice / А. Zanchetti // Am. J. Hypertension. — 1997. — Vol. 10. — Р. 1069-1080.
/140.jpg)