Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (77) 2016
Вернуться к номеру
Оптимизация лечения кардиологических больных: что нового?
Авторы: Татьяна Чистик
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Резюме
В огляді дано опис ключових моментів доповіді, присвяченої питанням лікування серцево-судинної патології, що була представлена в рамках VI Міжнародної науково-практичної конференції «Кардіоневрологія: сучасні аспекти міждисциплінарних проблем» у м. Одесі в вересні 2016 року.
В обзоре дано описание ключевых моментов доклада, посвященного вопросам лечения сердечно-сосудистой патологии, который был представлен в рамках VI Международной научно-практической конференции «Кардионеврология: современные аспекты междисциплинарных проблем» в г. Одессе в сентябре 2016 года.
The review describes the key points of the report devoted to the treatment of cardiovascular disease, which was presented at the VI International Scientific and Practical Conference «Cardioneurology: modern aspects of interdisciplinary problems» in Odessa in September 2016.
Ключевые слова
серцево-судинна патологія, артеріальний тиск, мельдоній.
сердечно-сосудистая патология, артериальное давление, мельдоний.
cardiovascular disease, blood pressure, meldonium.
Статья опубликована на с. 25-28
Заболевания сердечно-сосудистой системы по-прежнему остаются главной причиной смертности во многих странах мира, при этом ведущее место в ее структуре занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) — 68 % и мозговой инсульт — 27 %, развивающиеся, как правило, на фоне артериальной гипертензии. Данные статистики свидетельствуют, что вклад артериальной гипертензии в смертность от болезней кровообращения составляет более 40 %, повышая риск смерти от ИБС в 3 раза, от мозгового инсульта — в 6.
Несмотря на появление новых антиангинальных и гипотензивных средств, постоянное совершенствование их фармакокинетики и фармакодинамики, даже у лиц, получающих регулярное, адекватное лечение указанных заболеваний, эффективность традиционных лекарственных препаратов является недостаточной. Поэтому актуальным вопросом современной медицины является разработка комплексного подхода к лечению таких пациентов, при этом важная роль отводится кардиоцитопротекции.
6–7 сентября в Одессе состоялась VI Международная научно-практическая конференция «Кардионеврология: современные аспекты междисциплинарных проблем», в рамках которой были рассмотрены вопросы, актуальные в практической деятельности не только неврологов и кардиологов, но и врачей других специальностей, которым приходится сталкиваться с симптоматикой поражения ЦНС и сердечно-сосудистой системы.
Современные подходы к лечению больных с сердечно-сосудистой патологией были в фокусе доклада члена Ассоциации кардиологов Украины доцента кафедры кардиологии НМАПО им. П.Л. Шупика Ирины Владимировны Давыдовой (г. Киев, Украина).
В начале доклада И.В. Давыдова сообщила о высокой распространенности артериальной гипертензии (АГ) в общей популяции. При этом только 74 % пациентов с АГ принимают антигипертензивные средства: 47 % — регулярно, 10 % — курсами, 43 % — эпизодически. Из тех больных, кто лечится постоянно, 81 % не достигает целевого уровня АД. Плохой контроль артериального давления может быть связан с различными причинами: со стороны врача это дефицит времени и информации, недостаточная компетентность при выборе препарата, дозы, комбинации, нефармакологической терапии, контроля назначения, со стороны пациента — сопутствующие заболевания и отсутствие приверженности к терапии, со стороны лекарственного препарата — его относительная эффективность и взаимодействие лекарств друг с другом. Кроме того, определенную роль играют социально-экономические условия, в которых находится тот или иной пациент.
Далее Ирина Владимировна предложила рассмотреть историю болезни кардиологического пациента на примере известного народного артиста СССР Евгения Евстигнеева, который в 1980 и 1988 годах перенес инфаркт миокарда. После этого состояние здоровья великого актера резко ухудшилось и по совету композитора Микаэла Таривердиева он решился лететь в Англию в клинику знаменитого кардиохирурга Терри Льюиса. После обследования врач объяснил актеру, что у них принято предупреждать пациента о возможных последствиях операции. Т. Льюис нарисовал сердце, четыре сосуда в нем, сказав, что три из них забиты, и лишь в одном сосуде есть 10 % отверстия: шансов выжить, даже после проведения операции, нет. Евстигнееву стало плохо, и его сразу отправили в операционную. После операции актер умер. Как объявили врачи, Евгения Александровича спасла бы только пересадка донорского сердца.
В 1978 году, за 2 года до первого инфаркта миокардра, пациент Е., 65 лет, предъявлял жалобы на повышенную утомляемость при умственной работе, снижение работоспособности, головные боли, головокружение, шум в ушах, боли в области сердца на фоне повышения АД до 170/100 мм рт.ст. и при незначительной нагрузке. Кроме того, отмечал раздражительность, рассеянность, снижение внимания. Из анамнеза заболевания: данные жалобы возникали периодически в течение 5 лет. Тогда же был поставлен диагноз: гипертоническая болезнь. Последние годы жалобы носили устойчивый характер, значительно усилившись в последние 2–3 месяца. Лечение получал нерегулярное, только во время повышения АД. Курил в течение 35 лет (до пачки сигарет в день), имел много стрессовых ситуаций.
При объективном осмотре: АД (среднее из 3 измерений) — 168/96 мм рт.ст., ЧСС — 76 в 1 мин. Перкуторно левая граница сердца смещена влево на 1 см от lin. мedioclavicularis sinistra. Аускультативно: тоны звучные, ритмичные. Акцент II тона над аортой. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, симптомы Ортнера, Кера отрицательные. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.
При инструментальном исследовании на ЭКГ — ритм синусовый, 85 ударов в 1 минуту, единичная левожелудочковая экстрасистолия, признаки гипертрофии левого желудочка (индекс Соколова — Лайона = 39 мм). Исходные результаты суточного мониторирования АД показали среднее АД — 167/94; максимальное — 218/158; минимальное — 109/61.
Результаты эхокардиографического исследования больного Е., 65 лет, выявили выраженную концентрическую гипертрофию левого желудочка. Эхо-признаки гипертензивного сердца при удовлетворительной сократимости, индекс массы миокарда левого желудочка (ИМ МЛЖ) = 208 г/м2.
По результатам допплерографии сонных артерий: комплекс интима медиа повышенной эхогенности с диффузным нарушением дифференциации на слои 0,12–0,13 см. В области общей сонной артерии (ОСА) по задней стенке бляшка до 35 % стенозирования просвета по диаметру. В области устья внутренней сонной артерии (ВСА) небольшая бляшка до 30 % стенозирования просвета по диаметру.
Клинический диагноз больного Е., 65 лет: ИБС. Стенокардия напряжения (Ф.кл.?), постинфарктный кардиосклероз (1980, 1988), атеросклероз аорты и коронарных сосудов.
Гипертоническая болезнь II стадии, 2-й степени, очень высокий риск осложнений (4). Гипертрофия левого желудочка. Гипертоническая ангиопатия сетчатки глаз.
Сердечная недостаточность I степени. ФК I с сохраненной систолической функцией левого желудочка.
Таким образом, учитывая все вышеперечисленное и используя рекомендации ESC — ECH 2013 г. по стратификации риска у больных с артериальной гипертензей, можно сказать, что у пациента Е., 65 лет, был очень высокий сердечно-сосудистый риск.
В данной ситуации важным аспектом является правильный выбор антигипертензивной терапии. При этом пользуются определенным алгоритмом, когда переход терапии осуществляется от менее интенсивной к более интенсивной и отправная точка — моно- или комбинированная терапия — зависит от степени повышения АД и уровня сердечно-сосудистого риска. Согласно рекомендациям ESC — ECH 2013 г., при незначительном повышении АД и низком/среднем сердечно-сосудистом риске в начале лечения назначают один антигипертензивный препарат. В случае его неэффективности пациенту дают тот же препарат в полной дозе либо переводят на другой. Если же по-прежнему не удается достичь целевого АД, рассматривают комбинацию 2–3 препаратов в полной дозе. При значительном повышении АД и высоком/очень высоком сердечно-сосудистом риске актуально назначение двух антигипертензивных препаратов. При недостаточной эффективности терапии назначают ту же комбинацию в полной дозе или другую комбинацию из 2 препаратов. Если не удается достичь желаемого эффекта, добавляют третий препарат, с последующим переходом на комбинацию из 3 препаратов.
На сегодняшний день возможны следующие комбинации антигипертензивных препаратов (рекомендации ESC — ECH 2013 г.): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) + тиазидные диуретики; ИАПФ + антагонисты кальция; антагонисты кальция + блокаторы рецепторов ангиотензина; тиазидные диуретики + антагонисты кальция; тиазидные диуретики + блокаторы рецепторов ангиотензина.
В приказе МЗ Украины № 324 от 24.05 2012 по лечению артериальной гипертензии говорится о том, что «прием комбинации двух антигипертензивных препаратов не позволяет достичь адекватного контроля АД приблизительно у 15–20 % пациентов с АГ. При необходимости следует назначить 3 лечебных препарата. Наиболее рациональной является комбинация блокатора ренин-ангиотензиновой системы, блокатора кальциевых каналов и диуретика в эффективных дозах».
Трехкомпонентная терапия обспечивает лучший контроль АД и наиболее значительное снижение сердечно-сосудистого риска. В метаанализе 147 исследований с участием 958 000 больных (Bakris et al., 2004) было выявлено, что такая терапия снижает риск инсульта на 63–74 % в зависимости от исходного САД.
Согласно рекомендациям ESC 2013 г. и NICE 2011, в качестве эффективной и безопасной комбинации предлагается использовать: диуретики (гипотиазид), блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (валсартан) и антагонисты кальция (амлодипин).
Тиара Трио® (фармацевтическая компания «Дарница») — первая и единственная в Украине трехкомпонентная генерическая комбинация валсартана, амлодипина и гидрохлортиазида, обеспечивающая эффективное улучшение контроля АД и защиту органов-мишеней.
Амлодипин обладает значительной доказательной базой положительного влияния на снижение сердечно-сосудистого риска и возникновение сердечно-сосудистых событий. В исследовании PREVENT было продемонстрировано, что его назначение пациентам с нестабильной стенокардией позволяет снизить сердечно-сосудистый риск на 33 %, у больных с коронарной реваскуляризацией — на 44 %. В исследовании CAMELOT применение амлодипина снижало относительный риск сердечно-сосудистых исходов на 33 %, абсолютный — на 6 %; в PRAISE отмечалось уменьшение на 34 % всех осложнений и на 46 % — риск смерти.
Амлодипин является универсальным препаратом, так как для его применения нет противопоказаний, таких как СН, СД, ХЗП, артимии; эффект не зависит от возраста и этничности; дозозависим; есть возможность комбинации его с любыми антигипертензивными препаратами, в том числе недигидропиридинами.
Комбинация амлодипина с блокатором ренин-ангиотензиновой системы (БРА) и антагонистом кальция (АК) усиливает органопротективные свойства. БРА и АК уменьшают альбуминурию, повышают почечный кровоток, обеспечивая нефропротекцию; уменьшают гипертрофию левого желудочка, улучшают коронарный кровоток, защищая сердце; улучшают эндотелиальную функцию, тормозят прогрессирование атеросклероза, обеспечивая вазо- и церебропротекцию.
Сравнительная эффективность и безопасность трехкомпонентной комбинации Тиара Трио® («Дарница») и ко-эксфорж («Новартис») была изучена в открытом, рандомизированном, двухгрупповом, параллельном, контролируемом исследовании с участием больных, страдающих гипертонической болезнью II–III степени.
Всего в исследование было включено 90 пациентов с АГ 2–3-й степени, основную группу составили 45 пациентов, получавших препарат Тиара Трио®, контрольную — 45 участников, получавших оригинальный препарат. Оба препарата назначали по 1 таблетке 1 р/сут независимо от приема пищи. Курс приема составил 28 дней, этап исследования насчитывал 7 визитов.
В результате проводимого лечения уровень офисного систолического АД (САД) снизился в основной группе в среднем на 40,49 мм рт.ст., диастолического АД (ДАД) — на 23,74 мм рт.ст.; в контрольной группе: САД — на 37,89 мм рт.ст., ДАД — на 19,94 мм рт.ст. Снижение было статистически значимым в обеих группах. Снижение на 7-м визите по сравнению с 3-м САД на ≥ 10 мм рт.ст. и ДАД на ≥ 5 мм рт.ст. наблюдалось у 97,7 % пациентов основной группы и 95,6 % — контрольной. Лечение было расценено как эффективное у 100 % больных в основной и контрольной группе.
Нежелательные явления были зарегистрированы у двух пациентов основной группы (повышение уровня креатинина крови и незначительная боль в животе) и у двух больных контрольной (повышение уровня мочевой кислоты и однократная диарея). Они не требовали отмены препарата и завершились полным выздоровлением без неблагоприятных последствий.
Далее Ирина Владимировна вновь вернулась к истории болезни пациента Е., 65 лет, сообщив, что на современном этапе лечения пациентов с АГ ему было бы целесообразно назначение препарата Тиара Трио® по 1 табл. 1 раз в день, статинов и аспирина, а также модификация образа жизни. Тогда бы результаты повторного суточного мониторирования АД показали совершенно иное: среднее АД 134/82 мм рт.ст.; максимальное — 164/114 мм рт.ст.; минимальное — 93/55 мм рт.ст.
Также следует знать, что традиционная гемодинамическая терапия может быть недостаточно эффективной, так как при ишемии на фоне выраженной окклюзии кровеносных сосудов возможности вазодилатационной терапии снижены. Кроме того, терапия ограничивает насосную функцию миокарда и частоту сердечных сокращений. А это означает усугубление сердечной недостаточности и снижение качества жизни. Поэтому обоснованным выходом является назначение в дополнение к базисной терапии ИБС препаратов с принципиально иным механизмом действия, позволяющих устранить нарушения на уровне клетки и способных влиять на исход ишемии. К ним относятся метаболические лекарственные средства, назначение которых рекомендовано Европейским обществом кардиологов (2006).
Метамакс® (мельдоний) — метаболический препарат, применяющийся для усиления эффективности терапии. Он уменьшает количество и интенсивность приступов стенокардии, повышает толерантность к физической нагрузке, улучшает работоспособность и качество жизни пациентов с ИБС, ГБ и ХСН.
Метамакс® — синтетический структурный аналог γ-бутиробетаина, представляющий собой физиологически активное вещество — предшественник карнитина в цепи метаболизма жирных кислот (ЖК). В условиях ишемии и гипоксии он ингибирует γ-бутиробетаингидроксилазу, снижает синтез карнитина и транспорт длинноцепочечных жирных кислот через клеточные мембраны, препятствует накоплению в клетках активированных форм неокисленных ЖК — производных ацилкарнитина и ацетилкоэнзима А.
Преимущества препарата Метамакс® (мельдоний) заключаются в том, что он опосредованно тормозит β-окисление свободных жирных кислот в митохондриях, частично препятствуя их транспорту к месту окисления. При этом в клетке не возрастает концентрация недоокисленных, промежуточных продуктов метаболизма ЖК.
Наряду с активацией митохондриального аэробного окисления глюкозы Метамакс® подавляет синтез карнитина и способствует накоплению γ-бутиробетаина, концентрация которого возрастает в десятки раз. Повышение концентрации γ-бутиробетаина в плазме крови влечет за собой активацию ацетилхолиновых рецепторов на эндотелии кровеносных сосудов, что стимулирует синтез NO сосудистой стенкой, не вызывая эффекта обкрадывания, снижает выраженность окислительного стресса и окисление липидов, уменьшает тем самым проявления эндотелиальной дисфункции.
С учетом того, что эффект препарата Метамакс® наступает быстро и при любой концентрации свободных жирных кислот, его применение обоснованно при состояниях, сопровождающихся увеличением концентрации СЖК, таких как болевой синдром в остром периоде инфаркта миокарда, ишемический инсульт, прогрессирующая стенокардия. Благодаря «медленному» карнитинзависимому механизму назначение препарата Метамакс® актуально и при хронических формах ишемического повреждения (Невзоров К.М. и соавт., 2013).
Также важным аспектом терапии кардиологических пациентов является воздействие на сердечно-сосудистый континуум — эндотелиальную дисфункцию и повреждение органов-мишеней. К основным направлениям терапии эндотелиальной дисфункции относится влияние на факторы риска (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ИБС) и применение донаторов оксида азота, оказывающих специфическое действие.
Оксид азота в организме человека выполняет роль универсального регулятора многих биологических функций. Под его влиянием происходит расслабление сосудов, повышается потребление глюкозы во время физических нагрузок и улучшается сократительная функция миокарда.
В организме человека оксид азота синтезируется из аминокислоты L-аргинин под влиянием ферментов NO-синтаз (NOS). Образующийся NO активирует гуанилатциклазу в гладкомышечных клетках, которая, в свою очередь, стимулирует синтез циклического ГМФ, обусловливающего вазодилатацию.
Тивомакс® («Дарница») — улучшенный препарат L-аргинина гидрохлорида для лечения широкого спектра заболеваний, в основе которых лежит эндотелиальная дисфункция. Препарат производится с использованием высококачественной субстанции (Япония) и выпускается в современных флаконах из медицинского полипропилена, производимого по инновационной технологии BFS. Материал из полипропилена инертен и более надежен, чем стекло, так как обеспечивает лучшую стерильность. Кроме того, флаконы из полипропилена более удобны (легкие, не требуют применения «воздушки», не протекают) и безопасны (не бьются, отсутствует соприкосновение с внешней средой и возможности контаминации).