Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (76) 2016
Вернуться к номеру
Особенности оказания специализированной хирургической помощи при торакоабдоминальных огнестрельных ранениях
Авторы: Беленький В.А.(1), Бородай В.А.(1), Михайлусов Р.Н.(2), Негодуйко В.В.(1) - (1) Военно-медицинский клинический центр Северного региона МО Украины, г. Харьков, Украина; (2) Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины, г. Харьков, Украина
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
У статті надано аналіз особливостей, виявлених протягом надання спеціалізованої хірургічної допомоги 18 пораненим із торакоабдомінальними вогнепальними пораненнями. Пропонуються методи оптимізації хірургічної допомоги пораненим із торакоабдомінальними вогнепальними пораненнями, що дозволяють поліпшити результати лікування.
В статье дан анализ особенностей, выявленных в ходе оказания специализированной хирургической помощи 18 раненым с торакоабдоминальными огнестрельными ранениями. Предлагаются методы оптимизации хирургической помощи раненым с торакоабдоминальными огнестрельными ранениями, позволяющие улучшить результаты лечения.
The article analyzes the features identified during the provision of specialized surgical care to 18 patients with thoracoabdominal gunshot wounds. The methods to optimize the surgical care to the patients with thoracoabdominal gunshot wounds, which improve outcomes, are presented.
Ключевые слова
торакоабдомінальні поранення, вогнепальні поранення, спеціалізована хірургічна допомога.
торакоабдоминальные ранения, огнестрельные ранения, специализированная хирургическая помощь.
thoracoabdominal wounds, gunshot wounds, specialized surgical care.
Статья опубликована на с. 65-69
Актуальность
Увеличение числа торакоабдоминальных огнестрельных ранений с началом активной фазы антитеррористической операции способствовало фокусировке внимания хирургов на этой проблеме. При относительно небольшой частоте встречаемости (5–10 %) [2, 9] эти ранения отличаются высоким показателем летальности — до 20–30 % [10], сложностью диагностики и лечения. Кроме того, продолжаются дискуссии относительно объема помощи подобным пострадавшим на этапах медицинской эвакуации.
Клиническая картина торакоабдоминальных ранений зависит от объема повреждения органов грудной клетки (легкие, сердце, сосуды), брюшной полости (паренхиматозные, полые), сопутствующих сочетанных повреждений органов забрюшинного пространства (почки, магистральные сосуды), а также мягких и костных тканей.
По мнению большинства авторов [2, 4], в зависимости от локализации ранения и объема повреждения в клинической картине можно выделить три основные группы повреждений:
І — пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов грудной полости (открытый, клапанный пневмоторакс, гемоторакс, повреждение грудного каркаса, легких, средостения и т.д.);
ІІ — преобладает клиника повреждения органов брюшной полости (кровотечение, перитонит);
ІІІ — больные с выраженными симптомами повреждения обоих полостей.
Ранение диафрагмы, являющееся основным отличием торакоабдоминального ранения, приводит к сообщению между собой грудной и брюшной полости с различным внутренним давлением, что вызывает существенные анатомические и функциональные сдвиги в деятельности жизненно важных систем. При торакоабдоминальной травме вследствие отрицательного давления в плевральной полости воздух, кровь из брюшной полости проникают в плевральную, развивается плеврогенный шок, коллапс легкого. При этом происходит нарушение центральной гемодинамики, смещение средостения, а перемещение внутрибрюшных органов в плевральную полость усугубляет тяжесть функциональных нарушений вследствие дополнительного сдавления легкого и смещения органов средостения [8].
Важное место в патогенезе торакоабдоминальных повреждений занимает и значительная кровопотеря. Уменьшение объема циркулирующей крови, кислородной емкости, нарастание метаболизма, ацидоза и другие нарушения систем гомеостаза приводят к резкому снижению перфузии тканей жизненно важных органов, в результате чего ухудшаются параметры сердечной деятельности, печени, выделительной функции почек, центральная регуляция; в легких возникают микроциркуляторные изменения, и развивается острая полиорганная недостаточность.
Общее тяжелое состояние больных с торакоабдоминальными огнестрельными ранениями связано не только с повреждением жизненно важных органов груди и живота, но и с выраженными, часто нарастающими патофизиологическими сдвигами в легочной, сердечно-сосудистой системе и нарушениями гомеостаза [2].
У пострадавших с сочетанной тяжелой травмой груди и живота наблюдается значительное ухудшение всех звеньев газообмена на фоне выполнения операции под эндотрахеальным наркозом, нарушение дренажной функции бронхов, ограничение дыхательной экскурсии, что приводит к нарушению микроциркуляции в легких. Выраженное нарушение витальных функций способствует возникновению синдрома взаимного травматического отягощения, наблюдаемого у этих раненых [3].
Синдром взаимного отягощения, возникающий у пострадавших с тяжелой торакоабдоминальной травмой, характеризуется быстрыми нарушениями дыхания, центральной и легочной гемодинамики, первичным эндотоксикозом.
Анализируя современные научные источники, можно отметить [2, 4, 11], что торакоабдоминальные огнестрельные ранения остаются клинически наиболее тяжелыми, труднодиагностируемыми повреждениями. Они сопровождаются повреждением жизненно важных внутренних органов и во многих случаях требуют срочного оперативного вмешательства.
Лечение пострадавших с торакоабдоминальными огнестрельными ранениями должно быть этапным и комплексным и включать коррекцию гемодинамических, дыхательных, реологических нарушений.
На сегодняшний день отечественным пособием, в котором наиболее полно изложены вопросы стратегии, тактики и объема оказания медицинской помощи в современных реальных условиях при торакоабдоминальных огнестрельных ранениях, являются указания по военно-полевой хирургии, изданные в 2014 году под редакцией проф. Я.Л. Заруцкого и проф. А.А. Шудрака [3].
Принимая активное и непосредственное участие в оказании специализированной медицинской помощи раненым с (проникающими) торакоабдоминальными огнестрельными ранениями, мы бы хотели поделиться своими собственными наблюдениями и представить наш скромный опыт, накопленный при лечении данной категории пострадавших.
Цель работы — улучшить результаты лечения пострадавших с торакоабдоминальными огнестрельными ранениями путем анализа выявленных особенностей диагностики и лечения на этапе оказания специализированной медицинской хирургической помощи.
Материалы и методы
За период с мая 2014 года по май 2015 года в клинике торакоабдоминальной хирургии ВМКЦ СР при оказании специализированной медицинской помощи было прооперировано 18 человек с торакоабдоминальными ранениями, пострадавших при проведении АТО.
Диагностика торакоабдоминального ранения выполнялась комплексно и включала: результаты общего и местного физикального объективного исследования, определение объема поражения, общеклинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, электрокардиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки, спиральную компьютерную томографию органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки.
Результаты и их обсуждение
Все пострадавшие были мужского пола, в возрасте от 27 до 49 лет. По характеру ранящего снаряда все 18 (100 %) торакоабдоминальных огнестрельных ранений были осколочными. Локализация раневого канала справа наблюдалась в 9 (50 %) случаях, слева — в 7 (39 %), двусторонняя — в 2 (11 %) случаях.
Клинические проявления и общее состояние больных с торакоабдоминальными ранениями были тяжелее в случаях двусторонних и левосторонних повреждений, что, на наш взгляд, было обусловлено большим количеством одновременно поврежденных полых и паренхиматозных органов.
Сквозные ранения наблюдались в 6 (33,3 %) случаях, а слепые — в 12 (66,7 %) случаях. По локализации входного отверстия ранения разделялись следующим образом: поясничная область — 7 (38,8 %) случаев, грудь — 6 (33,3 %), живот — 4 (22,2 %), верхняя конечность — 1 (5,5 %) случай.
По поражению внутренних органов наблюдалось следующее распределение: легкие — 18 (100 %) наблюдений, диафрагма — 18 (100 %), перикард — 2 (11,1 %) случая, средостение — 3 (16,6 %), печень — 11 (61,1 %), селезенка — 3 (16,6 %), желудок — 1 (5,5 %), двенадцатиперстная кишка — 1 (5,5 %), поджелудочная железа — 1 (5,5 %), почки — 5 (27,7 %), сальник — 4 (22,2 %), толстая кишка — 4 (22,2 %), тонкая кишка — 4 (22,2 %), аппендикулярный отросток — 1 (5,5 %) случай.
На специализированном уровне оказания медицинской помощи выполнялись следующие хирургические вмешательства на грудной клетке: торакотомия, левосторонняя пневмонэктомия — 1 (5,5 %) случай, видеоассистированная боковая мини-торакотомия — 1 (5,5 %) случай, торакоцентез, дренирование плевральной полости по Бюлау — 11 (61,1 %) случаев, редренирование по Бюлау — 7 (38,9 %) случаев. Редренирование грудной полости (адекватное дренирование грудной полости) по Бюлау позволило скорректировать дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, показатели гемодинамики и изменить тактику и последовательность хирургических вмешательств.
На животе выполнялись следующие хирургические вмешательства: лапароцентез — 1 (5,5 %) случай; лапаротомии с диатермокоагуляцией раны печени — 4 (22,2 %), ушивание раны печени — 3 (16,6 %), спленэктомия — 3 (16,6 %), ушивание диафрагмы — 6 (33,3 %), нефрэктомии — 4 (22,2 %), ушивание раны почки — 1 (5,5 %), ушивание раны тонкой кишки — 2, резекция поперечноободочной кишки — 1 (5,5 %), резекция большого сальника — 4 (22,2 %), правосторонняя гемиколэктомия — 1 (5,5 %), резекция тонкой кишки — 1 (5,5 %), ушивание раны слепой кишки — 1 (5,5 %), аппендэктомия — 1 (5,5 %), ушивание поперечноободочной кишки — 1 (5,5 %), ушивание раны поджелудочной железы — 1 (5,5 %), ушивание раны двенадцатиперстной кишки — 1 (5,5 %), релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости — 1 (5,5 %); удаление гематомы — 1 (5,5 %) случай.
Оперативное пособие во всех 18 (100 %) случаях начинали с дренирования плевральной полости, после чего переходили на торакотомный — 1 (5,5 %) или абдоминальный — 17 (94,5 %) этап операции в зависимости от превалирующего повреждения.
Первичная хирургическая обработка (ПХО) выполнялась нами в 5 (27,8 %) случаях. Повторная хирургическая обработка ран была выполнена в 7 (38,9 %) случаях, при этом в 6 (33,3 %) случаях наблюдались типичные, уже наблюдаемые ошибки ПХО ран [1]. В виде чрезмерного или недостаточного рассечения раневого канала — 3 (16,6 %) наблюдения, неадекватного иссечения окружающих тканей — 2 (11,1 %), наложения первичных швов после ПХО ран — 2 (11,1 %) наблюдения.
Удаление инородных тел было выполнено нами в 6 (50 %) из 12 (100 %) случаев их наличия, при этом металлические осколки удалены в 5 случаях, а костные отломки — в 1 случае. Из грудной полости были удалены инородные тела в 2 случаях, из брюшной полости — в 4 случаях. При удалении инородных тел использовали предложенные нами устройства — инструмент для обследования и измерения раневого канала [5] и инструмент магнитный многофункциональный для диагностики и удаления металлических ферромагнитных инородных тел [6], которые позволили в наблюдаемых случаях не только быстро определить место расположения осколков, но и эффективно выполнить их удаление с минимальным травмированием окружающих тканей. В остальных 6 (50 %) случаях инородные тела не удалялись ввиду отсутствия показаний для их удаления (малые размеры инородных тел, превышение риска операции над пользой удаления инородного тела).
В 13 (72,2 %) случаях объем хирургической помощи на предыдущем уровне медицинской эвакуации был недостаточным, что связано с использованием при дренировании плевральной полости дренажей малого, недостаточного диаметра у 7 (53,8 %) раненых, которые переставали адекватно работать после транспортировки, или с неполным объемом хирургического вмешательства со стороны органов брюшной полости в 2 (15,4 %) случаях, оставались нераспознанными повреждения паренхиматозных и полых органов в 4 (30,8 %) наблюдениях.
Анализируя динамику поступления пациентов с проникающими торакоабдоминальными ранениями на протяжении 1 года проведения антитеррористической операции, можно отметить, что поступление раненых с торакоабдоминальными ранениями превалировало в начальный период (в первые 4 месяца) АТО, во время ведения активных боевых действий — 11 (61,1 %) раненых, в последующие 8 месяцев поступило 7 (38,9 %) раненых, что, по нашему мнению, связано с увеличением количества используемых бронежилетов и других методов и средств защиты личного состава. По локализации входного отверстия преобладали ранения поясничной области — 7 (38,9 %) случаев и боковой поверхности груди — 6 (33,3 %) наблюдений, которые менее защищены бронежилетом. В этих случаях наблюдались ранения легкого, диафрагмы и паренхиматозных органов живота (печень, селезенка). В спорных случаях при диагностике торакоабдоминальных ранений решающими являлись динамика клинической картины и результаты спиральной компьютерной томографии органов брюшной полости и органов грудной клетки, что позволяло уточнить объем повреждения в результате ранения и дальнейшую оперативную тактику. В 8 (44,4 %) наблюдениях объем оперативного пособия со стороны органов брюшной полости превалировал над объемом оперативного пособия со стороны органов грудной клетки, где операции были этапными. Также объем операции зависел от полноты и качества операции на предыдущем этапе лечения.
Реинфузия крови во время оперативного лечения была применена нами в 3 (16,5 %) случаях, что позволило улучшить гемодинамические показатели и уменьшить объем трансфузии.
В ходе оказания медицинской помощи на специализированном уровне в 1-е сутки после ранения умер 1 (5,5 %) раненый, который получил огнестрельное ранение корня левого легкого, сопровождавшееся массивным кровотечением. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, смерть наступила вследствие необратимых гемодинамических расстройств в терминальной фазе геморрагического шока.
В раннем послеоперационном периоде развились следующие осложнения: пульмонит, который был подтвержден рентгенологически в 18 (100 %) наблюдениях, плеврит — 8 (44,4 %) случаев, нагноение послеоперационной раны — 4 (22,2 %), несостоятельность швов кишечных анастомозов с клиникой перитонита — 8 (44,4 %) случаев, что потребовало выполнения релапаротомий или программированных лапаротомий. Таким образом, торакоабдоминальные ранения сопровождаются большим количеством ранних послеоперационных осложнений.
У 15 (83,3 %) раненых с торакоабдоминальными огнестрельными ранениями также диагностированы множественные, сочетанные огнестрельные осколочные ранения мягких тканей разной локализации. В ходе лечения этих пациентов в 9 случаях был применен метод фотодинамической терапии с использованием лазерного терапевтического аппарата «Лика-терапевт М». В 5 случаях применены раневые поливинилалкогольные повязки Hydrofera Blue®, в 7 случаях — вакуумные повязки V.A.C.® и HEACO®, принцип действия которых основан на создании местного отрицательного давления (англ. Topical negative pressure (TNP)) по разработанным нами методикам. Применение современных методов воздействия на раневой процесс позволило добиться быстрого и полного очищения и стимуляции заживления ран.
Анализируя наш опыт выполнения диагностических и лечебных торакоскопических и лапароскопических операций при проникающих торакоабдоминальных ранениях, можно привести следующие наблюдения. В 5 (27,8 %) диагностически спорных случаях были применены скопические методики. В 3 (16,6 %) случаях оперативное пособие начинали с выполнения диагностической торакоскопии, а в 2 (11,1 %) — с диагностической лапароскопии. Все случаи диагностической лапароскопии можно признать удачными: в 2 случаях были визуализированы и ушиты раны легкого и в 3 случаях были удалены металлические осколки. В 1 случае при диагностической торакоскопии через травматический дефект в диафрагме был визуализирован и извлечен осколок из 8-го сегмента печени и выполнено дренирование брюшной полости.
Однако во всех случаях диагностических лапароскопий была выполнена конверсия в связи с недостаточной информативностью метода и отсутствием времени для дальнейшего продолжения этих операций мини-инвазивно. Несмотря на все преимущества мини-инвазивной хирургии, заключающиеся в уменьшении количества послеоперационных осложнений, сроков пребывания пациентов в стационаре, мы тем не менее не разделяем излишнего оптимизма ряда авторов [7] по поводу целесообразности и перспективности массового применения метода диагностической лапароскопии при огнестрельных торакоабдоминальных ранениях.
Выводы
1. Торакоабдоминальные ранения являются одними из самых тяжелых видов ранений во время боевых действий, они являются сложными в диагностике и лечении, сопровождаются высокой летальностью и значительными послеоперационными осложнениями.
2. Учитывая особенности возникающих патофизиологических нарушений, торакоабдоминальные ранения целесообразно выделять в отдельную нозологическую единицу.
3. Использование бронежилета и других средств индивидуальной и коллективной защиты в ходе ведения боевых действий, наработка опыта боевых действий (боевое срабатывание) позволяют снизить количество торакоабдоминальных ранений.
4. Первостепенное значение при оказании помощи пострадавшим с торакоабдоминальными ранениями необходимо уделять коррекции повреждений груди, являющейся наиболее важной для поддержания витальных функций.
5. Оперативное пособие во всех случаях торакоабдоминальных огнестрельных ранений необходимо начинать с дренирования плевральных полостей, а потом переходить на торакальный или абдоминальный этап операции в зависимости от превалирующего повреждения.
6. Диагностические лапароскопии при торакоабдоминальных огнестрельных ранениях имеют ограниченное применение в связи со сложным строением и различной формой раневого канала, ограниченными возможностями визуализации при эндоскопических методиках, лимитом времени на фоне массового поступления раненых и пострадавших.
7. Использование диагностических торакоскопий является целесообразным и позволяет полноценно санировать грудную полость.
8. Целесообразно для удаления инородных тел использовать специальные устройства, обладающие свойствами ферромагнетиков, что повышает вероятность удаления ферромагнитных инородных тел (металлических осколков) и сокращает время операции.
9. Использование современных методов местного лечения огнестрельных ранений мягких тканей — фотодинамической терапии с помощью лазерного терапевтического аппарата «Лика-терапевт М», поливинилалкогольных повязок Hydrofera Blue®, вакуумных повязок V.A.C.® и HEACO® — позволяет улучшить результаты лечения ран.
10. Своевременная медицинская эвакуация пострадавших, использование полноценной предоперационной подготовки, рациональной хирургической тактики и интенсивной терапии у раненых с торакоабдоминальными повреждениями способствовали уменьшению числа неблагоприятных исходов.
Список литературы
1. Беленький В.А., Негодуйко В.В., Михайлусов Р.Н. Анализ ошибок при выполнении первичной хирургической обработки огнестрельных ран мягких тканей // Хірургія України. — 2015. — № 1 (53). — С. 7-13.
2. Быков В.П. Огнестрельные ранения груди и живота мирного времени // Хирургия. — 2003. — № 7. — С. 72-74.
3. Вказівки з воєнно-польової хірургії / За редакцією Я.Л. Заруцького, А.А. Шудрака. — К.: СПД Чалчинська Н.В., 2014. — 396 с.
4. Военно-полевая хирургия: учебник. — 2-е изд., перераб. и доп. / Под редакцией Е.К. Гуманенко. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2015. — 768 с.
5. Патент України на корисну модель № 101225. Інструмент для обстеження та вимірювання ранового каналу. Винахідники: Михайлусов Р.М., Негодуйко В.В., Біленький В.А. МПК А61В 1/012 (2006.01). Номер заявки u 2015 03527. Дата подання заявки: 15.04.2015 року. Публікація відомостей 25.08.2015 року. Бюл. № 16.
6. Патент України на корисну модель № 101226. Інструмент магнітний багатофункціональний для діагностики і видалення металевих феромагнітних сторонніх тіл. Винахідники: Михайлусов Р.М., Негодуйко В.В., Біленький В.А. МПК А61В 17/50 (2006.01). Номер заявки u 2015 03529. Дата подання заявки: 15.04.2015 року. Публікація відомостей 25.08.2015 року. Бюл. № 16.
7. Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Сагитов Р.Б. и др. Возможности мини-инвазивной хирургии при открытых абдоминальных повреждениях // Эндоскопическая хирургия. — 2010. — № 1 (16). — С. 16-19.
8. Флорикян А.К. Хирургия повреждений груди (патофизиология, клиника, диагностика, лечение): Избранные лекции / А.К. Флорикян. — Х.: Основа, 1998. — 520 с.
9. Liu H., Wang Z., Zhang J. et al. Temporarily pulmonary hilum clamping as a thoracic damage-control procedure for lung trauma in swine // Journal of Trauma. — 2010. — V. 68, № 4. — P. 810-817.
10. Wilson A., Wall Jr. M.J., Maxson R., Mattox K.L. The pulmonary hilum twist as a thoracic damage control procedure // American Journal of Surgery. — 2003. — V. 186, № 1. — P. 4 9-52.
11. Wise D., Davies G., Coats T. et al. Emergency thoracotomy: «how to do it» // Emergency Medical Journal. — 2005. — V. 22. — P. 22-24.