Статья опубликована на с. 17-23
С учетом опасностей осложнений (вплоть до смерти) при потенциально ургентных и неотложных состояниях у пациентов, к которым обычно вызывают врача медицины неотложных состояний, необходимо быть готовым к самым неожиданным ситуациям. Законодательство страны и международно признанные документы Всемирной медицинской ассоциации (ВМА), Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной организации труда (МОТ) определяют нормативные параметры деятельности медика, которые в зависимости от узкой специальности находят свое отражение в должностных инструкциях [8, 16].
В условиях современной деятельности бригад экстренного медицинского реагирования их действия на месте событий в целом отвечают следующему алгоритму (рис. 1) [2].
Основные задачи врача неотложной медицинской помощи (НМП) в пределах должностных инструкций таковы:
1. Ранняя (быстрая, максимально объективная) диагностика разнообразных состояний, которые возникли вследствие травм, отравлений, внезапных нарушений витальных функций организма, путем осмотра и обследования пациента, опроса родственников.
2. Экстренная медицинская помощь на догоспитальном этапе.
3. Направление пациента на госпитализацию в зависимости от характера патологий или повреждений, доступно объясняя при этом пациенту и его родственникам необходимость предстоящей госпитализации (особенно при отказе от госпитализации).
4. Своевременная передача данных в поликлинику, если пациент остается дома по причине нетранспортабельности или отказа от госпитализации, а также при выявлении инфекционных болезней, требующих, по мнению осматривающего врача, не госпитализации, а изолирования пациента.
5. Своевременное пополнение необходимыми лекарствами и изделиями медицинского назначения медицинского ящика, контроль исправности имеющейся аппаратуры (если имеется в наличии).
6. Всесторонняя врачебно-консультативная помощь при обращении пациентов амбулаторно с целью исключения ургентной и неотложной патологии.
В работе НМП основная нагрузка, по опыту авторов, представлена (как описывается ниже) сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Часто приходится проводить раннюю диагностику и оказывать ургентную и неотложную помощь пациентам в коматозном и посттравматическом состоянии, а также пациентам с острым отравлением, эндокринными заболеваниями, тяжелой сердечно-сосудистой патологией, в частности острым коронарным синдромом (ОКС) и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), сердечной астмой; с тяжелой бронхолегочной патологией, в том числе с острыми бронхоспазмами аллергического и инфекционно-воспалительного характера, приступами бронхиальной астмы, отеками легких; с угрожающими жизни нарушениями сердечного ритма, а иногда и после передозировки наркотиков. Приходится проводить быструю (практически молниеносно) дифференциальную диагностику, назначать наиболее эффективную медицинскую помощь (в пределах возможностей лекарственной и другой комплектации) и обеспечивать наилучшие срочные результаты. В таких случаях вызываются специализированные бригады СМП, а до их приезда по возможности проводится дифференцированная терапия пациентам с ОКС, ОНМК и прочими патологиями, требующими узкоспециализированного подхода [12, 36].
На практике медицины неотложных состояний медики нередко встречаются с пациентами, нуждающимися в экстренной госпитализации хирургического, урологического и гинекологического профиля. С точки зрения дифференциальной диагностики часто встречаемые трудности при этом могут быть представлены следующими патологиями:
— острыми хирургическими патологиями, в том числе и сосудистого характера;
— сердечной астмой вплоть до отека легких;
— ОКС в разных вариантах;
— ОНМК ишемического и геморрагического характера;
— торакалгиями разного генеза у пациентов с ишемической болезнью (ИБС) на фоне артериальной гипертензии (АГ) или без нее;
— приступами бронхиальной астмы с гипертензивным синдромом, которая иногда осложняется сердечной астмой.
Особо сложной и ответственной представляется дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний. Такие заболевания, как острый панкреатит, перфоративная язва желудка, острый холецистит, тромбоз мезентериальных сосудов, желудочно-кишечное кровотечение, могут сопровождаться симптомами острой сердечно-сосудистой недостаточности и требуют неотложных мер по коррекции объема циркулирующей крови, кислотно-щелочного состояния, борьбе с шоком. В таких случаях незамедлительное оформление направления и вызов машины СМП для транспортировки в стационар является обязательным условием.
И все же необходимо выделить некоторые трудности при осуществлении врачом НМП своей практической деятельности, вытекающие из особенностей самой системы здравоохранения (СЗ) [18, 24]:
— долго искать квартиру из-за неправильно сформулированных данных пациентами (или их родственниками), а иногда и диспетчерами СМП или НМП («ничего страшного, пусть врач ищет»);
— долго добираться до пациента из-за таких «мелких» проблем, как «лифт не работает», когда подниматься надо на 16–20-й этаж, «домофона нет» («ничего, может кто-то откроет в 3 или 4 часа ночи»);
— приехать по одним жалобам, когда на самом деле имеется другая проблема, причем не срочная (затянувшаяся по собственной безответственности пациентов), без описанных при оформлении вызова жалоб;
— встретить агрессивно настроенных родственников или самих пациентов (с угрозами не только словесного, но и физического характера), внезапно стать предметом нападения, мести и других эмоций со стороны людей с неуравновешенной психикой, находящихся под действием наркотических веществ, алкогольного опьянения или просто выражающих таким образом свое недовольство из-за «долгого» ожидания или несогласия с их псевдомедицинскими назначениями и требованиями [4, 17].
Во время вызова или на приеме амбулаторных пациентов медики часто получают значительную психоэмоциональную нагрузку от граждан, которые считают, что хорошо разбираются в медицине, и поэтому пытаются всячески оспаривать врачебные решения или рекомендации, поставив выше всего свои необоснованные, а иногда и вредные для здоровья «знания» [6, 7]. Немало случаев, когда пациент или его родственники открыто оскорбляют врача, угрожают ему, необоснованно предъявляют претензии и запросы, не давая возможности медикам выполнять свою ургентную работу (например, фразы «так долго ехали, за это время и умереть можно», «что будете колоть, я должен/должна знать», «я этого лекарства не знаю», «сделайте мне это, то…», «сразу заберите или направьте меня в больницу» и т.д.). Иногда эти вопросы поднимаются людьми, которые сделали для себя любимым занятием бегать по всевозможным инстанциям всего лишь потому, что хотят показать свое превосходство, наличие нужных связей или подчеркнуть свое служебное положение. Они могут легко и без страха на приеме или на вызовах на дому оскорблять, выгонять, кричать на медика безо всякого основания (например потому, что он быстро осмотрел пациента, сразу уходит и куда-то спешит («ты должен был…»), пациенту показалось, что медик должен был мыть руки у него дома, а не брызгать их «каким-то вонючим средством» и т.д.). Такие граждане если уже начали «преследование», то удовлетворяются только тогда, когда есть «расправа» над медиком, чаще всего над врачом [4, 24].
Конфликтные ситуации, имеющие место у медиков при работе в отделениях НМП, авторы освещали в других статьях в попытке достучаться до руководителей на местах [17, 19]. Застарелые подходы к управлению здравоохранением, нежелание рядовых медиков меняться согласно требованиям времени и современного общества наряду с другими причинами создают условия для консервативного подхода к управлению человеческими ресурсами в отрасли. Этот же «не совсем качественный менеджмент» передается молодым кадрам, будущим управленцам здравоохранения страны, что на фоне недофинансированного существования системы и низкой оплаты труда медиков создает оптимальные условия для коррупции и прочих негативов медицинской деятельности [14, 15].
Данные из современной практики медицины неотложных состояний
С целью непрерывного улучшения качества медицинской помощи (КМП) научные исследования и изучение результатов практической деятельности стали обязательным компонентом современной медицины [26, 33]. В связи с этим изучение результатов непосредственной медицинской практики может служить серьезным дополнением к разработке локальных методик и рекомендаций, адаптированных к реальным трудностям работы медика на местах и истинным возможностям современного здравоохранения [27, 28].
По данным авторов, средний показатель времени, затраченного на один вызов, достаточно высокий: в среднем 52–63 минуты. В основном это объясняется большим количеством запущенной и сопутствующей патологии, что требует дополнительного времени для установления основного диагноза и назначения адекватного лечения, множеством вопросов и желанием пациентов и их родственников решить все на месте (особенно когда речь не идет о неотложном состоянии), чтобы не ходить на прием к участковому или семейному врачу, а также потерей времени на дорогу к месту обслуживания и ожидание полиции (когда, согласно законодательству, требуется ее присутствие), особенно в зимнее время [11, 24].
При ретроспективном изучении данных трехгодичного аттестационного отчета (2010–2012 гг.) установлено, что в группе городского населения столицы (согласно данным 2012 года отделением обслуживается взрослое население в количестве 184 610 человек, радиус обслуживания в среднем равен 8 км) в условиях НМП в основном обслуживаются вызовы (рис. 2) на дом в связи с болезнями органов кровообращения, АГ с кризами, которая выделена отдельно с учетом частоты обращаемости, болезнями органов дыхания и пищеварения, болезнями нервной и мочеполовой системы, ОРВИ.
Сравнительный анализ цифр к 2015 году по работе в отделении НМП показывает, что они остаются в целом такими же [3, 13]. В среднем по основным группам (примечание авторов: болезни органов кровообращения, АГ с кризами, болезни органов дыхания и пищеварения) одной бригадой НМП за трехлетний отчетный период обслужено 4 900 вызовов, что составляет почти 90 % всех вызовов каждой бригады (рис. 3).
В работе врача НМП преобладают вызовы по болезням кровообращения и АГ с кризами. Данные вызовы составляют от 38 до 43 % всех обслуженных вызовов. Обслуженные одной бригадой вызовы по основным группам за трехлетний период представлены так (рис. 4).
В процентном соотношении это выглядит следующим образом: болезни органов кровообращения — 40,84 %, АГ с кризами — 25,74 %, болезни органов дыхания — 12,94 %, болезни органов пищеварения — 5,18 %, болезни нервной системы — 4,8 % (рис. 5).
Таким образом, в отделениях НМП в основном фиксируются вызовы по болезням системы кровообращения и АГ с кризами (среди которых имеют место случаи сердечной астмы).
В сумме по годам показатели вызовов по болезням органов кровообращения и АГ с кризами, обслуженных в отделении и в среднем одной бригадой, таковы (рис. 6).
Несмотря на то что увеличение показателя год за годом относительно небольшое, тенденция остается нарастающей. Важнее всего то, что показатели вызовов по болезням органов кровообращения и АГ с кризами остаются самыми высокими среди всех вызовов. Это требует концентрировать внимание здравоохранения в целом именно на ССЗ.
При оказании помощи пациентам с онкологическими болезнями чаще всего требуются наркотические анальгетики (обычные анальгетики и спазмолитики практически не действуют). В отделениях НМП такие анальгетики могут отсутствовать, из-за чего симптоматическая помощь таким больным минимальна. При терминальных или угрожающих жизни состояниях врачебная помощь бригады НМП часто ограничивается скромным ассортиментом лекарств, без какой-либо аппаратуры для проведения профессиональных реанимационных мероприятий (аппарат для искусственной вентиляции легких, дефибриллятор и прочее). По причине наличия всего лишь минимума препаратов и отсутствия аппаратуры для сердечно-легочной реанимации (СЛР) помощь пациенту часто может оказаться малоэффективной и недостаточной.
При необходимости и возможности (исправны ли аппараты ЭКГ, имеются ли они в наличии) врачом регистрируется ЭКГ, что позволяет в будущем ориентироваться участковым врачам и врачам СМП и НМП при повторных вызовах. В целом приходится все же делать основную ставку на клинику и анамнез, с учетом того что сердечные патологии не всегда находят свое отражение на ЭКГ [6, 30].
После оказания ургентной или неотложной медицинской помощи на месте бригада НМП действует согласно принятому алгоритму (рис. 7).
При угрожающих жизни пациента случаях бригада НМП лично передает его специализированной или обычной бригаде СМП. Направление в стационар также связано с определенными трудностями: диспетчер — заместитель старшего врача — старший врач (каждый из которых в такой же очередности решает, отправлять ли машину для транспортировки пациента или бригады на помощь врачу НМП или нет). Рутинным порядком в направлении указывается предварительный диагноз, а также прилагается сопроводительная записка (в ней отмечается время оказания помощи, артериальное давление, частота пульса, температура тела, перечень вводимых лекарств, эффект от лечения).
Заключение
Хотя формально (по требованиям законодательства) задачи медика медицины неотложных состояний, в частности врача, выглядят достаточно четкими, логичными и вполне реализуемыми, на практике инфраструктура для нормальной медицинской деятельности и соответствующей защиты элементарных прав сотрудников выглядит весьма сомнительно. Современная реальность и возможности СЗ заставляют медиков, практикующих профессионалов отрасли минимизировать свои ожидания (не затрагивая вопрос об улучшении государством материальной заинтересованности медиков, что реализуется в развитых странах мира) и выполнять свою медицинскую работу, несмотря на всевозможные минусы [10, 23]. При таком минимуме ожиданий авторы выделили основные проблемы:
1. Оснащение врачебной бригады НМП с учетом приказа МЗ Украины № 500 от 29 августа 2008 г. (см. «Примерный перечень оснащения бригады пункта (отделения) неотложной медицинской помощи (для взрослого и детского населения)») необходимыми средствами и аппаратурой должно включать как минимум электрокардиограф, экспресс-тест для определения сахара (глюкометр), экспресс-тест на инфаркт миокарда (для определения тропонина I, КК-МВ (креатинкиназы MB-фракции, где М — мышечная субъединица фермента (muscle) и В — мозговая (brain)) и миоглобина, имеющиеся на рынке страны, чувствительность и специфичность которых достигает почти 100 %), средства для катетеризации периферических сосудов. Также необходимо улучшить состав имеющихся медикаментов, в частности нужны: антикоагулянты (гепарин), фибринолитики (альтеплаза, актилизе), тромболитики (метализе, который как раз ценен на догоспитальном этапе, так как позволяет избежать кардиогенного шока и отека легких), наркотические анальгетики. Нереальной мечтой врачей НМП является наличие кислорода (а вместе с ним и пульсоксиметра) и дефибриллятора, благодаря которым СЛР наконец-то станет отвечать минимальным требованиям инфраструктуры XXI столетия.
2. Санитарный транспорт, который выделяется врачебным бригадам отделения НМП, не всегда надежен и не оборудован необходимой медицинской аппаратурой. Машины выполняют только роль средства передвижения, причем не всегда оптимального.
3. Единая оперативно-диспетчерская служба должна четко разграничивать ожидания пациентов: если не отправляют бригаду СМП на данный вызов, то открыто сообщать им об этом, иначе создается повод для конфликтов. Если вызов перебрасывается (а иногда и не сразу) существующим службам НМП, обслуживание может быть не через 10–20 минут (на что население при вызове СМП уже заранее настроено), как обязывает приказ и обещают государственные чиновники. Можно ли будет заставить пациента возмещать расходы на топливо и платить штраф за потраченное время медиков в случае ложного вызова (не соответствующего неотложному состоянию согласно должностным инструкциям). На сегодня это пока открытый вопрос. Необоснованные вызовы несрочного характера часто задерживают другие, действительно неотложные вызовы. Это в основном связано с уровнем культуры и необоснованными требованиями населения, из-за чего количество вызовов имеет тенденцию к росту, в том числе и непрофильных (не неотложных) вызовов. Подобные моменты, а также ожидание полиции заставляют терять столь драгоценное при неотложных случаях время.
4. Показатели по болезням органов кровообращения и АГ с кризами остаются ведущими среди всех вызовов бригад НМП, что дает основания для концентрации все большего внимания здравоохранения в целом именно на ССЗ. Количество этих вызовов, а также вызовов к онкологическим пациентам (из-за отсутствия сильных анальгетиков у бригад таким пациентам помочь нечем!) продолжает расти. Основные нозологические группы наряду с ССЗ — это болезни органов дыхания и пищеварения, нервной и мочеполовой системы [3, 13].
5. Медикам любой специальности нужно активнее включаться в процесс непрерывной самоподготовки и в профилактическую работу. Необходимо шире пропагандировать здоровый образ жизни, направлять усилия на ликвидацию факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем, неправильный режим питания, избыточная масса тела и т.д.), включаться в этот процесс своим собственным примером, в т.ч. и в Интернет-пространстве. Важную роль медика любой специальности авторы видят в его активном участии в работе с населением на предприятиях, не связанных со здравоохранением (в школах, высших учебных заведениях и т.д.).
6. Трудности, связанные с незащищенностью медиков (врачи НМП внезапно могут стать объектом нападения или оскорбления, а, к сожалению, обращаться им некуда), вынуждают практикующих медиков самостоятельно заботиться о своей нормативно-правовой защите [17, 19]. Заведующий отделением или руководитель ЛПУ должен не только требовать профессионального выполнения обязанностей своими подчиненными согласно должностным инструкциям, но и защищать их в рамках законодательства перед конфликтными людьми, вышестоящими чиновниками и полицией. Следует внедрить Правила работы и вызова бригады своего подчинения (Правила внутреннего трудового распорядка), руководствуясь медицинскими критериями, законодательством, особенностями обслуживаемого контингента и инфраструктуры на местах — другими словами, адаптировать должностные инструкции к специфике района обслуживания и возможностям самого отделения НМП [18]. Улучшение коммуникации и взаимоотношений на уровне трудовых коллективов является наилучшим показателем организаторских способностей местных руководителей [23, 24].
7. В компетенции районных или городских администраций — обеспечение качественными автомобильными дорогами и обозначение домов номерами, отсутствие которых затрудняет работу рядового медика (затягивает начало обслуживания, подвергает медиков дополнительным рискам) экстренной медицины, особенно ночью, когда и узнать нужную информацию не у кого. Данный вопрос можно поднять (неоднократно и независимо от трудностей с бюджетом) руководителям ЛПУ на уровне районных и городских администраций.
Конфликт интересов. Авторы подчеркивают, что все материалы, опубликованные от их имени, являются исключительно личным мнением и результатом собственных рассуждений, наблюдений и опыта и не претендуют на то, чтобы читатели их разделяли. Указание места работы является всего лишь справкой об основной занятости. Авторы также акцентируют внимание на отсутствии конфликта интересов, финансовых или личных взаимоотношений, которые неуместным образом могли бы влиять на их действия.
Список литературы
1. Васкес Абанто А.Э. К международному дню защиты прав человека (10.12.2013) — права медика / А.Э. Васкес Абанто, Х.Э. Васкес Абанто // Матеріали міжнародної науково-практичної конференції (м. Вінниця, 6–7 грудня 2013 р.). — Херсон: Гельветика, 2013. — С. 109-113.
2. Васкес Абанто Х.Э. Cрочность и неотложность в практике врача / Х.Э. Васкес Абанто, А.Э. Васкес Абанто, С.Б. Арельяно Васкес // Екстрена медицина: від науки до практики. — 2015. — № 3 (14). — C. 30-46.
3. Васкес Абанто Х.Э. Болезни системы кровообращения в медицине неотложных состояний / Х.Э. Васкес Абанто, А.Э. Васкес Абанто // Материалы III Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (7–8 ноября, 2014 г., Самара). — Самара, 2014. — С. 114-115.
4. Васкес Абанто Х.Э. В поисках той самой правовой защиты медика / Х.Э. Васкес Абанто // Новости медицины и фармации. — 2013. — № 13 (464). — С. 25.
5. Васкес Абанто Х.Э. Внезапная смерть: современные концепции и данные / Х.Э. Васкес Абанто, А.Э. Васкес Абанто, С.Б. Арельяно Васкес // Екстрена медицина: від науки до практики. — 2015. — № 4 (15). — С. 20-33.
6. Васкес Абанто Х.Э. Вопросы диагностики и лечения заболеваний / Х.Э. Васкес Абанто // Новости медицины и фармации. — 2012. — № 9 (415). — С. 14-15.
7. Васкес Абанто Х.Э. Диагностические и лечебно-профилактические подходы / Х.Э. Васкес Абанто, А.Э. Васкес Абанто, С.Б. Арельяно Васкес // Материалы Международной научно-практической конференции «Медицинская наука и практика XXI века» (г. Киев, 6–7 февраля 2015 г.). — Киев, 2015. — С. 10-13.
8. Васкес Абанто Х.Э. Законодательство Украины и работа медика в медицине неотложных состояний / Х.Э. Васкес Абанто // Медицина неотложных состояний. — 2013. — № 8 (55). — С. 61-67.
9. Васкес Абанто Х.Э. Здравоохранение XXI века: закон и этика в медицине / Х.Э. Васкес Абанто, А.Э. Васкес Абанто. — Германия: LAP Lambert Academic Publishing, 2014. — 144 с.
10. Васкес Абанто Х.Э. Здравоохранение и вопросы его финансирования / Х.Э. Васкес Абанто, А.Э. Васкес Абанто // Медицина неотложных состояний. — 2014. — № 3 (58). — С. 174-179.
11. Васкес Абанто Х.Э. Здравоохранение сегодня — мнение практического врача / Х.Э. Васкес Абанто // XX Международная научно-практическая конференция «Научная дискуссия: вопросы медицины» (г. Москва, 3 декабря 2013 г.). — М., 2013. — С. 57-62.
12. Васкес Абанто Х.Э. Из практики медицины неотложных состояний / Х.Э. Васкес Абанто, А.Э. Васкес Абанто // Новости медицины и фармации. — 2014. — № 15 (509). — С. 22-25.
13. Васкес Абанто Х.Э. Кардиология в практике врача экстренной медицины / Х.Э. Васкес Абанто, А.Э. Васкес Абанто, С.Б. Арельяно Васкес // Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции (55-я ежегодная сессия РКНПК) «70 лет борьбы за жизнь» (1–2 июня 2015 г.). — М., 2015. — С. 75.
14. Васкес Абанто Х.Э. Медицина и мораль / Х.Э. Васкес Абанто, А.Э. Васкес Абанто. — К.: Алфа Реклама, 2015. — 160 с.
15. Васкес Абанто Х.Э. Медицина, как она есть! / Х.Э. Васкес Абанто, А.Э. Васкес Абанто, С.Б. Арельяно Васкес. — К.: Алфа Реклама, 2015. — 228 с.
16. Васкес Абанто Х.Э. Медицинская деятельность и законодательство страны / Х.Э. Васкес Абанто // Новости медицины и фармации. — 2013. — № 17 (471). — С. 20-22.
17. Васкес Абанто Х.Э. Нарушение прав медиков, или Давайте все же не молчать! / Х.Э. Васкес Абанто // Медицина неотложных состояний. — 2013. — № 5 (52). — С. 153-157.
18. Васкес Абанто Х.Э. Наука и искусство менеджмента в здравоохранении / Х.Э. Васкес Абанто, А.Э. Васкес Абанто // The European Scientific and Practical Congress «Scientific resources management of countries and regions». Scientific and practical edition: Copenhagen, Denmark, 18 July 2014. Publishing Center of The International Scientific Association «Science & Genesis». — Copenhagen, 2014. — № 1. — С. 138-146.
19. Васкес Абанто Х.Э. Необходимость применения конфликтологии в медицине / Х.Э. Васкес Абанто, А.Э. Васкес Абанто // Медична практика: організаційні та правові аспекти. — 2013. — № 5–6. — С. 40-48.
20. Васкес Абанто Х.Э. Новые международные рекомендации по реанимации 2015 года и основы жизнеобеспечения у взрослых людей / Х.Э. Васкес Абанто, А.Э. Васкес Абанто, С.Б. Арельяно Васкес // Екстрена медицина: від науки до практики. — 2015. — № 5-6.
21. Васкес Абанто Х.Э. От гиппократической морали до современной этики и деонтологии в медицине / Х.Э. Васкес Абанто, А.Э. Васкес Абанто, С.Б. Арельяно Васкес // Вестник Башкирского государственного медицинского университета. — 2015. — № 1. — С. 13-25.
22. Васкес Абанто Х.Э. Подход к медицине с точки зрения доказательств / Х.Э. Васкес Абанто // Новости медицины и фармации. — 2013. — № 9 (460). — С. 14-15.
23. Васкес Абанто Х.Э. Реальная и престижная оплата труда медика — основа кадровой политики в здравоохранении / Х.Э. Васкес Абанто, А.Э. Васкес Абанто // Международная научно-практическая конференция «Приоритеты современной медицины: теория и практика» (г. Одесса, 6–7 февраля 2015 г.). — Одесса, 2015. — С. 121-125.
24. Васкес Абанто Х.Э. Реформирование здравоохранения и права медика / Х.Э. Васкес Абанто // Современная медицина: актуальные вопросы. — 2013. — № 11 (25). — С. 84-92.
25. Васкес Абанто Х.Э. Самообразование и самосовершенствование медика / Х.Э. Васкес Абанто, А.Э. Васкес Абанто // Международный научно-практический конгресс педагогов и психологов «Science of future» (г. Прага, 8 мая 2014 г.). — Прага: Science, 2014. — C. 226-233.
26. Васкес Абанто Х.Э., Васкес Абанто А.Э. Имидж медика: случайный стиль поведения или необходимый элемент самосовершенствования // Качественная клиническая практика. — 2015. — № 3. — C. 89-96. URL: http://elibrary.ru/item.asp?id = 24851228, http://clinvest.ru/send-text
27. Васкес Абанто Х.Э., Васкес Абанто А.Э., Арельяно Васкес С.Б. Технологизация и стандартизация в здравоохранении // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2015. — № 11–12. — С. 19-23. URL: http://elibrary.ru/item.asp?id = 25389217
28. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2008 г. (Первичная медико-санитарная помощь. Сегодня актуальнее, чем когда-либо) / Всемирная организация здравоохранения. URL: http://www.who.int/whr/2008/ru/.
29. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2013 г. / Всемирная организация здравоохранения. URL: http://www.who.int/whr/2013/report/ru/.
30. Информационный бюллетень № 310 / Всемирная организация здравоохранения. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/ru/.
31. Международные поездки и здоровье. Ситуация на 1 января 2012 года / Всемирная организация здравоохранения. — Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2014. — 296 с.
32. Никонов В.В. Гипертоническая болезнь / В.В. Никонов, В.В. Никонова // Медицина неотложных состояний. — 2006. — № 2 (3). — С. 8-14.
33. Фоменко А.Г. Удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи и их ожидания относительно перспектив развития здравоохранения // Медицинские новости. — 2011. — № 11. — С. 31-38. http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article = 5136
34. Nolan J.P., Hazinski M.F., Billi J.E., Boettiger B.W., Bossaert L., de Caen A.R., Deakin C.D., Drajer S., Eigel B., Hickey R.W., Jacobs I., Kleinman M.E., Kloeck W., Koster R.W., Lim S.H., Mancini M.E., Montgomery W.H., Morley P.T., Morrison L.J., Nadkarni V.M., O'Connor R.E., Okada K., Perlman J.M., Sayre M.R., Shuster M., Soar J., Sunde K., Travers A.H., Wyllie J., Zideman D. // International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Resuscitation. — 2010. — Vol. 81. doi: 10.1016/j.resuscitation.2010.08.002.
35. Platts-Mills T.F., Leacock B., Cabañas J.G., Shofer F.S., McLean S.A. Uso de los servicios de emergencias médicas por parte de los ancianos: análisis de una base de datos de nivel estatal // Revista Prehospital Emergency Care (Edición Española). — 2011. — Vol. 4, № 3. — Р. 153-158.
36. Saberi F., Adib-Hajbaghery M., Zohrehea J. Predictors of prehospital delay in patients with acute myocardial infarction in kashan city // Nursing and Midwifery Studies. — 2014. — Vol. 3, № 4.
/18.jpg)
/19.jpg)
/20.jpg)
/21.jpg)