Журнал «Медицина неотложных состояний» 4 (75) 2016
Вернуться к номеру
Днепропетровская научная школа анестезиологов: взгляд из прошлого и настоящего в будущее
Авторы: Усенко Л.В., Кобеляцкий Ю.Ю., Царев А.В. — Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: История медицины
Версия для печати
Резюме
Стаття присвячена перспективам розвитку та євроінтеграції української анестезіології та інтенсивної терапії і місцю, яке займає в цьому процесі дніпропетровська наукова школа анестезіологів.
Статья посвящена перспективам развития и евроинтеграции украинской анестезиологии и интенсивной терапии и месту, которое занимает в этом процессе днепропетровская научная школа анестезиологов.
The article deals with the prospects of development and European integration of Ukrainian anesthesiology and intensive care and a position that Dnipropetrovsk scientific school of anesthesiologists takes in this process.
Ключевые слова
анестезіологія, реаніматологія, інтенсивна терапія, наукова школа
анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия, научная школа
anesthesiology, critical care medicine, intensive care, scientific school
Статья опубликована на с. 19-24
В этом году исполняется 170 лет со дня успешной демонстрации обезболивающих свойств эфира, ставшей первым признанным шагом победы человечества над болью.
Однако потребовалось почти 100 лет до клинического применения в 1942 г. Г. Гриффитсом и Дж. Джонсоном кураре для расслабления мышц больного во время оперативного вмешательства, и это стало важнейшим событием для эволюционного развития анестезиологии с выделением ее в самостоятельную специальность и самостоятельную научную дисциплину.
У истоков отечественной анестезиологии и реаниматологии стояла славная плеяда врачей и ученых, энтузиастов и первопроходцев, влюбленных в появившуюся новую специальность и самоотверженно отдававших себя ее становлению и развитию, подготовке кадров врачей-анестезиологов, научно-исследовательской работе, созданию в числе первых среди других республик СССР Всеукраинского и областных обществ анестезиологов, проведению съездов и конференций.
Первый эндотрахеальный наркоз в Украине был проведен уже в 1955 г. в Киеве А.Я. Маловичко, а в 1956 г. воспитанники Ленинградской военно-медицинской академии М.М. Гринев в Днепропетровске и Н.И. Оболенцев в Харькове провели первые эндотрахеальные наркозы в своих городах.
В 1963 г. Л.П. Чепким была защищена первая в Украине докторская диссертация по анестезиологии, а в 1967 г. создана первая в Украине самостоятельная кафедра анестезиологии, которая выделилась из созданной проф. Н.М. Амосовым в 1957 г. кафедры торакальной хирургии и анестезиологии. Кафедру возглавил проф. А.И. Трещинский, сыгравший решающую роль в стремительном развитии в Украине службы анестезиологии и реаниматологии, как главный специалист МЗ Украины и пионерских научных исследований, как председатель правления общества анестезиологов Украины (1964 г.).
В 1970-е годы активно стали создаваться кафедры анестезиологии и реаниматологии не только в институтах последипломного образования (Харьков — проф. В.А. Аркатов, Запорожье — доц. В.А. Экзархов), но и в медицинских вузах (Киев — проф. Л.П. Чепкий, Одесса — проф. Л.Н. Аряев, Донецк — проф. Р.И. Новикова, Днепропетровск — проф. Л.В. Усенко, Львов — проф. И.Д. Тимчук, Луганск — проф. Г.А. Можаев, Харьков — проф. Н.И. Оболенцев, Винница — проф. И.И. Мищук).
Параллельно создавались отделы анестезиологии в научно-исследовательских институтах (проф. В.В. Суслов, проф. А.Ю. Пащук, проф. В.И. Зубков, проф. Г.А. Шифрин, проф. В.А. Лисецкий и др.).
Велика роль и областных специалистов в создании областных научных обществ, что позволило нашей отечественной украинской анестезиологии и реаниматологии занять приоритетное место по темпам развития как службы, так и научных исследований среди всех республик Советского Союза.
Насыщенный период глубоких научных исследований по актуальным проблемам специальности того времени стал началом формирования украинских научных школ по анестезиологии и реаниматологии, ставших известными не только в Украине, но и за ее пределами.
Приятно сознавать, что и наше днепропетровское научное сообщество стояло у истоков становления и развития отечественной анестезиологии и реаниматологии, формируя свою научную школу.
Что же включает в себя понятие «научная школа»? Научная школа — это разностороннее емкое понятие, которое рассматривается как один из этапов научного сообщества, в которое входят учитель и ученики, представляющие единство научных взглядов и имеющие единую генеалогию научных поколений. Это коллектив, завоевавший известность высоким уровнем исследований, характеризующийся устойчивостью репутации и традиций, преемственностью поколений в ходе подготовки кадров высокой квалификации.
Исследования нашей научной школы охватывают широкий круг проблемных вопросов современной анестезиологии и интенсивной терапии.
Через все научные темы красной нитью проходит изучение механизмов адаптации гомеостаза при различных видах анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств, критических и терминальных состояниях и разработка оптимальных вариантов анестезии и методов интенсивной терапии.
Назовем основные из них, ставшие впоследствии базисными для учеников:
— влияние различных видов анестезии на отдельные системы организма и научное обоснование выбора наиболее эффективных и безопасных из них;
— механизмы адаптации организма больного при травматических и нетравматических поражениях головного мозга и разработка методов профилактики и лечения постгипоксической энцефалопатии;
— воздействие различных сорбентов на функциональное состояние систем жизнеобеспечения при острых экзотоксикозах и создание экстракорпоральных технологий;
— послеоперационная боль, поиск способов ее предупреждения с использованием различных методов и фармакологических средств;
— механизмы действия перфторана — кровезаменителя нового класса с газотранспортной функцией и разработка технологий его применения в клинической практике при критических состояниях;
— фармакологическая органопротекция при критических состояниях. Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД). Ранняя нейропротекция.
Исходя из потребностей практической анестезиологии, мы провели большой цикл работ по изучению реакции организма на анестезиологическое пособие с обоснованием подходов к выбору метода премедикации, анестезии, ведения послеоперационного периода в зависимости от характера операции и возрастных особенностей организма.
Полученные результаты были обобщены в диссертационных работах и монографиях: «Возрастные аспекты адаптации к операционной травме и анестезии» (1992), «Концепция антиноцицептивного обезболивания» (1993), «Геріатрична анестезіологія та реаніматологія» (1994).
С 1977 г. научные интересы кафедры привлекает черепно-мозговая травма (ЧМТ). Эта работа продолжается вплоть до настоящего времени. Глубокие экспериментальные и клинические исследования позволили раскрыть новые звенья патогенеза посттравматической болезни пострадавших с тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой и разработать наиболее оптимальные варианты защиты головного мозга от гипоксии, мероприятия по психофизиологической, интеллектуальной и социально-трудовой реабилитации.
В 1980 г. постановлением Совета Министров УССР на базе ЦНИЛ Днепропетровского медицинского института и нашей кафедры была создана единственная в Украине лаборатория гемосорбции, в последующем преобразованная в Центр лечения острых отравлений на базе 4-го городского клинического объединения. Были выделены специфические и неспецифические механизмы влияния гемосорбции на гомеостаз, разработаны оригинальные режимы применения этого метода — как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами детоксикации. Проведенные исследования легли в основу монографии «Гемосорбция в комплексном лечении острых экзотоксикозов» (1986).
Продолжением цикла вышеназванных робот, посвященных поискам методов устранения гипоксии и ее отдаленных последствий после тяжелой ЧМТ и острых отравлений, выступает комплексная научная разработка возможностей местного санаторного лечения в качестве реабилитационных мероприятий у пациентов с травматическими и нетравматическими повреждениями головного мозга. Результаты исследований были изложены в монографиях «Ишемический инсульт глазами анестезиологов» (2004) и «Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация» в 2 томах (2008).
Цикл научных работ по проблеме нейротравмы и острых экзотоксикозов в 2000 г. был удостоен Государственной премии Украины в области науки и техники за научную разработку и внедрение медицинской системы жизнеобеспечения пострадавших во время техногенных аварий и катастроф.
Экспериментальные и клинические исследования, посвященные поиску новых подходов к лечению послеоперационной боли в зависимости от ее характера, объема и вида оперативного вмешательства, стали еще одним направлением научных исследований нашей научной школы, которое мы начали развивать после посещения в 1989 г. по инициативе главного специалиста МЗ Украины проф. А.И. Трещинского университетской клиники института анестезиологии в Любляне (Югославия), где успешно работал кабинет лечения острой и хронической боли.
Оценка количественно-качественных характеристик боли с учетом изменений под ее влиянием соматического и психофизиологического статуса пациента, нейроэндокринной и иммунной систем увенчались выделением наиболее оптимальных вариантов упреждающей послеоперационной аналгезии и созданием в 2003 г. новой организационной структуры в рамках лечебного учреждения — службы лечения боли на базе КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова».
Особое место среди научных разработок нашей научной школы занимают приоритетные в мировом масштабе исследования по клиническому применению уникального препарата нового класса — кровезаменителя с газотранспортной функцией перфторана, которые проводились с 1984 года совместно с Институтом экспериментальной биофизики РАН (Пущино, Россия) и связаны с именами проф. Ф.Ф. Белоярцева и члена-корр. РАН, проф. Г.Р. Иваницкого. На основании экспериментальных и клинических исследований нами были разработаны технологии его применения в комплексе интенсивной терапии тяжелой ЧМТ, постреанимационной болезни, при остром инфаркте миокарда, для профилактики и лечения полиорганной недостаточности при сепсисе, уросепсисе, синдроме острого повреждения легких, в качестве компонента предварительно резервированной крови при продвинутой острой нормоволемической гемодилюции, которые послужили толчком для дальнейших разработок нами органопротективных технологий.
Основные результаты этих исследований были опубликованы в 3 изданиях монографии «Интенсивная терапия кровопотери» (1990, 1995, 2007). В 2001 году ВОЗ ввела перфторан как первый и пока единственный препарат из этой группы в международную анатомо-клинико-химическую классификацию (АТС) в рубрику «Кровезаменители и перфузионные растворы» под кодом В05А А03. В Украине перфторан был разрешен к широкому клиническому применению с 1999 года. В этом же году цикл работ по клиническому применению перфторана был отмечен премией Правительства Российской Федерации в области науки и техники «За создание перфторуглеродных сред для управления жизнедеятельностью клеток, органов и организма».
В настоящее время проводится целый ряд исследований, посвященных интенсивной терапии геморрагического шока, массивной кровопотери, травматической коагулопатии, вопросам инфузионно-трансфузионной терапии и технологий кровесбережения.
Практически во всех научно-исследовательских работах главное место занимают исследования, направленные на разработку методов фармакологической органопротекции как одного из путей профилактики и коррекции органных нарушений. Созданы технологии фармакологической нейропротекции при послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД), для защиты от ишемически-реперфузионного и постдефибрилляционного повреждений, при печеночной и почечной дисфункции.
Среди них значимое место занимают экспериментальные и клинические исследования, направленные на повышение эффективности сердечно-легочной и церебральной реанимации. Прежде всего интенсивная терапия ишемически-реперфузионного повреждения при постреанимационной болезни, изучение эффективности и безопасности электрической дефибрилляции сердца в зависимости от формы дефибриллирующего импульса и влияния экстракардиальных факторов, механической компрессии грудной клетки, а в последние годы — изучение и внедрение в клиническую практику технологии терапевтической гипотермии и контролируемой нормотермии. Четыре издания выдержало практическое руководство «Сердечно-легочная и церебральная реанимация» (2006, 2008, 2011, 2016).
В числе первых в Украине совместно с лабораторией психофизиологических исследований Днепропетровской медицинской академии мы начали изучение когнитивных расстройств, развивающихся у пациентов, оперированных в условиях общей анестезии, и разработку методов профилактики и коррекции.
В настоящее время доказано, что ПОКД является многофакторным послеоперационным осложнением, обусловленным не только психоповреждающим действием анестетиков, но и недостаточным уровнем антиноцицептивной защиты мозговых структур во время операции и в раннем послеоперационном периоде, а также вследствие повреждающего действия нарушений гемодинамики, газообмена, гомеостаза в интра- и послеоперационном периодах.
При этом важно подчеркнуть, что именно ранняя ПОКД является предиктором развития стойкой деменции в отдаленном периоде, а неврологическая дисфункция часто обратима лишь в начале своего развития.
Наши исследования показали, что при всех видах сбалансированной внутривенной анестезии с использованием пропофола, тиопентала натрия, кетамина, атаралгезии в послеоперационном периоде наблюдалось снижение когнитивной продуктивности, но в меньшей степени — в случаях применения пропофола.
Нами доказано, что профилактика развития ПОКД требует наряду с качественным анестезиологическим обеспечением на всех его этапах проведения ранней фармакологической нейропротекции. Упреждающую фармакологическую нейропротекцию следует начинать непосредственно перед оперативным вмешательством или сразу по его окончании с учетом механизмов действия современных нейропротективных препаратов, отдавая предпочтение назначению комбинации препаратов с ноотропным и антиоксидантным действием или ноотропным и антихолинэстеразным действием.
Весомый вклад в научно-исследовательскую работу Днепропетровской научной школы анестезио–логов и внедрение ее результатов в клиническую практику вносят ученики.
Профессор Ю.Ю. Кобеляцкий. Основным научным направлением является экспериментальное, биохимическое и клиническое изучение острой и хронической боли, повышение безопасности и эффективности периоперационного ведения пациентов, новых технологий в анестезии, в том числе ингаляционной, анестезии по целевой концентрации анестетика (TCI), региональной анестезии, современных вариантов мониторинга с использованием BIS- и ANI-мониторинга, решение проблемы сложных дыхательных путей, гемодинамического мониторинга и инфузионной терпии у критических пациентов.
Кроме того, проф. Ю.Ю. Кобеляцкий проводит большую работу как президент Ассоциации анестезиологов Днепропетровской области. Признанием актуальности проходящих под его руководством научных исследований является избрание его председателем Междисциплинарной академии медицины боли, представителем от Украины в NASC Европейского общества анестезиологов (ESA); он является членом Международной ассоциации по изучению боли (IASP), Европейского общества интенсивной медицины (ESICM) и Европейского общества региональной анестезии (ESRA).
Профессор Е.Н. Клигуненко. Основное научное направление — обоснование и разработка органопротективных технологий обезболивания и интенсивной терапии у пациентов различных возрастных категорий при неотложных и критических состояниях. Выполнен большой цикл разнообразных работ по экспериментальному и клиническому изучению перфторана и возможности его использования в комплексе интенсивной терапии при кровопотере, ожоговом шоке, торакальных оперативных вмешательствах, тактики рестриктивной многокомпонентной инфузионной терапии при акушерских кровотечениях, методов послеоперационной упреждающей аналгезии, послеоперационной когнитивной дисфункции, что отражено в монографиях «Интенсивная терапия при кровопотере», «Интенсивная терапия при ожоговой болезни» и отмечено знаком «Золотой перфторан», Государственной премией Украины в области науки и техники, избранием членом МАБЭТ. Кроме того, проф. Е.Н. Клигуненко в течение более 20 лет вносит большой вклад в улучшение состояния службы анестезиологии и интенсивной терапии области как внештатный главный специалист департамента здравоохранения Днепропетровской облгосадминистрации.
Профессор Л.А. Мальцева. Основным научным направлением является изучение патогенеза, патофизиологического течения, критериев диагностики, механизмов развития и коррекции полиорганной дисфункции/недостаточности при тяжелом сепсисе и септическом шоке, острых панкреатитах; нутритивной поддержки при критических состояниях, нейрогуморальных и психологических аспектов формирования синдрома профессионального выгорания у врачей-анестезиологов. Результаты исследований были изложены в монографиях «Сепсис» (1994, 1995), «Теоретические предпосылки и практические основы нутриционной поддержки в клинике критических состояний» (2008, 2015), «Вторичные гнойные менингоэнцефалиты» (2012), «Острые панкреатиты» (2015) «Нейрогуморальные и психологические аспекты формирования стресса у врачей-анестезиологов» (2012), «Сепсис-ассоциированная энцефалопатия» (2016).
Профессор В.И. Снисарь. Основное научное направление — оптимизация анестезиологического пособия и интенсивной терапии при критических состояниях у новорожденных и детей различных возрастных групп, в частности при острой дыхательной недостаточности, с учетом влияния на психофизиологическое состояние и когнитивные функции.
Профессор Т.А. Перцева. Основное научное направление — актуальные проблемы пульмонологии. Признанием важности ее научного направления является избрание членом-корреспондентом НАМН Украины, национальным делегатом от Украины и секретарем клинической группы Европейского респираторного общества.
Профессор Я.М. Пидгирный. Основное научное направление — изучение влияния различных методов детоксикации на организм и использование их в комплексе интенсивной терапии при критических состояниях, особенно в условиях развития полиорганной недостаточности.
Важное значение мы придаем привлечению в профессию талантливой молодежи. По инициативе нашей научной школы в Днепропетровской медицинской академии (ДМА) был создан фонд поиска и поддержки талантливой молодежи, который функционирует и ныне, а с 1994 г. Л.В. Усенко были учреждены две ежегодные личные премии члена-корреспондента НАН и НАМН Украины для студентов и учащихся лицея ДМА. За эти годы премии получили 20 учащихся медицинского лицея и 26 студентов и молодых ученых.
Приятно отметить, что среди призеров — лицеистов и студентов, пришедших в нашу специальность после окончания ДМА, многие уже защитили кандидатские, а часть из них выполняют докторские диссертации.
В настоящее время Днепропетровская научная школа анестезиологов объединяет 13 докторов и 126 кандидатов медицинских наук. В ней объединены не только ученики, но и ученики учеников, успешно подготовленные профессорами Е.Н. Клигуненко, Ю.Ю. Кобеляцким, Л.А. Мальцевой, В.И. Снисарем, Т.А. Перцевой, Я.М. Пидгирным.
В настоящее время на изломе исторической судьбы нашего государства, как никогда, важно определить вехи дальнейшего развития каждой научной школы и украинской анестезиологии и интенсивной терапии в целом.
Нынешний период времени характеризуется усложнившимися условиями функционирования службы и условий для проведения научно-исследовательской работы вследствие ряда сложившихся обстоятельств:
— конкуренции во всех ее проявлениях;
— диктата рынка;
— изменений системы мотивации и стимулирования;
— структурных изменений в медицине на фоне политической нестабильности;
— отсутствия четкого взаимодействия Ассоциации анестезиологов с МЗ Украины и ее региональными отделениями.
Вышесказанное требует на данном отрезке времени завершения создания четкой структуры Ассоциации анестезиологов Украины (ААУ) с активными региональными отделениями и внесения изменений в устав ААУ в соответствии с уставом Европейского общества анестезиологов, а также реализации следующих крайне важных положений:
— усиления двухсторонней связи ААУ с МЗ Украины и главными специалистами всех областей страны. В этой связи большая роль отводится конструктивному взаимодействию президента ААУ с главным внештатным специалистом МЗ Украины, который должен входить в правление ААУ;
— расширения как международного сотрудничества, так и взаимодействия с профильными ассоциациями Украины;
— создания не только краткосрочных, но и долгосрочных программ, и главное — обеспечения их реализации на основе мобилизации общих усилий для совместного утверждения и издания приказов, профессиональных стандартов и рекомендаций, обучающих программ, формирования единой первичной документации по службе анестезиологии и интенсивной терапии на основании современных международных рекомендаций и опыта;
— важнейшими приоритетом ААУ должны стать образовательные программы, позволяющие не только информировать, но и обучать врачей, интернов и медицинских сестер современным методам анестезиологического пособия, интенсивной терапии и ухода за пациентами в критических состояниях;
— создания научных комитетов в структуре ААУ, которые являются основным структурным звеном любой международной и европейской профильной ассоциации и на которые возлагаются обязанности обеспечения и реализации вышеуказанных образовательных программ с привлечением ведущих зарубежных специалистов по соответствующему профилю комитета;
— обеспечения возможности стажировки членов ААУ в зарубежных клиниках на постоянной основе;
— создания правовой защиты анестезиологов, поскольку медики в настоящее время являются самой незащищенной с юридической стороны категорией специалистов; при этом ААУ должна выступать в качестве консультирующей организации, способной провести экспертную оценку для защиты прав своих членов. Другим аспектом является подготовка приказов МЗ Украины по службе, имеющих однозначное толкование в плане возможной оценки качества проведения лечебной стратегии;
— организации ревизионной комиссии для постоянного аудита и контроля за деятельностью ААУ с целью повышения эффективности и придания динамизма работе Ассоциации анестезиологов Украины.
Единство наших рядов и активный импульс для движения вперед позволят нам уверенно смотреть в будущее и шаг за шагом приближаться к новым знаниям и новым творческим достижениям, опираясь на совет великого мыслителя, философа и ученого Н.К. Рериха:
Прошлое — лишь окно в будущее.
Любите прошлое, но живите будущим.
Из чудесных камней прошлого
В настоящем сложите ступени грядущего.
Любите прошлое, но живите будущим.
Из чудесных камней прошлого
В настоящем сложите ступени грядущего.