Статья опубликована на с. 96-101
Целью данного исследования является изучение влияния основных положений «Международного руководства по интенсивной терапии тяжелого сепсиса и септического шока — 2012» на фоне локальной внутрипросветной реоксигенации перфтораном на течение септического процесса и выраженность энцефалопатии в структуре полиорганной недостаточности.
Базисная интенсивная терапия была назначена сразу при поступлении пациента в стационар. Объем инфузионно-трансфузионной терапии в первые сутки составлял 50,80 ± 5,21 мл/кг, темп инфузии дофамина — 12,47 ± 4,09 мкг/кг/мин, норадреналина — 0,053 ± 0,017 мкг/кг/мин. На протяжении последующих двух суток инфузия дофамина продолжалась в средней дозе — 7,49 ± 1,23 мкг/кг/мин. МВЛ в первые сутки была необходима 16 пациентам (66,6 %), на вторые сутки продолжена у 6 пациентов, на третьи сутки все больные были отлучены от респиратора.
Адаптацию желудочно-кишечного тракта к раннему энтеральному питанию осуществляли глюкозо-солевыми растворами с начальной дозой 6,94 ± 1,03 мл/кг в режиме капельного введения через зонд с последующим энтеральным питанием, увеличивая его объем с 500 до 1500 ккал/сутки. Для профилактики острых язв назначались блокаторы H2-рецепторов или ингибиторы протонной помпы.
В исследование включены 28 пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком, демографические и основные клинические характеристики которых можно представить следующим образом: пол (мужчины/женщины) — 13/15; возраст — 44,3 ± 13,6 года; средняя масса тела: мужчины — 76,1 ± 11,3 кг; женщины — 64,3 ± 11,7 кг; локализация септического очага: брюшная полость — 11; грудная полость (легкие) — 1; мочевыделительные органы — 4; центральная нервная система — 1; сердце, крупные сосуды — 1; подкожная клетчатка — 3; прочие — 7; хирургические вмешательства — 75,0 %.
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет — 3; ожирение — 6; гипертоническая болезнь — 4; ишемическая болезнь сердца — 5; алиментарное истощение — 5; онкологические заболевания — 2; болезни почек — 1.
Инвазивные процедуры: интубация трахеи — 22; МВЛ — 18; дренажи — 27; катетеризация мочевого пузыря — 28; центральный венозный катетер — 28; бронхоскопия — 6; ФГДС — 24; назогастральный зонд — 28; люмбальная пункция — 10.
Количественные характеристики физиологического паттерна CI-DO2-VO2 достигали супранормальных значений на 3-и сутки. При этом VO2 достоверно возрастал на 28,8 %; общий уровень метаболизма превышал должностной основной обмен 1337,0 ± 144,9 ккал/сутки в 1,5 раза (р < 0,05).
Гиперметаболическое состояние обмена веществ удерживалось на протяжении последующих двух суток. Достоверное увеличение показателя РаО2/FiO2 (p < 0,001) наблюдалось на пятые сутки, одновременно значительное снижение внутрилегочного венозного смешивания (р < 0,01) и умеренное уменьшение периферического шунтирования кислорода (р > 0,05) свидетельствовали об улучшении состояния общей оксигенации. Повышение a-v DO2 и VO2 имело недостоверный характер (р > 0,05). Гипердинамический уровень кровообращения сохранялся до пятых суток интенсивной терапии. Восстановление показателей общей оксигенации сопровождалось возрастанием показателя интрамукозного рН выше 7,20 (р < 0,001) на третьи сутки, последующие его изменения были позитивными и на пятые сутки в среднем составляли 7,330 ± 0,021, что значительно превышало его исходный уровень (р < 0,001).
Интенсивность внутрипросветного поглощения кислорода, которая исходно составляла 13,4 ± 5,1 мл/ч/л воздуха, значительно повышалась уже через 2 часа после введения перфторана и сеанса ГБО (28,9 ± 4,1 мл/ч/л, р < 0,05), что можно объяснить растворением О2 в препарате, а не его поглощением. Однако уже на третьи сутки этот показатель составлял 35,2 ± 4,7 мл/ч/л воздуха (р < 0,01) и дальнейшего его возрастания, вопреки ожиданиям, не происходило, в то время как рНі продолжал повышаться. В перерасчете на 1 условный литр чистого кислорода максимальная интенсивность местного поглощения О2 составляла в среднем 167,2 мл/ч/л О2, а с учетом состояния идеального газа по системе STPD — 144,3 мл/ч/л О2.
Далее нами будут представлены показатели тяжести септического состояния и полиорганной недостаточности.
Динамика шкал Glasgow (GCS), APACHE II, SOFА представлена в табл. 1.
При анализе данных табл. 1 установлено, что при поступлении в стационар неврологический статус в этой группе оценивался в 9,17 (min 3,0/max 15,0) балла, что соответствовало при интерпретации сопору. Количество баллов по шкале APACHE II укладывалось в 26,0 (min 16,0/max 50,0); предполагаемая исходно летальность по сумме баллов — 51 %. Объективная оценка органной недостаточности по шкале SOFА составляла 8,59 (min 4,0/max 17,0) балла; отмеченное предположительно свидетельствовало о выраженных нарушениях со стороны трех систем жизнеобеспечения, что угрожало склонностью к летальности в 69 % случаев.
На третьи сутки исследования количество баллов по шкале GCS возросло по сравнению с первыми сутками на 50,82 % (р < 0,05), достигло 13,83 (min 6,0/max 15,0) и колебалось клинически между умеренным оглушением и ясным сознанием. По шкале APACHE II зарегистрировано уменьшение количества баллов до 11,2 (min 5,0/max 35,0), то есть на 53,46 % (р < 0,001), при снижении исходно предполагаемой летальности до 11 %. Количество баллов по шкале SOFА соответствовало 3,23 (min 0,001/max 12,0), снизилось на 62,40 % (р < 0,001) при предполагаемой летальности до 22 %.
На пятые сутки число баллов по шкале GCS повысилось по сравнению с третьими сутками на 2,17 %, превысило фон на 54,09 %, достигло 14,13 (min 3,0/max 15,0) балла и соответствовало ясному сознанию. Со стороны шкал APACHE II и SOFА наметившаяся на третьи сутки тенденция к снижению количества баллов продолжалась, в итоге их показатели уменьшались на 64,23 и 74,23 % (р < 0,001) и 82,54 и 92,21 % (р < 0,001) соответственно к пятым и седьмым суткам исследования по отношению к фону.
На седьмые сутки количество баллов по шкале APACHE II соответствовало 6,7 (min 5,0/max 8,0), предполагаемая исходно летальность снизилась до 7,5 %; по шкале SOFА — 0,67 (min 0,001/max 1,0) балла при р < 0,001. Количество баллов по шкале GCS достигло 15,0, увеличившись по сравнению с фоном на 63,58 % (р < 0,01), что трактовалось как ясное сознание.
Динамика показателей синдрома системного воспалительного ответа представлена в табл. 2.
При поступлении системно-воспалительная реакция характеризовалась наличием следующих 4 клинических признаков: ЧСС выше 100 уд. в 1 мин — на 13,8 %; ЧДД выше 20 дыханий в минуту — на 32,85 %; лейкоциты выше 12 Г/л — на 39,17 %; юные формы выше 10 % — на 85,30 %.
На третьи сутки исследования ЧСС, ЧДД, лейкоциты, незрелые формы уменьшили свои значения на 13,36 (р < 0,001), 24,01 (р < 0,001), 34,43 (р < 0,01) и 30,52 % соответственно. То есть уже начиная с третьих суток в данной группе регистрировалось отсутствие проявлений синдрома системного воспалительного ответа.
В табл. 3 представлена динамика концентрации цитокинов.
На третьи сутки исследования установлено, что концентрации TNFα и IL-4 увеличились на 13,65 и 80,85 % соответственно, при этом IL-1 и IFNα составляли 74,05 и 70,46 % от исходных данных.
На пятые сутки концентрации TNFα, IL-1 и IFNα снизились на 31,98; 18,82; 38,23 % по сравнению с фоном; при этом содержание IL-4 превышало исходные данные на 93,82 % и полученные на третьи сутки — на 7,06 %.
На седьмые сутки исследования концентрация TNFα достигла своего минимума — 24,0 ± 6,2 (min 11,7/max 30,9) пг/мл, будучи ниже фона на 51,12 % (р < 0,05), ниже пятых суток на 28,14 %, ниже третьих суток на 57,01 %. Аналогичная динамика характерна и для IL-1; его значение минимально за весь период исследования и составляет 2,03 ± 0,40 (min 1,48/max 2,80) пг/мл, что ниже исходного на 80,63 %, ниже пятых суток на 76,29 %, ниже третьих суток на 73,84 %. IL-4 превышал фон на 84,68 %, но был несколько ниже определяемого на пятые сутки. IFNα был по содержанию меньше своего исходного значения на 35,96 % (р < 0,01).
В табл. 4 представлена динамика концентрации иммуноглобулинов.
К третьим суткам исследования концентрации IgA, IgM снизились по отношению к фону на 4 и 40,19 %; IgG возрос на 58,65 % (р < 0,1). На пятые сутки содержание IgA продолжало снижаться на 8,93 % по сравнению с третьими сутками и на 12,57 % по сравнению с фоном. IgМ возрос на 102 % по отношению к третьим суткам, превышал фон на 19,73 %. Для IgG характерно снижение по отношению к третьим суткам на 57,6 % и на 32,70 % по отношению к фону. На седьмые сутки отмечалось уменьшение значений IgA и IgM на 24,84 и 4,27 % по сравнению с пятыми сутками; при этом IgM продолжал превышать фон на 14,65 %; IgA составлял 65,71 % фона и имел самое низкое значение за весь период исследования. IgG незначительно уменьшал свое значение по отношению к пятым суткам и составлял 63,11 % фона. Существенное снижение IgА начиная с третьих суток исследования не исключает возможность его употребления как секреторного иммуноглобулина для активного иммунного ответа на уровне мукозного слоя пищеварительного тракта.
Повышение концентрации провоспалительного цитокина TNFα на третьи сутки исследования свидетельствовало о его роли в формировании гиперметаболического состояния, при этом рассматривать повышенный уровень обмена веществ в этой группе как синдром гиперметаболизма нет оснований вследствие отсутствия его характерных признаков. Вероятно, высокий уровень потребления О2 вызывается исходным кислородным долгом в тканях и действием медиаторов воспаления, которые продолжают поступать в системный кровоток на фоне затихающего воспалительного ответа.
Большую значимость имеет не столько повышение концентрации медиатора воспаления, сколько его динамика под влиянием используемой терапии. Так, по данным D.H. Elvin (1992); P. Reilly, G.B. Bulkley (1993); П.И. Миронова, В.А. Руднова (1999), если возрастание провоспалительных цитокинов возможно при дальнейшем прогрессировании сепсиса, поступлении цитокинов в общий кровоток вследствие феномена ишемии-реперфузии или в результате возрастания эндотоксинов и их действия на макрофаги и эндотелий сосудов, то следует подтвердить позитивное влияние локального использования перфторана на патогенез каждого из обозначенных механизмов активации воспалительного ответа. Ограничение транслокации эндотоксинов можно объяснить сорбционной активностью перфторана, однако его позитивная роль в развитии постишемической реперфузии имеет более сложный характер.
Вероятно, что такие свойства перфторана, как его локальное противовоспалительное действие, стимуляция репаративной регенерации местных клеток и их метаболической активности, снижение активации макрофагов и нейтрофилов, ограничивают продукцию свободных кислородных радикалов, метаболитов арахидоновой кислоты, цитокинов, вазоактивных субстанций и их последующее поступление в системное кровообращение, способствуют преобладанию апоптоза энтероцитов над некрозом с последующей их регенерацией и восстановлением структуры слизистой оболочки.
Мониторинг рНі указывал на одновременное с повышением интрамукозного рН исчезновение клинических проявлений гастроинтестинальной недостаточности: первые сутки — 2,51 ± 0,28; третьи сутки — 1,44 ± 0,11; пятые сутки — 0,54 ± 0,07; седьмые сутки — 0,32 ± 0,08 балла; при значениях рНі: первые сутки — 7,048 ± 0,031; третьи сутки — 7,246 ± 0,015; пятые сутки — 7,277 ± 0,041; седьмые сутки — 7,331 ± 0,021.
Восстановление всасывающей функции слизистой оболочки пищеварительного тракта по тесту с нагрузкой глюкозой выявлено у 87,5 %. Достаточно высокая часть позитивных результатов водородного теста свидетельствовала об адекватности моторной функции кишечника у 79,1 % больных.
Синдром углеводной мальабсорбции в соединении с нарушениями моторной функции пищеварительного тракта развивался у 3 больных на фоне прогрессирования ССВО и СПОН в ответ на возрастание активности со стороны первичного септического очага.
Если последовательность вовлечения отдельных систем в синдром полиорганной недостаточности до начала исследования оценить тяжело, а тяжесть состояния больных в первые сутки в значительной мере определялась межсистемной интерактивацией, то в обратном развитии полиорганных нарушений наблюдается выявление следующих признаков:
1) восстановление показателей физиологического паттерна DО2-VO2 до сверхнормальных значений способствовало улучшению показателей общей и локальной оксигенации;
2) улучшение гепатоспланхнической оксигенации после локального использования перфторана сопровождалось быстрым обратным развитием церебральной недостаточности, регрессом проявлений ССВО; проявления ОРДС сохранялись до пятых суток без заметного их влияния на дальнейшее течение заболевания;
3) отсутствие фазы повторного ухудшения состояния больных ассоциировалось с ограничением острого медиатоза и дальнейшим регрессом проявлений гастроинтестинальной недостаточности; напротив, наличие нарушений функций ЖКТ в ответ на активацию септического процесса приводило к повторной генерации СПОН, что убедительно свидетельствует о роли ЖКТ как пейсмейкера полиорганной недостаточности;
4) следует уточнить, что локальное использование перфторана не сопровождалось желудочно-кишечным кровотечением, а контрольные визуальные исследования (ФГДС) констатировали значительные позитивные изменения, касающиеся состояния слизистой оболочки ЖКТ; не было ни единого случая желудочно-кишечного кровотечения, даже у пациентов с прогредиентным течением СПОН и последующим летальным исходом заболевания.
До 28-х суток клинического наблюдения у 20 больных сохранялась позитивная динамика с эрадикацией возбудителей (n = 12) или реинфекцией (n = 8) и последующим их клиническим выздоровлением. 4 больных умерли вследствие прогрессирования септического процесса, летальность больных составляла 16,6 %, с учетом исходно включенных в исследование умерли 7 больных, соответственно летальность составляла 25 %.
/97-1.jpg)
/98-1.jpg)
/99-1.jpg)