Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (77) 2016
Вернуться к номеру
Коррекция холинергической недостаточности как направление нейропротекторной терапии у пациентов с ишемическим инсультом и тяжелой черепно-мозговой травмой
Авторы: Татьяна Чистик
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
Статья опубликована на с. 29-32
Острые нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговые травмы (ЧМТ) являются одними из ведущих причин летальности и инвалидизации больных. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется около 7 млн инсультов и 1,4 млн черепно-мозговых травм. Среди лиц, выживших при этих видах патологии, только 10 % могут вернуться к прежней работе. И только 2 % людей, перенесших инсульт и черепно-мозговую травму, довольны качеством жизни. Поэтому совершенствование диагностики и поиск новых эффективных методов лечения данных патологий входят в число важнейших задач современной науки и практики.
Вопросы интенсивной терапии пациентов с ишемическим инсультом и тяжелой черепно-мозговой травмой обсуждались в ходе VII Национального конгресса анестезиологов Украины, который состоялся 21–24 сентября 2016 г. в г. Днепре.
В одном из докладов, посвященных теме острого нарушения мозгового кровообращения в практике врача интенсивной терапии, рассматривался метод определения нейронспецифической энолазы, которая является маркером как повреждения ткани, так и эффективности применяемой терапии. Данный доклад представил д.м.н., профессор кафедры АИТ ОНМедУ Александр Александрович Буднюк.
Нейропротекторная терапия играет большую роль в регрессе неврологического статуса, значительно улучшает состояние пациентов с мозговым инсультом и постгипоксической энцефалопатией. Однако эту эффективность невозможно зафиксировать на клеточном и биохимическом уровне. Именно поэтому был разработан метод определения нейронспецифической энолазы. Нейронспецифическая энолаза — негликолитический фермент, содержащийся в цитоплазме и дендритах нейронов и нейроэндокринных клетках. При повреждении плазматических мембран клеток головного мозга она в значительном количестве проникает в кровь, что является свидетельством выраженных структурно-функциональных и деструктивных нарушений в центральной нервной системе.
С целью изучения диагностического значения нейронспецифической энолазы и подтверждения роли нейропротекторной терапии у пациентов с ишемией головного мозга при применении фосфатной формы холина альфосцерата (препарат Глиатилин) было проведено проспективное исследование с участием 25 пациентов с ишемическим инсультом головного мозга, находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии. Пациенты были рандомизированы по тяжести состояния, возрасту и сопутствующей патологии. В контрольную группу вошли 13 больных с ишемическим инсультом, получающие лечение согласно клиническому протоколу МЗ Украины. Основной группе было назначено лечение согласно протоколу и внутривенное введение фосфатной формы холина альфосцерата (препарат Глиатилин) в дозе 2 г/день. В качестве методов исследования использовались определение нейронспецифической энолазы, коагулограмма, биохимический анализ крови.
/29.jpg)
Критериями церебропротекторного действия при острой церебральной недостаточности были выбраны: уровень нейронспецифической энолазы (при госпитализации, на 3-й и 5-й день) и неврологический статус больных.
Результаты исследования продемонстрировали, что у больных контрольной и основной группы исходный уровень нейронспецифической энолазы был достоверно выше в сравнении с нормой, что свидетельствовало о нейродеструктивных процессах в ишемизированном головном мозге и соответствовало тяжести состояния пациентов по шкале NIHSS (тяжесть состояния 16,3 ± 2,2 балла). В дальнейшем было установлено, что в основной группе больных, получающих Глиатилин, нормализация уровня нейронспецифической энолазы происходила достоверно быстрее (на 3-и — 5-е сутки), чем у больных контрольной группы (на 10–12-й день). Также следует отметить, что нормализация нейронспецифической энолазы соответствовала регрессу неврологического дефицита и улучшению неврологического статуса больных. Время пребывания больных основной группы в отделении интенсивной терапии было меньшим (3,8 ± 0,9 суток) в сравнении с контрольной группой (5,9 ± 0,9 суток). Также установлено, что чувствительность и специфичность нейронспецифической энолазы как маркеры повреждения мозговой ткани у больных с ишемическим инсультом составили 65 и 83 % соответственно.
Таким образом, исследование позволило сделать следующие выводы:
1. Нейронспецифическая энолаза является прогностическим маркером тяжести нейродеструктивных процессов в ишемизированном головном мозге, а также эффективности церебропротекторной терапии.
2. Холина альфосцерат (Глиатилин) снижает нейродеструктивные процессы в ишемизированном головном мозге, что подтверждает достоверное снижение в крови активности нейронспецифической энолазы.
3. Полученные результаты — основание для включения фосфатной формы холина альфосцерата (Глиатилин) в программу интенсивной терапии мозгового инсульта.
Вопросы коррекции состояния пациентов с черепно-мозговой травмой рассматривались в докладах заведующего кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», вице-президента Украинской ассоциации по изучению боли, д.м.н., профессора Юрия Юрьевича Кобеляцкого. Один из них был посвящен «краеугольному камню» нейрореаниматологии — синдрому внутричерепной гипертензии при ЧМТ.
Повышение внутричерепного давления (ВЧД) приводит к ухудшению перфузии головного мозга и его ишемии, что сопровождается выраженным снижением церебральной оксигенации и метаболизма, развитием отека мозга и дислокационного синдрома. На сегодняшний день известно, что нормальное ВЧД поддерживается благодаря ауторегуляторным механизмам и буферным свойствам крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и складывается из суммы давлений трех основных составляющих, расположенных в полости черепа: вещества мозга, внутричерепного объема крови и ЦСЖ. Согласно гипотезе Монро — Келли, при увеличении объема одного из трех компонентов для поддержания нормального уровня ВЧД должно произойти соответствующее компенсаторное уменьшение объема остальных составляющих. При истощении ауторегуляторных механизмов, поддерживающих ВЧД на постоянном уровне, возникает несоответствие между нарастающим объемом внутричерепного содержимого и неизменным пространством внутри черепа, что приводит к увеличению внутричерепного давления. Согласно другой концепции (первичных и вторичных повреждений), первичное повреждение мозга развивается на месте травмы и в момент травмы; вторичные повреждения (отсроченные) развиваются под действием таких факторов, как гипоксия, гипоксемия, артериальная гипотония, внутричерепная гипертензия, гиперкапния, гипертермия, гипергликемия и др., что требует их коррекции. Концепция «вазодилатации — вазоконстрикции» Рознера основана на представлениях об ауторегуляции мозгового кровотока. Каскад вазодилатации включает в себя артериальную гипотонию, кровопотерю, гиповолемию, вазодилататоры, под действием которых происходит снижение церебрального перфузионного давления (ЦПД), увеличивается кровенаполнение мозга, что ведет к дальнейшему повышению внутричерепного давления и ишемии. Вазоконстрикторный каскад — артериальная гипертензия, инфузионные растворы, гиперволемия, вазопрессоры — напротив, снижают кровенаполнение мозга и внутричерепное давление.
Основными причинами внутричерепной гипертензии у пациентов с ЧМТ являются отек мозга, дополнительный внутричерепной объем, гидроцефалия, гиповентиляция, артериальная гипертензия, нарушение венозного оттока и эпилептический приступ.
К плановым мероприятиям ведения пациентов с повышенным ВЧД относятся: вентиляция, ранняя оксигенация и управляемое дыхание. Наиболее эффективно снижает внутричерепное давление р-р гиперХАЕС, даже у пациентов в тяжелом состоянии с внутричерепными и аневризматическими кровоизлияниями. Не применяются салуретики и глюкокортикоиды. Рандомизированное проспективное исследование CRASH, проведенное в 2004 году, показало, что глюкокортикоиды у пациентов с ЧМТ повышают летальность и ухудшают результаты лечения. Их применение оправданно только при фокальном отеке у больных с опухолями головного мозга.
Для коррекции внутричерепной гипертензии используют пошаговый подход.
Шаг 1 включает в себя подъем изголовья кровати на 30–40°, умеренную седацию и аналгезию, умеренную гипервентиляцию, введение гипертонических растворов, установку вентрикулолюмбального дренажа, мониторинг. При невозможности выполнения либо неэффективности шага 1 переходят к шагу 2, подразумевающему глубокую седацию, введение маннитола, гипервентиляцию под контролем сатурации луковицы яремной вены. При выполнении шага 3 назначают вазопрессоры для поддержания систолического артериального давления.
Мониторинг внутричерепного давления должен осуществляться у всех пациентов с комой от 3 до 8 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ), а также при выявленных на КТ гематомах, ушибах, отеке мозга, дислокации срединных структур головного мозга. Кроме того, мониторинг ВЧД показан пациентам с ЧМТ, у которых не было выявлено существенных изменений на КТ, но имеются такие признаки, как возраст старше 40 лет, одно- или двусторонний двигательный дефицит или систолическое артериальное давление (САД) менее 90 мм рт.ст.
Основной целью при ведении пациентов с ВЧД является недопущение повышения внутричерепного давления более чем на 10–15 мм рт.ст. Для этого проводят эскалацию интенсивной терапии, включающую декомпрессию, барбитуратовую кому, гипервентиляцию, осмотические диуретики, седацию и обезболивание, наружное вентрикулярное дренирование. Помимо контроля ВЧД также необходимо осуществление контроля за величиной церебрального перфузионного давления, которое должно быть больше 50–70 мм рт.ст. С этой целью применяются адреномиметики. В ряде исследований продемонстрировано, что устранение внутричерепной гипертензии позволяет уменьшить летальность на 36 %, а поддержание ЦПД на уровне 50–70 мм рт.ст. и выше — снизить ее на 14–15 %.
/31.jpg)
Еще один доклад д.м.н., проф. Ю.Ю. Кобеляцкого был посвящен современным аспектам ранней восстановительной терапии после черепно-мозговой травмы. Прежде всего докладчик подчеркнул, что в настоящее время применение нейропротекторной терапии при ЧМТ остается предметом острой дискуссии. Мнения экспертов по этому вопросу разделились: одни являются апологетами нейропротекции, другие — категорическими противниками. Но несмотря на столь противоречивые мнения, собственный опыт показывает эффективность нейропротекции при черепно-мозговой травме.
Известно, что при травме происходит выраженная биохимическая дезорганизация, в том числе и нейромедиаторных систем. Одним из ведущих медиаторов является ацетилхолин, который оказывает нейропротективный и нейротрофический эффекты. Травмы приводят не только к дефициту ацетилхолина, но и к снижению чувствительности рецепторного аппарата к остаточному количеству этого медиатора. В свою очередь, ацетилхолинергическая недостаточность нарушает работу не только центральной нервной системы, но и всех систем организма.
В настоящее время для регуляции холинергической недостаточности назначается Глиатилин (холина альфосцерат). Фармакологическое действие центрального холиномиметика холина альфосцерата многогранно. Он является источником холина и других важных веществ — мембранных фосфолипидов, поэтому при его применении восстанавливается физиологически оптимальный уровень ацетилхолина, стабилизируются нейрональные мембраны, восстанавливается межнейрональная трансмиссия. Применение холина альфосцерата не сопровождается развитием характерных для данной группы лекарственных средств побочных эффектов, что свидетельствует о высоком профиле его безопасности. В частности, он не связывается с ацетилхолиновыми рецепторами, не оказывает влияния на активность холинэстеразы, не вмешивается в механизмы церебральной ауторегуляции. Холина альфосцерат играет важную роль в восстановлении сознания и устранении когнитивных нарушений. При анализе ряда исследований по изучению эффективности Глиатилина у пациентов с черепно-мозговой травмой было установлено, что его применение обеспечивает более быструю стабилизацию состояния больных и выход из комы. У пациентов, получающих Глиатилин, наблюдалось лучшее и более полное восстановление неврологического дефицита после ЧМТ: у 90 % — в трехмесячный срок. Более 60 % больных, получающих Глиатилин, не нуждались в постороннем уходе и оставались профессионально независимыми. Подобные результаты были получены в исследовании, проведенном в Варшаве: у пациентов с ЧМТ после комплексной терапии с включением Глиатилина отмечалось улучшение неврологического статуса по сравнению с больными, получающими только базисную терапию.
Также профессор Ю.Ю. Кобеляцкий представил вниманию слушателей результаты собственного исследования по изучению эффективности Глиатилина при тяжелой черепно-мозговой травме. В нем приняли участие 20 пациентов из отделения политравмы, которым Глиатилин назначался в дозе 1000 мг/сут. Было отмечено более быстрое восстановление сознания («пробуждающий эффект»). На третьи сутки исследования по шкале комы Глазго уровень сознания был 10 баллов при использовании холина альфосцерата и 9 в контрольной группе (р < 0,05) при исходном уровне 8 и 8 соответственно. Это позволило сократить срок пребывания больных на ИВЛ с 4 до 3 суток в группе холина альфосцерата.
Таким образом, своевременное назначение холина альфосцерата (Глиатилина) является одним из элементов фармакотерапии пациентов с травматическим поражением головного мозга, который эффективно влияет на конечные цели лечения. Применение холина альфосцерата (Глиатилина) может быть рекомендовано как в остром, так и в восстановительном периоде ЧМТ, в целях более быстрого восстановления сознания, уменьшения сроков пребывания на ИВЛ, а в дальнейшем — более полной медико-социальной реабилитации пациентов.