Статья опубликована на с. 123-127
Как известно, болезнь Иценко — Кушинга (БИК) является тяжелым нейроэндокринным заболеванием, в основе которого лежит нарушение баланса гипоталамо-гипофизарной регуляции кортиколиберина и кортикотропина с формированием гиперплазии кортикотрофов или аденомы гипофиза, приводящее к повышенной секреции и нарушению суточной динамики выработки адренокортикотропного гормона (АКТГ), увеличению продукции кортизола корой надпочечников, клинически проявляющемуся синдромом гиперкортицизма [1, 4, 8]. Как правило, данная патология чаще встречается у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. В последние годы в клинической практике отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты случаев первичной диагностики БИК: 1–2 новых случая на 100 000 населения в год [2, 3]. Возможно, это может быть связано с интенсивным воздействием факторов окружающей среды, в том числе электромагнитного излучения бытовой техники и средств связи, на регуляторные процессы в головном мозге. Классическая БИК является многосимптомным заболеванием, которое сопровождается диспластическим ожирением, поражением кожных покровов, патологией сердечно-сосудистой, репродуктивной и костно-мышечной систем. Нераспознанная БИК приводит к смерти пациента в течение 8–10 лет от сердечно-сосудистой, костно-мышечной патологии, а также от состояний, связанных с угнетением иммунитета. Многообразие и атипизм клинических симптомов БИК приводят к трудностям постановки первичного диагноза.
Вниманию практикующих врачей представляется клиническое наблюдение пациентки с атипично протекающей БИК.
В клинику кафедры факультетской терапии и эндокринологии обратилась пациентка В., 46 лет, с жалобами на изменение внешности, заключавшееся в увеличении массы тела с преимущественным отложением жира в области лица, шеи и верхнего плечевого пояса, общую и мышечную слабость, агрессивность, эмоциональную лабильность, повышение артериального давления до 150/90 мм рт.ст., нарушения овариально-менструального цикла. В беседе с пациенткой удалось выяснить, что она считает себя больной с 2009 года, когда отметила повышение массы тела с преимущественным отложением жировых масс в области шеи, в надключичных областях и немного на животе. В течение последующих двух лет вес пациентки увеличился на 25 кг. С 2011 года больная отмечала повышение АД до 150/90 мм рт.ст., появилось агрессивное поведение, эмоциональная лабильность, нарушение сна. Пациентка неоднократно обращалась за помощью к специалистам различного профиля: наблюдалась терапевтом с диагнозом «гипертоническая болезнь», по поводу которой принимала ингибиторы АПФ, была осмотрена невропатологом, офтальмологом, гинекологом в связи с нарушениями менструального цикла и даже ревматологом с подозрением на системное заболевание соединительной ткани (требовалась интерпретация плеторического синдрома и инфильтративных изменений кожи и мышц). Специалисты-консультанты расценивали состояние пациентки как характерное для климактерического периода изменение внешности, ожирение и сопутствующую гипертоническую болезнь, однако гиперкортицизм не был заподозрен.
Среди прочих данных анамнеза обратил на себя внимание факт бронхиальной астмы, которой пациентка страдала в течение восьми лет и по поводу которой получала базисную противовоспалительную терапию небольшими дозами глюкокортикоидов и бронхолитиками, однако за последние 2 года постепенно приступы удушья прекратились, потребность в базисной терапии снизилась до полной отмены, потребность в β2-агонистах короткого действия исчезла.
Состояние пациентки ухудшилось с января 2012 года, когда появились одышка и сердцебиения при обычной физической нагрузке, отеки нижних конечностей. Больная консультирована доцентом курса эндокринологии кафедры факультетской терапии и эндокринологии Днепропетровской медицинской академии, заподозрен атипичный вариант гиперкортицизма.
При объективном обследовании отмечалась агрессивность поведения. Состояние больной средней тяжести. Телосложение гиперстеническое. Рост — 168 см, вес — 87 кг, ИМТ — 30,9 кг/м2. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена диспластично — преимущественно в области лица, шеи, надключичных областях, VII шейного позвонка, живота. Атрофия мышц конечностей, скошенность ягодиц выражены в умеренной степени. Кожные покровы несколько гиперпигментированные, сухие, однако характерных трофических расстройств в виде выраженной истонченности и «мраморности» кожи, усиления сосудистого рисунка, множественных подкожных кровоизлияний выявлено не было. Атипизм клинической картине придавало полное отсутствие какого-либо намека на полосы растяжения (стрии). Ни единой ярко-багровой или хотя бы розовой стрии на теле пациентки обнаружено не было. При аускультации сердца тоны приглушенные, ритм правильный, ЧСС 96 уд/мин, АД — 150/90 мм рт.ст., отмечалась легкая отечность голеней, стоп. При обследовании органов дыхания каких-либо признаков бронхиальной обструкции выявлено не было. Со стороны органов мочевыделения, желудочно-кишечного тракта клинически значимой патологии выявлено не было.
Таким образом, клиническая симптоматика гиперкортицизма у пациентки была неклассической: отсутствовали патогномоничные изменения кожи в виде полос растяжения и кожных геморрагий с атрофией кожи и подкожной клетчатки. Диспластика ожирения и «матронизм» были выражены в умеренной степени.
/125.jpg)
Данные лабораторного и инструментального обследования (3–10 сентября 2012 г.). Клинический анализ крови: гемоглобин — 145 г/л, эритроциты — 5,2 • 1012/л, лейкоциты — 5,6 • 109/л, СОЭ — 8 мм/час, нарушений лейкоцитарной формулы не выявлено (характерный эритроцитоз). Биохимический анализ крови: АЛТ — 28 Ед/л, АСТ — 17 Ед/л, билирубин общий — 12 мкмоль/л, креатинин — 62 мкмоль/л, калий — 3,9 ммоль/л, натрий — 142 ммоль/л, холестерин — 8,53 ммоль/л, ЛПНП — 5,2 ммоль/л, ЛПОНП — 0,55 ммоль/л, ЛПВП — 2,16 ммоль/л, ТГ — 2,2 ммоль/л (характерная для гиперкортицизма гиперлипидемия, гипертриглицеридемия). Гликемия — 5,2 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 5,2 %. Общий анализ мочи без патологии. На ЭКГ — ритм сердца синусовый, правильный, тахикардия 94 уд/мин. Электрическая ось сердца полугоризонтальная. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Синдром ранней реполяризации миокарда желудочков.
Лабораторно гиперкортицизм подтвердился высоким уровнем сывороточного кортизола — 1070 нмоль/л (норма 138–635 нмоль/л), увеличением экскреции кортизола с мочой до 740,7 мкг/сутки (норма — до 213,7). Для уточнения генеза гиперкортицизма был назначен классический тест с дексаметазоном, включающий в себя:
— до начала теста определение суточной экскреции кортизола с мочой;
— первый день: в 8:00 забор крови для определения исходного кортизола и АКТГ в плазме крови, после чего начат прием дексаметазона внутрь по 0,5 мг каждые 6 часов (2 мг в сутки);
— второй день: продолжен прием дексаметазона внутрь по 0,5 мг каждые 6 часов (2 мг в сутки), а также начат сбор мочи для исследования суточной экскреции кортизола;
— третий день: в 8:00 повторный забор крови для определения кортизола и АКТГ плазмы, сдача в лабораторию образца собранной за предыдущие сутки мочи для исследования суточной экскреции кортизола.
Результаты дексаметазонового теста:
— исходный кортизол плазмы — 1400 нмоль/л (норма 138–635 нмоль/л), АКТГ — 132 пг/мл (норма 9–52 пг/мл), экскреция кортизола с мочой — 712,5 мкг/сутки (норма 28,5–213,7 мкг/сутки). Все три показателя повышены более чем в 2 раза;
— после нагрузки дексаметазоном кортизол плазмы снизился до 940 нмоль/л, АКТГ — до 71,5 пг/мл, экскреция кортизола с мочой — 720,6 мкг/сутки.
/126.jpg)
Результаты теста свидетельствовали в пользу гиперкортицизма центрального генеза, поскольку в ходе исследования отмечалось отчетливое снижение кортизола плазмы более чем на 50 % и АКТГ практически в 2 раза по сравнению с исходными показателями, хотя уровни экскреции кортизола за сутки существенных изменений не претерпели.
При проведении МРТ головного мозга выявлено: гипофиз увеличен, неоднородной структуры, размером 14 × 11 × 20 мм, ножка гипофиза компремирована, отодвинута вправо. Заключение: эндолатероселлярная аденома гипофиза?
Проведено УЗИ органов брюшной полости: очаговых образований брюшной полости и надпочечников не выявлено. При КТ брюшной полости и органов грудной клетки признаков объемного процесса не обнаружено.
На основании клинической картины заболевания, данных лабораторных исследований, в том числе дексаметазонового теста, результатов МРТ головного мозга, установлен клинический диагноз: болезнь Иценко — Кушинга, эндосупралатероселлярная аденома гипофиза — кортикотропинома. Симптоматическая артериальная гипертензия II стадии, 1-я степень, ГЛЖ, СН IIА, NYHA II. Нейроэндокринное ожирение I ст. Вторичная дислипидемия.
Для дальнейшего оперативного лечения больная обратилась в НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко РАМН (Москва), где был подтвержден диагноз БИК и рекомендовано оперативное лечение. Перед оперативным лечением больная консультирована нейроофтальмологом (патологии не выявлено) и отоневрологом (выявлен левосторонний гайморит и этмоидит), что потребовало антибактериальной и противовоспалительной терапии для предотвращения послеоперационных осложнений.
22.11.2012 больной проведена операция: эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление эндосупралатеро(L)селлярной аденомы гипофиза.
В послеоперационном периоде наблюдались клинические признаки транзиторного послеоперационного гипопитуитаризма с преобладанием вторичной надпочечниковой недостаточности, появились резкая слабость, артериальная гипотензия — 80/60 мм рт.ст., в связи с чем пациентке дважды вводился солу-кортеф 75 мг внутривенно струйно и назначена заместительная терапия глюкокортикоидами — гидрокортизон (кортеф) 10 мг после завтрака, 5 мг после обеда с постепенным снижением дозировки под контролем эндокринолога.
После оперативного лечения больная повторно осмотрена нейроофтальмологом, заключение: острота зрения OD = 0,5, OS = 0,5, зрительные функции после оперативного вмешательства без отрицательной динамики. Заключение отоневролога: признаков назальной ликвореи нет.
В связи с развившейся вторичной послеоперационной надпочечниковой недостаточностью для дальнейшего обследования и коррекции терапии 28.11.2012 пациентка была переведена в ФГБУ «Эндокринологический научный центр» РАМН, отделение нейроэндокринологии и остеопатии. Диагноз при поступлении: болезнь Иценко — Кушинга, ремиссия заболевания в исходе транссфеноидальной аденомэктомии (22.11.2012) по поводу эндолатероселлярной кортикотропиномы.
Объективно: состояние больной улучшилось и оценивалось как удовлетворительное. Наметилась тенденция к снижению массы тела (вес стал 81 кг, ИМТ — 28,7 кг/м2). Сохранялось диспластическое распределение подкожной жировой клетчатки с преимущественным скоплением в области лица, шеи, в надключичных областях, VII шейного позвонка. АД стабилизировалось на уровне 120/70 мм рт.ст. с эпизодами снижения до 100/60 мм рт.ст. Периферические отеки исчезли. При обследовании органов дыхания, мочевыделения, желудочно-кишечного тракта клинически значимой патологии не выявлено.
Данные обследования
Общий анализ крови, анализ мочи без патологии, в биохимическом анализе крови сохранялась дислипидемия. Анализ мочи по Зимницкому (30.11.2012): суточный диурез 1600 мл, дневной — 1130 мл, ночной — 470 мл, плотность мочи 1018–1014–1017–1021–1018–1022–1017–1021 (не отмечено формирования послеоперационного несахарного диабета как компонента транзиторного гипопитуитарного синдрома).
Проведены гормональные исследования (29.11.2012) для уточнения выраженности послеоперационного гипопитуитаризма.
Ритм АКТГ: утро — 20,9 пг/мл (норма 7,0–66,0 пг/мл); вечер — 17,5 пг/мл (0,0–30,0 пг/мл).
Ритм кортизола: утро — 191,6 нмоль/л (норма 123,0–626,0 нмоль/л); вечер — 214,4 нмоль/л (норма 46,0–270,0 нмоль/л).
ТТГ — 1,097 мМЕ/л; свТ4 — 9,7 пмоль/л.
ФСГ — 2,3 Ед/л (норма 5–20 Ед/л).
ЛГ — 0,4 Ед/л (норма 5–25 Ед/л).
После проведенного оперативного вмешательства наблюдалась нормализация секреции кортизола, АКТГ как в утреннее, так и в вечернее время. Клинических и лабораторных признаков несахарного диабета, гипотиреоза не выявлено. Низкий уровень гонадотропных гормонов мог являться следствием как гиперкортицизма [1], так и проведенного оперативного вмешательства на гипофизе. В стационаре была проведена коррекция дозировки глюкокортикоидов, доза кортефа уменьшена до 5 мг в сутки. Пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового эндокринолога.
Особенностью течения БИК у данной пациентки стало возобновление симптоматики бронхиальной астмы — приступы удушья, эпизоды свистящего дыхания через 1 месяц после проведенного оперативного вмешательства. Пациентка была осмотрена пульмонологом и в связи с тяжестью состояния была госпитализирована в терапевтический стационар с диагнозом: бронхиальная астма, неинфекционная, персистирующая форма, тяжелое течение, гормонозависимая, приступный период на фоне последствий оперативного лечения (резекция аденомы гипофиза по поводу БИК) в виде вторичной надпочечниковой недостаточности. В ходе лечения была назначена базисная противовоспалительная терапия, увеличена дозировка глюкокортикоидов с заместительной до лечебной (20 мг преднизолона), добавлены ингаляционные глюкокортикоиды и β2-агонисты.
Дальнейшая реабилитация пациентки проходила по месту жительства в г. Днепропетровске, в отделении эндокринологии городской клинической больницы № 9.
Трехлетний катамнез состояния пациентки в целом благоприятный. Послеоперационный гипопитуитаризм ограничился вторичной надпочечниковой недостаточностью средней тяжести, которая требует для коррекции 10–15 мг кортизона в сутки. Симптоматика гиперкортицизма, в том числе ожирение, гипертензия и диспластичность, полностью регрессировали. Течение бронхиальной астмы стабилизировалось и требует эпизодического применения β2-агонистов.
Обсуждение
В клинической практике часто встречаются ситуации, когда гиперкортицизм в течение длительного периода расценивается врачами как совокупность разнонаправленных патологических процессов — гипертонической болезни, ожирения, нарушения толерантности к глюкозе или диабета, остеопороза, что приводит к многомесячным, а иногда многолетним блужданиям пациента по кабинетам узких специалистов, которые пытаются корректировать отдельные симптомы заболевания, не замечая глобальность патологических изменений и не видя их первопричину. В представленном клиническом случае также наблюдалась ситуация затруднений в диагностике гиперкортицизма, когда правильный диагноз был установлен спустя 3 года после появления первых клинических симптомов заболевания. Правильный диагноз оказался проблематичным ввиду неполной и отчасти атипичной клинической картины гиперкортицизма. Несмотря на развитие у пациентки диспластического ожирения, артериальной гипертензии, симптомов сердечной недостаточности, именно отсутствие такого специфического симптома, как полосы растяжения — стрии, долгое время не позволяло поставить единственно правильный диагноз — БИК.
Необычность описанной клинической ситуации придает спонтанная ремиссия бронхиальной астмы на фоне развернутых проявлений БИК и возобновление ее симптоматики после ликвидации гиперкортицизма и формирования послеоперационной надпочечниковой недостаточности, что, несомненно, было непосредственно связано с перепадом уровня эндогенных глюкокортикоидов в ходе лечения пациентки.
Представляя случай из нашей клинической практики, хотим обратить внимание врачей различных специальностей на синдром гиперкортицизма, при постановке которого необходим комплексный анализ клинической картины с учетом поражения сердечно-сосудистой, костно-мышечной, репродуктивной систем, повреждения кожных покровов, нарушений психической деятельности, нарушенной толерантности к глюкозе, течения сопутствующей патологии.
Нами представлен случай запоздалой диагностики болезни Иценко — Кушинга у пациентки вследствие неполной и атипичной клинической картины гиперкортицизма. Поэтому в повседневной практике необходима настороженность специалистов в отношении своевременной диагностики БИК у больных с синтропной патологией, такой как диспластическое ожирение, гипертоническая болезнь, нарушения углеводного обмена. Доказано, что нераспознанный гиперкортицизм значительно увеличивает кардиоваскулярные риски [5–7]. Своевременная и правильная диагностика заболевания, до развития тяжелых осложнений, позволит значительно улучшить прогноз пациентов.
