Статтю опубліковано на с. 97-100
Незадовільна ефективність знеболювання в післяопераційний період залишається однією з найбільш актуальних проблем у медицині, незважаючи на значний прогрес, який був досягнутий у вивченні механізмів болю та його лікування [1]. Неадекватне післяопераційне знеболювання пацієнта призводить до зростання частоти респіраторних, кардіальних, тромботичних та інфекційних ускладнень, погіршення відновлення функцій шлунково-кишкового тракту, збільшення частоти хронізації болю, а також тривалості госпіталізації та летальності [1–4]. Сьогодні, за результатами епідеміологічних досліджень, від вираженого больового синдрому в післяопераційному періоді страждає 30–75 % пацієнтів [1, 2].
За даними Національного центру статистики охорони здоров’я США, від гострого післяопераційного болю щорічно страждає понад 4,3 мільйона американців, 50 % з них вважають післяопераційне знеболювання неадекватним. У 2010 р. в Німеччині проведені дослідження якості післяопераційного знеболювання, в яких брали участь 25 клінік (2252 пацієнти). Дані наведені в журналі Deutsches Ärzteblatt International, дослідники дійшли висновку, що біль середньої і високої інтенсивності в спокої відчували 29,5 % пацієнтів, а при активації — понад 50 %, при цьому 55 % всіх пацієнтів були не задоволені якістю знеболювання [3].
У 2013 році в журналі Anesthesiology була опублікована стаття «Pain Intensity on the First Day after Surgery», в якій наведено дані з оцінки болю в першу добу після операції у понад 50 тисяч пацієнтів із 105 клінік Німеччини. Автори відзначають, що найвища інтенсивність болю була зареєстрована після операцій низької травматичності — холецистектомії, апендектомії, гемороїдектомії тощо. Травматичність цих операцій недооцінюється лікарями, отже, пацієнтам приділяється мало уваги [4, 5].
Сьогодні застосування нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) та опіоїдів для боротьби з післяопераційним болем після великих ортопедичних операцій широко практикується, але не завжди ефективно [9, 10]. Сучасна доктрина мультимодальної аналгезії спрямована на пошук лікарських засобів і їх комбінацій, які дозволять знизити потребу в опіоїдах, що можливо лише при проведенні досліджень у цьому напрямку. Ендопротезування кульшового суглоба виконують у більшості випадків в умовах регіонарної анестезії, а саме спинномозкової анестезії (СА). Такий метод знеболювання у травматологічних хворих забезпечує задовільну аналгезію в ранньому післяопераційному періоді, але клінічні спостереження свідчать про наявність періоду неадекватної аналгезії, який часто спостерігається між закінченням дії регіонарної анестезії і початком дії системно введених опіоїдів, НПЗЗ, які в більшості випадків вводяться на вимогу пацієнта.
Метою нашого дослідження було визначення ефективності планового введення декскетопрофену як засобу, що може нівелювати періоди неадекватної аналгезії у травматологічних хворих, які перенесли ендопротезування кульшового суглоба.
Матеріал і методи
На базі міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Вінниці проведено проспективне контрольоване дослідження. Метою його було визначення необхідності застосування підходів мультимодальної аналгезії у хворих з ендопротезуванням кульшового суглоба. Під час дослідження одним із засобів, що входив у схему мультимодальної аналгезії, був декскетопрофен (препарат Кейвер).
Дослідження проводилися в двох групах хворих (n = 53), оперованих під СА в стандартному виконанні. Дизайн передбачав створення двох рандомізованих груп пацієнтів. Досліджувану групу (група Кейверу) становили 27 хворих з ендопротезуванням кульшового суглоба, які підлягали оперативному втручанню та яким у комплекс терапії був включений декскетопрофен (препарат Кейвер) за схемою: перше введення в дозі 50 мг препарату Кейвер внутрішньом’язово за 40 хв до оперативного втручання, друге введення — в тій же дозі (50 мг в/м) через 8 год від першого введення та третє — в тій же дозі (50 мг в/м) через 8 год від другого введення. Добова доза лікарського засобу не перевищувала 150 мг/добу згідно з інструкцією до лікарського засобу. Групу порівняння (група контролю) становили 26 пацієнтів з аналогічними нозологіями та оперативними втручаннями з боку опорно-рухової системи, які отримували стандартну терапію без планового застосування декскетопрофену (препарат Кейвер). У групі контролю декскетопрофен (препарат Кейвер) використовували за потребою (при виникненні больового синдрому, зі слів пацієнтів), в аналогічній дозі 50 мг в/м за одне введення згідно з інструкцією виробника та не більше 150 мг/добу. Критеріями включення пацієнтів у дослідження були: згода пацієнта, вік 30–80 років, заплановане оперативне втручання під СА, анестезіологічний ризик за ASA ІІ–III, відсутність іншого оперативного втручання в той же період або в період за 1 місяць до нинішнього оперативного втручання, відсутність супутніх некомпенсованих патологій інших систем чи органів. Критеріями виключення з дослідження були: алергія на місцеві анестетики та декскетопрофен, цукровий діабет, наявність у пацієнта супутніх психіатричних захворювань, больовий синдром, що існує тривало та не пов’язаний з планованою операцією.
Досліджувані групи були порівнянні за статтю, віком, антропометричними даними, супутніми захворюваннями, обсягом і тривалістю оперативного лікування. Визначали рівень глюкози крові (як вторинний показник стресу). Визначення параметрів проводилося на наступних етапах: 1-й — до оперативного втручання, 2-й — через 12 год після операції, 3-й — через 24 год після операції.
Якість анестезії під час оперативного втручання оцінювали шляхом опитування хірургічної бригади, для чого використовувалися такі оцінки: відмінна, добра, задовільна. Крім того, через особливості знеболювання під час операції був можливий контакт із хворим.
У післяопераційному періоді в досліджуваних групах нами фіксувався час появи скарг на больові відчуття у хворих. Оцінка больових відчуттів проводилась за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ).
Cтатистичну обробку отриманих результатів проведено з використанням пакета програм Statistica 5.5 та непараметричних методів оцінки отриманих результатів. Вірогідність різниці значень між незалежними кількісними величинами визначали за допомогою U-тесту Манна — Уїтні та χ2-критерію.
Результати та обговорення
У дослідження були включені 53 пацієнти (група контролю — 26, група Кейверу — 27). Групи статистично не відрізнялися за віком та відповідали критеріям включення в дослідження.
При аналізі основних досліджуваних показників, варто зупинитися на часовому розвитку помірних больових відчуттів згідно з ВАШ. Так, у контрольній групі больові відчуття статистично вірогідно розвинулися швидше, ніж у групі Кейверу: 4 (2; 6) проти 12 (8; 12) год відповідно (р = 0,01). При дослідженні загальної суб’єктивної оцінки якості ранньої післяопераційної аналгезії за ВАШ у першу добу післяопераційного періоду (через 12 год після операції) вірогідно кращий результат виявлено в групі Кейверу: 82 % пацієнтів відзначали легкий біль, 18 % — помірний; у контрольній групі: 62 % пацієнтів відзначали помірний біль, 38 % — середній (р < 0,001). Через 24 год після операції також спостерігалась статистично вірогідно краща динаміка в групі Кейверу. Так, у контрольній групі 77 % пацієнтів відзначали помірний біль, 23 % — середній, а в групі Кейверу лише 15 % пацієнтів сказали про помірний біль, а інші 85 % — про легкий (р < 0,01).
Статистичний аналіз пацієнтів, які отримували наркотичні анальгетики додатково до введення декскетопрофену (препарат Кейвер) через виражений больовий синдром, показав, що на 1-шу добу післяопераційного періоду всі пацієнти (100 %) контрольної групи отримували до базової терапії наркотичний анальгетик омнопон на відміну від групи Кейверу, в якій лише 29,6 % пацієнтів потребували введення омнопону, що вірогідно краще, ніж у групі порівняння (р < 0,0001). Слід звернути увагу на те, що в групі контролю додатково до введення за потребою декскетопрофену (препарату Кейвер) 23 % пацієнтів (р < 0,001) вводили більше ніж один раз на добу омнопон та 42,3 % пацієнтів (р = 0,0002) — інші анальгетики через розвиток сильного больового синдрому (табл. 1).
/99.jpg)
Рівень глікемії у пацієнтів групи контролю та групи Кейверу до проведення оперативного втручання вірогідно відрізнявся і становив 4,8 (4,3; 5,2) і 5,5 (5,0; 5,9) ммоль/л відповідно (p = 0,02), що може свідчити про недостатнє знеболювання пацієнтів до операції. На 1-шу добу (через 12 год) виявлено зростання рівня глюкози в контрольній групі до 5,5 (5,0; 5,8) та зниження глікемії до 5,0 (4,6; 5,7) в групі Кейверу, що, на нашу думку, може говорити про покращення якості знеболювання в групі Кейверу, про що може свідчити відсутність вірогідної різниці між цими групами (р = 0,18). Аналіз подальшого рівня глікемії (через 24 год) показує зростання досліджуваного показника після оперативного втручання в контрольній групі до 5,9 (5,0; 6,6), що може бути пов’язане з недостатнім рівнем аналгезії в цій групі. При цьому показники рівня глюкози в групі Кейверу були 5,3 (4,7; 5,8), що на 10 % менше, ніж у контрольній групі (p = 0,11). Цей факт, на нашу думку, може свідчити про кращу якість знеболювання при плановому включенні препарату Кейвер до складу мультимодальної аналгезії при травматологічних операціях на кульшовому суглобі.
Висновки
1. Застосування препарату Кейвер у плановому порядку в складі мультимодальної аналгезії в післяопераційному періоді у травматологічних хворих дозволяє досягти більш якісного знеболювання порівняно з аналгезією за потребою опіатами чи іншими НПЗЗ.
2. Включення препарату Кейвер у схему премедикації та подальше планове застосування цього препарату в післяопераційному періоді у травматологічних хворих з ендопротезуванням кульшового суглоба дозволяє вагомо знизити дозу наркотичних анальгетиків у післяопераційному періоді зі 100 до 29,6 % (р < 0,0001)
3. Застосування препарату Кейвер у комплексі періопераційної полімодальної аналгезії є доцільним, оскільки препарат виявляє високу аналгетичну активність і не має виражених побічних дій, властивих наркотичним анальгетикам.
Список литературы
1. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American PainSociety, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council / Chou R., Gordon D., de Leon-Casasola O. et al. // J. Pain. — 2016. — № 17(2). — С. 131-57.
2. Baratta J. Schwenk E.S., Viscusi E.R. Clinical consequences of inadequate pain relief: barriers to optimal pain management / Baratta J. Schwenk E., Viscusi E. // Plast. Reconstr. Surg. — 2014. — № 134(4). — С. 15-21.
3. Maier C., Nestler N., Richter H. The quality of postoperative pain management in German hospitals // Dtsch. Ärztebl. Int. — 2010. — Vol. 107. — P. 607-614.
4. Hans J. Gerbershagen, M.D., Sanjay Aduckathil, Albert J.M. van Wijck, Linda M. Peelen, Cor J. Kalkman, Winfried Meissner. Pain Intensity on the First Day after Surgery A Prospective Cohort Study Comparing 179 Surgical Procedures // Anesthesiology. — April 2013. — Vol. 118. — Р. 934-944.
5. Mauleon D., Artigas R., Garcia M.L., Carganico G. Preclinical and clinical development of dexketoprofen // Drugs. — 1996. — Vol. 52 (Suppl. 5). — P. 24-45.
6. Ezcurdia M., Cortejoso F.J., Lanzon R. et al. Comparison of the efficacy and tolerability of dexketoprofen and ketoprofen in the treatment of primary dysmenorrhea // J. Clin. Pharmacol. — 1998. — Vol. 38 (Suppl. 12). — P. 65S-73S.
7. Beltran J., Martin-Mole E., Figueroa M. et al. Comparison of dexketoprofen trometamol and ketoprofen in the treatment of osteoarthrits of the knee // J. Clin. Pharmacol. — 1998. — Vol. 38 (Suppl. 12). — P. 74S–80S.
8. McGurk M., Robinson P., Rajayogeswaran V. et al. Clinical comparison of dexketoprofen trometamol, ketoprofen, and placebo in postoperative dental pain // J. Clin. Pharmacol. — 1998. — Vol. 38 (Suppl. 12). — P. 46S–54S.
9. Barbanoj M.J., Gich I., Artigas R. et al. Pharmacokinetics of dexketoprofen trometamol in healthy volunteers after single and repeated oral doses // J. Clin. Pharmacol. — 1998. — Vol. 38 (Suppl. 12). — P. 33S-40S.
10. Kehlet H., Rung G.W., Callesen T. Postoperative opioid analgesia: time for reconsideration? // J. Clin. Anesth. — 1996. — Vol. 8. — P. 441-445.
