Статья опубликована на с. 102-104
Введение
Актуальность данного исследования обусловлена в первую очередь тем, что в последнее время участились случаи обращения к челюстно-лицевым хирургам за хирургической помощью пациентов, употребляющих психоактивные вещества, в частности первитин (Артемова А.В., Дикусар А.А., Синегубова Л.А., 2013; Гарюк Г.І., Киричек Д.В., 2010; Bassetti S., Battegay M., 2004; Calder K.K., Severyn F., 2003). Кратковременные, до 30 минут, оперативные вмешательства занимают особое место в общей и экстренной челюстно-лицевой хирургии. Подобные операции выполняются большей частью ургентно и предъявляют к общей анестезии специальные требования: необходимость быстрого восстановления сознания, возможность самостоятельно передвигаться, отсутствие тошноты, рвоты, головокружения и других побочных явлений и дискомфорта, что требует дифференцированного подхода к проведению и выбору методов общего и местного обезболивания в связи с извращенной толерантностью к анестетикам и анальгетикам у наркозависимых. В настоящее время для кратковременных анестезий наиболее часто используются кетамин и дипрофол, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки, хорошо освещенные в специальной литературе. Но мы не встретили работ, посвященных использованию кетамина и дипрофола у пациентов, употребляющих первитин с его спе–цифическим действием, связанным с действием метамфетамина и эфедрина.
Материалы и методы
Целью нашего исследования явилось изучение влияния кетамина и дипрофола при кратковременных оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой хирургии на изменение состояния гемодинамики у наркозависимых пациентов. Для этого было обследовано 24 пациента с заболеваниями челюстно-лицевой области. Пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу, степени тяжести поражения. В первую группу (основную) вошли 12 пациентов с патологией челюстно-лицевой области (обострение хронического токсического остеомиелита — 8 пациентов, флегмона подчелюстного пространства — 2, обострение хронического периодонтита — 2), принимавших в качестве наркотического вещества суррогаты первитина. Контрольную группу составили 12 больных с аналогичными заболеваниями, не принимавших психоактивных веществ. Продолжительность оперативных вмешательств составляла в среднем 36,4 ± 2,7 мин. Возраст пациентов составил от 25 до 40 лет, в среднем 37,7 ± 3,3 года, средняя масса тела — 65,6 ± 1,8 кг. Исследования проводились на пяти этапах: до операции, после премедикации, после индукции, во время анестезии и через 30 минут после окончания операции. Гемодинамические показатели у всех больных фиксировались мониторами, и интраоперационно снималась электрокардио–грамма.
Результаты и обсуждение
При сравнении показателей гемодинамики до операции в разных группах значительных отличий не выявлено, кроме повышения на 10 % (Р < 0,05) систолического артериального давления у пациентов основной группы по сравнению с контрольной группой. Следует отметить, что только у 4 пациентов этой группы до операции регистрировали нормальные значения систолического артериального давления, а у 2 давление было повышенным на 15 % и более.
Премедикацию осуществляли у всех пациентов сибазоном (0,1–0,15 мг/кг) и фентанилом (l мкг/кг).
Перед индукцией в анестезию вводили внутривенно атропин в дозе 0,01–0,015 мг/кг с учетом исходной частоты пульса. При анализе гемодинамических показателей после премедикации установлено, что они оставались стабильными и в пределах нормы у пациентов обеих групп. Но за нормальными средними значениями основных показателей гемодинамики у пациентов основной группы скрывались разнонаправленные их изменения. Так, после премедикации нормальные значения артериального давления (систолическое, диастолическое, среднее) остались только у 6 пациентов, у 3 пациентов они снизились, а у 3 — повысились. Частота сердечных сокращений повысилась на 15–17 % по сравнению с дооперационным значением в 70 % случаев.
При операциях использованы два препарата для анестезии: кетамин (1–2 мг/кг) или дипрофол (2–3 мг/кг). Для поддержания анестезии применяли севоран (1–1,5 МАК) в потоке кислородно-воздушной смеси (1 : 1) при сохраненном спонтанном дыхании пациента. У 5 пациентов с инъекционной наркоманией в анамнезе (основная группа) и у 6 пациентов контрольной группы был использован кетамин (1–2 мг/кг). О стабильности и адекватности свидетельствовали параметры гемодинамики, которые только у 1 пациента контрольной группы выходили за пределы предоперационного уровня. Также достаточно гладко протекали операционный и послеоперационный периоды. У 2 пациентов контрольной группы развилось возбуждение, которое было купировано внутривенным введением диазепама (0,2 мг/кг), у 1 пациента была рвота. У всех пациентов основной группы (5 случаев) индукция кетамином (1–2 мг/кг) после соответствующей премедикации была недостаточной, пациенты были напряжены, реагировали на боль, а поддержание анестезии севораном не позволяло добиться адекватности анестезии. У 2 пациентов пришлось использовать эндотрахеальный метод анестезии с применением сукцинилхолина (1,5 мг/кг), так как при углублении анестезии севораном (до 2 МАК) развивалось угнетение спонтанного дыхания пациента, что требовало искусственной или вспомогательной вентиляции легких. Считаем, что на фоне стимуляции центральной нервной и сердечно-сосудистой систем метамфетамином и эфедрином, содержащимися в первитине, действие кетамина усиливает данный эффект и делает течение анестезии неуправляемым у наркозависимых пациентов.
Методика с использованием дипрофола (2 мг/кг) с севораном (1–1,5 МАК на выдохе) была применена у 7 пациентов основной группы и у 6 пациентов контрольной, однако у пациентов основной группы доза дипрофола была выше, чем у пациентов контрольной группы, — 2–4 мг/кг. При этом после индукции у всех пациентов контрольной и большинства пациентов (5) основной группы показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений, SpО2, etСО2 были стабильными и не отличались от дооперационного уровня.
На этапе поддержания анестезии показатели гемодинамики оставались стабильными, дыхание оставалось ровным, адекватным, что подтверждалось значениями SpО2 и etCО2. Значительно спокойнее протекала анестезия у наркозависимых пациентов основной группы, у которых использовался дипрофол с севораном, чем при использовании кетамина. Только 1 пациенту основной группы понадобилось однократное дополнительное введение фентанила в небольшой дозировке (0,7 мкг/кг) внутривенно.
При сравнении течения послеоперационного периода среди групп пациентов, а также в зависимости от использованных методов анестезии получены следующие результаты. В контрольной группе пациентов ранний послеоперационный период протекал гладко, но зависел от средств, использованных для анестезии (кетамин или дипрофол). Пациенты контрольной группы, у которых применялся дипрофол, быстрее пробуждались, у них не наблюдались возбуждение, тошнота, рвота. А вот среди тех пациентов, которым применялся кетамин, возбуждение, тошнота, рвота зафиксированы у 2 пациентов. Существенные различия отмечены в действии препаратов для анестезии (кетамин или дипрофол) у пациентов основной группы по сравнению с контрольной. Через 30 минут после операции только 2 из 5 пациентов основной группы, у которых использовался кетамин, могли отвечать на вопросы и выполнять команды, а при применении дипрофола 6 из 7 пациентов этой группы были доступны для словесного контакта. Возбуждение после кетамина в основной группе зафиксировано у 4 из 5 пациентов, тошнота и рвота — у 2, а при использовании дипрофола данные побочные эффекты наблюдались только у 1 пациента. Развитие возбуждения, тошноты, рвоты, озноба, замедленного пробуждения и восстановления защитных рефлексов у наркозависимых пациентов после использования кетамина делало необходимым интенсивное наблюдение в ближайшем послеоперационном периоде.
Анализ изменений показателей гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде показал следующее: у пациентов контрольной группы отмечается некоторое снижение систолического артериального давления по сравнению с дооперационным уровнем после использования дипрофола, а у тех пациентов, которым применялся кетамин, отмечалась тахикардия (на 10–20 %) по сравнению также с дооперационным значением. Аналогичные изменения гемодинамики были отмечены и в основной группе пациентов, но более выраженные, чем в контрольной. У пациентов основной группы, которым применялся кетамин, систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление поддерживалось в среднем на 20–25 % выше дооперационного уровня, наблюдалась тахикардия. В основной группе пациентов, у которых использовался дипрофол, систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление осталось на дооперационном уровне, только учащение пульса на 10–12 % отличало гемодинамику от дооперационного уровня.
Таким образом, ближайший послеоперационный период протекал по-разному в разных группах пациентов и зависел от тех препаратов, которые были использованы для обезболивания при кратковременных оперативных вмешательствах. При использовании пропофола ближайший послеоперационный период протекал более гладко и спокойно, только 1 пациент основной группы был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Выводы
Проведенные нами исследования позволяют сделать вывод о возможном использовании кетамина при кратковременных оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой хирургии, однако у наркозависимых пациентов следует учитывать его влияние на состояние гемодинамики как во время анестезии, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Комбинация дипрофола (2 мг/кг) внутривенно и севорана (1–1,5 МАК) в потоке кислородно-воздушной смеси (1 : 1) на фоне спонтанного дыхания обеспечивает надежную, безо–пасную и стабильную анестезию при кратковременных оперативных вмешательствах у пациентов с инъекционной наркоманией в анамнезе.
Список литературы
1. Артемова А.В., Дикусар А.А., Синегубова Л.А. Частота заболеваний челюстно-лицевой области у больных, страдающих наркоманией // Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2013. — Вып. 2, т. 3. — С. 350.
2. Гарюк Г.И., Киричек Д.В. Распространенность и особенности течения воспалительных процессов лор-органов при сопутствующей наркологической зависимости // Международный медицинский журнал. — 2010. — № 4. — С. 64-67.
3. Морозова М.Н., Люперсольский М.Ю., Бояринцев С.В. Особенности лечения нетипичного хронического остеомиелита челюстей у больных с наркотической зависимостью // Вісник проблем біології і медицини. —2013. — Вып. 1, т. 2. — С. 275-279.
4. Хронический токсический остеомиелит у лиц, употребляющих наркотик «первитин» / Г.П. Рузин, О.В. Ткаченко, М.С. Мирошниченко, О.Н. Плитень, А.А. Мирошниченко // Фундаментальные исследования. — 2013. — № 5. — С. 167-169.
5. Bassetti S., Battegay M. Staphylococcus aureus infections in injection drug users: risk factors and prevention strategies // Infection. — 2004. — Vol. 32, № 3. — P. 163-169.
6. Calder K.K., Severyn F.A. Surgical emergencies in the intravenous drug user // Emerg. Med. Clin. North Am. — 2003. — Vol. 21, № 4. — P. 1089-1116.
