Статья опубликована на с. 111-113
Принципы интенсивной терапии во многом зависят от тяжести острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и должны преследовать следующие цели:
1) ликвидация заболевания, вызвавшего развитие ОРДС (проведение оперативного вмешательства, хирургическая санация очага инфекции, лечение шока и т.п.);
2) коррекция и поддержание приемлемого газообмена (подбор режимов и параметров респираторной поддержки, экстракорпоральные методы обеспечения газообмена);
3) улучшение легочного кровотока;
4) гемодинамическая поддержка (инфузионная терапия, инотропные и вазоактивные препараты);
5) экстракорпоральные методы детоксикации;
6) нутритивная поддержка;
7) седация и аналгезия (атарактики, анестетики, наркотические анальгетики);
8) миорелаксанты только при тяжелом ОРДС, на ранних этапах, кратковременно (до 48 часов) [1–3].
При проведении интенсивной терапии пациентов с ОРДС следует использовать дифференцированный подход в зависимости от причин возникновения, сроков от начала заболевания и ведущих патогенетических механизмов.
Респираторная поддержка. Респираторная поддержка в различных режимах является методом временного протезирования функции внешнего дыхания, обеспечивает поддержание газообмена в легких, снижает работу дыхания и предоставляет время для восстановления функций легких.
У некоторых больных с ОРДС возможно поддерживать адекватный газообмен в легких при спонтанном дыхании с ингаляцией кислорода и положительным давлением в конце выдоха либо посредством использования различных неинвазивных методов респираторной поддержки.
Однако практический опыт показывает, что большинство больных с ОРДС нуждаются в инвазивной вспомогательной или полностью управляемой искусственной вентиляции легких.
Абсолютные показания для начала респираторной поддержки при ОРДС: апноэ, угнетение сознания до комы, остановка кровообращения.
Относительные показания для начала респираторной поддержки при ОРДС: нарушения сознания (возбуждение, делирий, оглушение, сопор, кома) — только интубация трахеи, инвазивная МВЛ; нарушение глоточных рефлексов, кашлевого толчка, парез голосовых связок (только интубация трахеи, инвазивная МВЛ); сохраняющаяся гипоксемия (PaO2 < 60 мм рт.ст. или SpO2 менее 90 %); сохраняющаяся (или появившаяся) гиперкапния; участие вспомогательных дыхательных мышц; частота дыхания более 35 в минуту; шок, нестабильная гемодинамика (только интубация трахеи, инвазивная МВЛ).
Как можно более раннее начало инвазивной вентиляции легких улучшает, а отсрочка интубации трахеи при наличии показаний ухудшает прогноз у пациентов с ОРДС.
Цели респираторной поддержки:
1) обеспечение минимально достаточной оксигенации (целевые значения: PaO2 55–80 мм рт.ст., SрO2 88–95 %), для пациентов с патологией головного мозга целевые значения могут быть выше;
2) удаление углекислого газа (целевые значения: 35–45 мм рт.ст., кроме случаев методологии допустимой гиперкапнии и пациентов с хронической гиперкапнией), при тяжелом течении ОРДС и отсутствии патологии головного мозга, когда или не удается достичь целевого уровня PaCO2, или для этого требуется выход за рамки протокола «протективной» вентиляции легких, возможно использовать методологию допустимой гиперкапнии с поддержанием уровня PaCO2 не более 80 мм рт.ст., для поддержания целевого значения PaCO2 можно использовать экстракорпоральное удаление углекислоты (ECCO2R — Extracorporal CO2 removal);
3) уменьшение работы дыхания;
4) недопущение дальнейшего повреждения легких, в том числе аппаратом МВЛ (концепция безопасной МВЛ): предотвращение гипероксии (FiO2 не более 0,8; PaO2 не более 100 мм рт.ст., для пациентов с патологией головного мозга целевые значения могут быть выше), предотвращение волюмотравмы (дыхательный объем по возможности не более 8 мл/кг идеальной массы тела), предотвращение ателектатического повреждения (предотвращение коллапса альвеол на выдохе и открытия их на вдохе за счет настройки минимально достаточного РЕЕР для поддержания открытыми максимального количества альвеол), предотвращение баротравмы (за счет уменьшения давления в альвеолах по возможности следует уменьшать давление плато ниже 30 см вод.ст., если исключена патология грудной стенки).
Основные положения респираторной поддержки:
1) дыхательный объем (ДО, Vt) — не более 6–8 мл/кг идеальной массы тела (протективная МВЛ);
2) частота дыхания и минутный объем вентиляции (MVE) — минимально необходимые для поддержания РаСО2 на уровне 35–45 мм рт.ст. (кроме методологии допустимой гиперкапнии);
3) фракция кислорода в дыхательной смеси (FiO2) — минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови;
4) выбор РЕЕР — минимально достаточный для обеспечения максимального рекрутирования альвеол и минимального перераздувания альвеол и угнетения гемодинамики (протективная МВЛ);
5) скорость пикового инспираторного потока — в диапазоне от 30 до 80 л/мин;
6) профиль инспираторного потока — нисходящий (рампообразный);
7) соотношение «вдох/выдох» (I/E) — неинвертированное (менее 1 : 1,2);
8) применение вентиляции в положении лежа на животе (прон-позиции) пациентам с тяжелым ОРДС, морбидным ожирением и пациентам, которым противопоказано применение протокола настройки РЕЕР;
9) синхронизация больного с респиратором — использование седативной терапии (в соответствии с протоколом седации) и при тяжелом течении ОРДС непродолжительной (обычно менее 48 часов) миоплегии, а не гипервентиляции (PaCO2 < 35 мм рт.ст.);
10) поддержание поднятого положения головного конца на уровне между 30 и 45 градусами для снижения риска аспирации и предотвращения развития вентилятор-ассоциированной пневмонии;
11) профиль инспираторного потока — нисходящий (рампообразный);
12) большинству пациентов с ОРДС показана интубация трахеи и проведение инвазивной МВЛ; проведение неинвазивной вентиляции при помощи маски при ОРДС показано определенным группам пациентов после тщательного рассмотрения преимуществ и рисков применения данного метода;
13) при выборе режима респираторной поддержки следует отдать предпочтение вспомогательным режимам вентиляции, в которых нет полностью аппаратных вдохов;
14) соблюдение протокола отлучения пациента от аппарата МВЛ — ежедневно необходимо оценивать критерии прекращения МВЛ.
Рекомендации по проведению интенсивной терапии при ОРДС, основанные на международных рекомендациях, представлены в табл. 1.
/112-1.jpg)