Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (77) 2016

Короткостроковий прогноз та гендерні особливості клінічних проявів тромбоемболії легеневої артерії

Авторы: Целуйко В.Й., Яковлева Л.М., Сухова С.М. - Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Венозний тромбоемболізм — третє за частотою захворювання серцево-судинної системи, з блискавичним розвитком, тяжким перебігом, високою летальністю і несприятливим прогнозом. Мета роботи: вивчення гендерних особливостей клініко-анамнестичних, інструментальних і лабораторних показників у зв’язку з короткостроковим прогнозом у хворих на тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА). Матеріали та методи. Обстежені 104 хворі на гостру тромбоемболію легеневих артерій. Усім хворим проведено загальноклінічне обстеження, оцінено ризик і прогноз за загальноприйнятими шкалами, визначено у крові рівень тропоніну І, МВ-фракції креатинфосфокінази та креатиніну, проведено стандартну трансторакальну ехокардіографію, ультразвукове допплер-дослідження вен нижніх кінцівок та мультиспіральну комп’ютерну томографічну ангіографію легеневих артерій. Статистична обробка включала також багатофакторний регресійний аналіз. Результати. Встановлено, що у жінок вірогідно частіше зустрічаються такі фактори ризику венозного тромбоемболізму, як похилий вік та ожиріння. У жінок частіше спостерігається ураження судин більшого калібру, в той час як ураження дрібних артерій та інфаркт-пневмонії частіше зустрічається у чоловіків. У жінок частіше відзначається зниження швидкості клубочкової фільтрації менше за 60 мл/хв/1,73 м2, а рецидиви ТЕЛА були більш частими у чоловіків. За даними регресійного аналізу, рання лікарняна летальність у хворих на ТЕЛА асоціюється з наявністю ожиріння, артеріальної гіпотензії, збільшенням рівня креатиніну та частоти дихальних рухів, а також з жіночою статтю. Висновок. Враховуючи дані регресійного аналізу щодо зв’язку індексу маси тіла та швидкості клубочкової фільтрації з ранньою лікарняною летальністю, доцільно використовувати ці показники як додаткові критерії для уточнення індивідуального ризику ранньої смерті при ТЕЛА, особливо в осіб жіночої статі.

Актуальность. Венозный тромбоэмболизм — третье по частоте заболевание сердечно-сосудистой системы, с молниеносным развитием, тяжелым течением, высокой летальностью и неблагоприятным прогнозом. Цель работы: изучение гендерных особенностей клинико-анамнестических, инструментальных и лабораторных показателей, связанных с краткосрочным прогнозом у больных тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Материалы и методы. Обследовано 104 больных острой тромбоэмболией легочных артерий. Всем больным проведено общеклиническое обследование, оценен риск и прогноз по общепринятым шкалам, определен в крови уровень тропонина І, МВ-фракции креатинфосфокиназы и креатинина, проведена стандартная трансторакальная эхокардиография, ультразвуковое допплер-исследование вен нижних конечностей и мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография легочных артерий. Статистическая обработка включала также многофакторный регрессионный анализ. Результаты. Установлено, что у женщин достоверно чаще встречаются такие факторы риска венозного тромбоэмболизма, как пожилой возраст и ожирение. У женщин чаще наблюдается поражение сосудов крупного калибра, в то время как поражение мелких артерий и инфаркт-пневмонии чаще встречается у мужчин. У женщин чаще отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2, а рецидивы ТЭЛА были более частыми у мужчин. По данным регрессионного анализа, ранняя больничная летальность у больных ТЭЛА ассоциируется с наличием ожирения, артериальной гипотензии, повышением уровня креатинина и частоты дыхательных движений, а также с женским полом. Вывод. Учитывая данные регрессионного анализа относительно связи индекса массы тела и скорости клубочковой фильтрации с ранней больничной летальностью, целесообразно использовать эти показатели в качестве дополнительных критериев для уточнения индивидуального риска ранней смерти при ТЭЛА, особенно у лиц женского пола.

Venous thromboembolism ranks the third place among of cardiovascular diseases, with a lightning development, severe course, high mortality and unfavorable prognosis. Purpose of the work was to study the gender characteristics of the clinical anamnesis, instrumental and laboratory parameters associated with the short-term prognosis in patients with pulmonary embolism. Materials and methods. The study involved 104 patients with acute pulmonary embolism. All patients were undergone general clinical examination, the risk and prognosis was assessed based on the conventional scales, the blood levels of troponin I, MB-fraction of creatine phosphokinase and creatinine were determined, a standard transthoracic echocardiography, ultrasound Doppler of the lower extremities veins and multislice computed tomographic angiography of the pulmonary arteries were performed. The statistical analysis also included a multivariate regression analysis. Results. It was determined, that the risk factors for venous thromboembolism as advanced age and obesity are more common among females. The lesions of larger vascular are more common among women, while the lesions of small arteries and heart attack pneumonia are more common among men. The glomerular filtration rate less than 60 mL/min/1.73 m2 is more common among females and the recurrent of pulmonary embolism was more frequent among men. According to regression analysis, the early hospital mortality among patients with pulmonary embolism is associated with the presence of obesity, hypotension, increased creatinine level and frequency of respiratory movements and female gender. Conclusion. Taking into account the regression analysis data on the relation between body mass index and the glomerular filtration rate and the early mortality, these figures should be used as additional criteria to specify individual risk of early death in pulmonary embolism, especially among females.

Ключевые слова

тромбоемболія легеневих артерій, гендерні особливості, короткостроковий прогноз.

тромбоэмболия легочных артерий, гендерные особенности, краткосрочный прогноз.

pulmonary embolism, gender characteristics, short-term prognosis.

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.6.77.2016.82175

Статтю опубліковано на с. 102-110

Вступ

Венозний тромбоемболізм (ВТЕ) — третє за частотою захворювання серцево-судинної системи із загальною щорічною захворюваністю 1–2 випадки на 1000 чоловік, у осіб віком понад 75 років цей показник доходить до 1 на 100 чоловік [1, 2, 4, 5]. Це захворювання характеризується блискавичним розвитком, тяжкістю перебігу, труднощами своєчасної діагностики, непоправними наслідками, високою летальністю і несприятливим прогнозом. При тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) летальність серед пацієнтів без патогенетичної терапії, за літературними даними, становить до 40 % і вище, при ТЕЛА високого ризику досягає 70 % [2, 3].

На даний час, згідно з 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, окреслено коло факторів ризику виникнення ВТЕ, що постійно поповнюється в результаті отримання нових даних. Так, найбільш значущі фактори ризику останнім часом було доповнено госпіталізацією з приводу серцевої недостатності, інфаркту міокарда, миготливої аритмії чи тріпотіння передсердь та наявністю в анамнезі епізоду венозного тромбозу [4–6]. Окрему групу ризику займає онкологічна патологія, щодо якої є дані, що ступінь імовірності виникнення ВТЕ значною мірою залежить від типу онкологічного процесу, найвищий ризик притаманний пухлинам системи крові, шлунково-кишкового тракту, раку підшлункової залози, мозку та легень [4, 7]. Щодо гендерних особливостей, у факторах ризику виникнення ВТЕ у жінок репродуктивного віку виділяють застосування пероральних контрацептивів, вагітність, особливо третій триместр, та післяпологовий період. У жінок постменопаузального віку дані щодо провокуючих факторів різняться, є повідомлення, що застосування гормонозамісної терапії (деяких препаратів) може певним чином впливати на ризик виникнення ВТЕ, але дане питання ще недостатньо опрацьоване [8]. Останніми роками в світі накопичено величезний досвід стосовно ВТЕ і ТЕЛА, ми спостерігаємо кардинальний перегляд стратегії лікування ВТЕ та тактики ведення хворих із ТЕЛА, виконані численні дослідження, у яких було доведено, що за умови доцільного призначення антикоагулянтів в 2–3 рази знижується ймовірність розвитку тромбоемболічних ускладнень, а при своєчасно розпочатій терапії летальність серед пацієнтів зменшується до 2–8 % [9–11].

Метою нашої роботи було вивчити гендерні особливості клініко-анамнестичних, інструментальних і лабораторних показників, що пов’язані з короткостроковим прогнозом у хворих із ТЕЛА.

Матеріали та методи дослідження

Нами обстежені 104 хворі (середній вік становив 62,9 ± 13,5 року), які послідовно були госпіталізовані до КЗОЗ «Харківська міська клінічна лікарня № 8» з 1 вересня 2014 року по 1 квітня 2016 року з діагнозом «гостра ТЕЛА». Загальна характеристика обстежених хворих наведена у табл. 1.

Критеріями включення у дане дослідження були ознаки гострої тромбоемболії легеневих артерій за даними мультиспіральної комп’ютерної томографічної ангіографії легеневих артерій (МКТ-ангіографія ЛА). Хворих, у яких були ознаки ТЕЛА давністю більш ніж 30 діб, у дане дослідження не включали.

Окрім загальноклінічного обстеження, усім хворим проводили вимірювання маси тіла та зросту з розрахунком індексу маси тіла за формулою Кетле; оцінювали клінічну вірогідність ТЕЛА за переглянутим Женевським алгоритмом (оригінальна версія) [12], проводили стратифікацію раннього ризику смерті від ТЕЛА [4] та оцінку прогнозу хворого за шкалою індексу тяжкості ТЕЛА PESI (оригінальна версія) [13].

Визначення у крові тропоніну І проводили імунохемілюмінесцентним методом за допомогою аналізатора Tosoh AIA-2000, Японія; рівнів МВ-фракції креатинфосфокінази (КФК-МВ), креатиніну — кінетичним методом за допомогою автоматичного біохімічного аналізатора ABX Pentra 400, (Horiba ABX, Франція). Швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) визначали розрахунковим методом за формулою MDRD [14].

Стандартну трансторакальну ехокардіографію (ЕхоКГ) проводили на апараті Acuson X300 US-PE (Siemens, Німеччина) з використанням датчика з частотою ультразвуку 3,5 МГц, за стандартним протоколом. Оцінювали розміри лівого (ЛП) та правого передсердь (ПП), кінцевого систолічного (КСР) та діастолічного (КДР) розмірів лівого шлуночка (ЛШ), розміри правого шлуночка (ПШ), фракцію викиду (ФВ) ЛШ за Сімпсоном. Також оцінювали ознаки перевантаження ПШ, які визначали як діаметр ПШ, більший за 30 мм в парастернальній позиції, або співвідношення ПШ до ЛШ більш ніж 1; наявність систолічного згладжування міжшлуночкової перегородки; час прискорення менший ніж 90 мс або градієнт тиску недостатності тристулкового клапана (ТК), більший за 30 мм рт.ст. при відсутності гіпертрофії ЛШ; наявність ознаки «60/60» — час прискорення в ЛА, менший за 60 мс та градієнт тиску на ТК, менший за 60, але більший 30 мм рт.ст.; наявність ознаки Мак-Конела — нормо- або гіперкінезія апікального сегмента ПШ при наявності гіпо- або акінезії середніх і базальних сегментів ПШ, а також вимірювали середній тиск у легеневій артерії (Рсер. ЛА) а також визначали середній тиск у легеневій артерії за відношенням часу прискорення кровотоку в вихідному тракті ПШ до часу вигнання ПШ [15].

Ультразвукове допплер-дослідження (УЗДД) вен нижніх кінцівок проводили на апараті S20Pro за стандартним протоколом. Оцінювали наявність тромботичних мас, їх рівень і характер розміщення у венах нижніх кінцівок [16].

МКТ-ангіографію ЛА проводили в терміни від декількох годин до 14 діб до включення хворих в дане дослідження, на комплексі SOMATOM Definition AS 64 (Siemens, Німеччина), за стандартним протоколом, із використанням внутрішньовенного контрастування томогексолом 350, 50 мл. Наявність ТЕЛА за даними МКТ-ангіографії ЛА визначали як знаходження дефектів контрастування, що частково та/або повністю перекривали просвіт хоча б однієї з гілок легеневої артерії. Проводили кількісну оцінку розмірів легеневого стовбура та легеневих артерій та характеру поширеності ураження гілок легеневих артерій [17].

Статистичну обробку отриманих даних робили з використанням пакета статистичних програм Statistica 10.0 (StatSoft Inc, США), Microsoft Office Exсel 2013. Оскільки при попередньому аналізі кількісних ознак відхилень від нормального розподілу не виявлено, вони наведені у вигляді середнє ± стандартне відхилення (М ± σ), для порівняння середніх двох вибірок використовували критерій Стьюдента. Міжгрупові відмінності якісних ознак оцінювали з використанням критерію χ2 Пірсона з поправкою Йетса для малих вибірок. Для усіх видів аналізу відмінності вважали статистично значимими при р < 0,05. Для виявлення зв’язку між показниками, що вивчали, проводили багатофакторний регресійний аналіз та розраховували стандартизовані регресійні коефіцієнти бета та звичайні регресійні коефіцієнти В, які дозволяють порівняти відносний внесок кожної незалежної змінної в передбачення залежної змінної. Коефіцієнти регресії вважали статистично значимими при р < 0,05.

Результати та їх обговорення

Відповідно до поставленої мети обстежені хворі були розподілені на дві групи: до І групи ввійшли 52 чоловіки (50 %), до ІІ — 52 жінки (50 %).

При порівняльному аналізі встановлено, що у групі жінок середній вік становив 67,9 ± 11,9 року та був вірогідно більшим, ніж у чоловіків, — 57,9 ± 13,2 року, р = 0,0001 (рис. 1), що збігається з даними італійського когортного дослідження, у якому середній вік жінок був також вірогідно більшим [18]. Тоді як М. Silverstein та співавт. у ретроспективному когортному дослідженні, що включало більше ніж 2 тис. спостережень, не встановили відмінностей за віком між чоловіками та жінками з гострою ТЕЛА [19].

Клініко-анамнестична характеристика обстежених хворих залежно від статі наведена у табл. 2. Нами встановлено, що рецидиви ТЕЛА вірогідно частіше зустрічалися в групі чоловіків, ніж у жінок: 14 (26,9 %) проти 5 (9,6 %), χ2 = 5,22, р = 0,04. Однак у дослідженні Worcester DVT Study асоціації за статтю з частоти виникнення рецидивів ВТЕ та ТЕЛА не встановлено [20].

Хворі І групи вірогідно частіше, ніж у ІІ, скаржилися на плевральний біль: 13 (25,0 %) проти 5 (9,6 %), χ2 = 4,30, р = 0,04. Також у групі чоловіків дещо частіше, ніж у жінок, реєстрували лихоманку: 10 (19,2 %) та 4 (7,8 %), χ2 = 2,96, р = 0,08. На нашу думку, це можна пояснити більшою часткою виявлення інфаркт-пневмонії при рентгенологічному обстеженні (16 (30,8 %) у І групі проти 6 (11,6 %) у ІІ, χ2 = 5,76, р = 0,02). За іншими клініко-анамнестичними показниками групи обстежених хворих були статистично порівнянними.

Аналіз поширеності факторів ризику виникнення ВТЕ (табл. 3) виявив, що у ІІ групі вірогідно частіше, ніж у І, зустрічалися такі чинники, як ожиріння (22 (42,3 %) проти 12 (23,1 %), χ2 = 4,37, р = 0,04) та похилий вік (40 (76,9 %) проти 24 (46,2 %), χ2 = 10,4, р = 0,002). Встановлено також, що розрахований показник індексу маси тіла за формулою Кетле був вищим у групі жінок, ніж у чоловіків: 29,20 ± 4,22 кг/ м2 проти 27,50 ± 5,77 кг/м2, р = 0,08. Отримані нами дані збігаються з результатами метаналізу, який був проведений W. Ageno та співавт., у якому доведений асоціативний зв’язок між основними серцево-судинними факторами ризику (у тому числі ожирінням та віком) та ВТЕ [21]. За іншими чинниками ризику групи обстежених хворих були статистично порівнянними.

Середній рівень ШКФ при проведенні порівняльного аналізу був вірогідно нижчим у групі жінок, ніж у чоловіків: 45,0 ± 18,1 мл/хв/1,73м2 проти 60,4 ± 16,4 мл/хв/1,73м2, р = 0,00003 (табл. 4). У той же час у хворих із рівнем ШКФ, меншим за 60 мл/ хв/1,73 м2, відмінностей між групами встановлено не було: 46 (88,5 %) у ІІ групі проти 28 (53,8 %) у І, χ2 = 2,58, р = 0,1. У роботі В. Altınsoy та співавт. доведена наявність зв’язку між порушенням функції нирок і короткостроковим прогнозом у хворих із ТЕЛА, запропоновано використовувати ШКФ як додатковий прогностичний маркер для пацієнтів помірного ризику [22]. За іншими лабораторними показниками групи були статистично порівнянними.

При порівняльному аналізі показників ЕхоКГ (табл. 5) встановлено, що розмір ПП у групі чоловіків був вірогідно більшим, ніж у групі жінок: 4,94 ± 0,90 см проти 4,53 ± 0,60 см, р = 0,01.

Вірогідним поясненням отриманих результатів може бути більша частка рецидивів ТЕЛА у групі чоловіків, ніж у жінок (табл. 2). Розмір ПП більше за 6,0 був зареєстрований тільки у групі чоловіків з рецидивом ТЕЛА (6; 11,5 %). Інші показники внутрішньосерцевої гемодинаміки були статистично порівнянними.

За даними МКТ-ангіографії ЛА (табл. 6), ураження дрібних гілок легеневої артерії вірогідно частіше реєстрували у І групі обстежених, ніж у ІІ: 15 (28,8 %) проти 5 (9,6 %), χ2 = 5,22, р = 0,04. Це логічно узгоджується з результатами рентгенологічного обстеження, згідно з яким у групі чоловіків вірогідно частіше, ніж у жінок, виявляли інфаркт-пневмонії: 16 (30,8 %) проти 6 (11,6 %), χ2 = 5,76, р = 0,02. Також у групі жінок вірогідно частіше, ніж у чоловіків, не знаходили ніяких рентгенологічних ознак ТЕЛА: 39 (75,0 %) проти 24 (46,2 %), χ2 = 9,06, р = 0,003.

При УЗДД вен нижніх кінцівок (табл. 7) виявлено, що у І групі вірогідно частіше реєстрували тромбоз вен однієї кінцівки, ніж у ІІ: 36 (69,2 %) проти 25 (48,0 %), χ2 = 4,80, р = 0,03, тоді як тромбоз вен обох кінцівок — у ІІ групі, ніж у І: 16 (30,8 %) проти 4 (7,8 %), χ2 = 3,82, р = 0,05.

При аналізі призначеного медикаментозного лікування обидві групи були статистично порівнянними (табл. 8), за винятком більш частого застосування амлодипіну в групі жінок, ніж у чоловіків: 12 (23,1 %) проти 4 (7,7 %), χ2 = 4,7, р = 0,03. Ривароксабан у дозі 30 мг та силденафіл частіше використовували у І групі, ніж у ІІ: 22 (42,3 %) проти 12 (23,1 %), χ2 = 4,37, р = 0,04, та 7 (13,5 %) проти 2 (3,8 %), χ2 = 3,04, р = 0,08 відповідно.

Отримані дані логічно узгоджуються з наявними рекомендаціями ведення хворих із коморбідними станами: призначення амлодипіну було більш частим у жінок. У цій групі частіше, ніж у чоловіків, реєстрували ізольовану систолічну артеріальну гіпертензію: 8 (15,4 %) проти 3 (5,8 %) відповідно, χ2 = 2,06, р = 0,20, при якій антагоністи кальцію є препаратами першої лінії. Більш часте призначення чоловікам ривароксабану в дозі 30 мг/добу можна пояснити тим, що у жінок частіше реєстрували зниження ШКФ менше за 30 мл/хв/1,73 м2: 14 (26,9 %) проти 4 (7,6 %), χ2 = 4,77, р = 0,03. За таких умов ривароксабан не може бути призначений у дозі 30 мг/добу. Більш часте призначення силденафілу в групі чоловіків може бути пояснене більшою часткою рецидивів ТЕЛА з розвитком післятромбоемболічної легеневої гіпертензії, яке було зареєстроване у цій групі (табл. 2)

Незважаючи на те, що за групами стратифікації ризику ранньої смерті від ТЕЛА та отриманим медикаментозним лікуванням обидві групи були статистично порівнянними, лікарняна летальність у групі жінок була вірогідно більшою, ніж чоловіків: 10 (19,2 %) проти 2 (3,84 %) у І, χ2 = 6,03, р = 0,03.

З метою виявлення факторів, що можуть бути пов’язаними з несприятливим короткостроковим прогнозом у хворих з ТЕЛА, нами був проведений покроковий регресійний аналіз (табл. 9). Отримана вірогідна регресійна модель (p < 0,05), згідно з якою відносний внесок щодо розвитку лікарняної летальності у всіх обстежених хворих в гострому періоді ТЕЛА таких показників, як наявність ожиріння, становить 12,5 % (р = 0,007), прискорення частоти дихальних рухів (ЧДР) — 11,4 % (р = 0,001), артеріальна гіпотензія — 8,5 % (р = 0,05); збільшення рівня креатиніну — 7,7 % (р = 0,03) та жіноча стать — 7,5 % (р = 0,03).

За даними регресійного аналізу (p < 0,05), розвиток лікарняної летальності в гострому періоді ТЕЛА у жінок (табл. 10) на 24,1 % (р = 0,006) обумовлений наявністю ожиріння, на 16,8 % (р = 0,05) — артеріальною гіпотензією, на 16,7 % (р = 0,01) — збільшенням рівня креатиніну, на 15,1 % (р = 0,02) — прискоренням частоти дихальних рухів та на 14,1 % (р = 0,03) обумовлений підвищенням середнього тиску у легеневій артерії.

Таким чином, середній вік жінок, які були госпіталізовані до стаціонару з гострою ТЕЛА, є на десять років більшим, ніж у чоловіків. У жінок вірогідно частіше зустрічалися такі фактори ризику венозного тромбоемболізму, як похилий вік та ожиріння. У жінок, за даними МКТ-ангіографії ЛА, частіше спостерігається ураження судин більшого калібру, в той час як питома вага ураження дрібних артерій, а також інфаркт-пневмоній є більшими у чоловіків. При статистичній порівнянності груп чоловіків і жінок за стратифікацією ризику ранньої смерті у жінок частіше визначали зниження швидкості клубочкової фільтрації менше за 60 мл/хв/1,73 м2, а рецидиви ТЕЛА — рідше.

Враховуючи дані регресійного аналізу щодо зв’язку індексу маси тіла та швидкості клубочкової фільтрації з лікарняною летальністю, є доцільним використовувати ці показники як додаткові критерії для уточнення індивідуального ризику ранньої смерті при ТЕЛА, особливо в осіб жіночої статі.

Висновки

1. Особливостями перебігу гострої тромбоемболії легеневої артерії у жінок є маніфестація захворювання у більш пізньому віці, ураження судин великого діаметра за даними МКТ-ангіографії ЛА та більш висока лікарняна летальність, ніж у чоловіків.

2. За даними регресійного аналізу, рання лікарняна летальність у хворих на ТЕЛА асоціюється з наявністю ожиріння, артеріальної гіпотензії, збільшенням рівня креатиніну та частоти дихальних рухів, а також жіночої статі.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Список литературы

1. Венозний тромбоемболізм: діагностика, лікування, профілактика. Міждисциплінарні клінічні рекомендації. — К., 2013. — 63 c.

2. Медико-соціальні аспекти хвороб системи кровообігу (аналітично-статистичний посібник) / За ред. В.М. Коваленка, В.М. Корнацького. — К., 2009. — 147 с.

3. Матвійчук Б.О. Ризик венозного тромбоемболізму в пацієнтів загальної хірургії / Б.О. Матвійчук, Н.Р. Федчишин, В.В. Філюсь та ін. // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. — 2010. — Т. 9, № 4. — С. 55-58.

4. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology.

5. Heit A. The epidemiology of venous thromboembolism in the community / Heit A. // Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. — 2008. — Vol. 28. — P. 370-372. — doi: 10.1161/ATVBAHA.108.162545.

6. Rinde L.B. et al. Impact of Incident Myocardial Infarction on Risk of Venous Thromboembolism: the Troms Study / L.B. Rinde, C. Lind, B. Småbrekke, I. Njølstad, E.B. Mathiesen, T. Wilsgaard, M.-L. Løchen, E.M. Hald, A. Vik, S.K. Brækkan, J.-B. Hansen // Journal of Thrombosis and Haemostasis. — 8 Apr 2016. — doi: 10.1111/jth.13329.

7. Chew H.K. et al. Incidence of venous thromboembolism and its effect on survival among patients with common cancers / Chew H.K., Wun T., Harvey D., Zhou H., White R.H. // Archives of Internal Medicine. — 2006. — Vol. 166, № 4. — P. 458-464.

8. Sweetland S. et al. Reeves venous thromboembolism risk in relation to use of different types of postmenopausal hormone therapy in a large prospective study / Sweetland S., Beral V., Balkwill A., Liu B., Benson V.S., Canonico M., Green J., Reeves G.K.; Million Women Study Collaborators // Journal of Thrombosis and Haemostasis. — 2012 — V. 10, № 11. — P. 2277-2286. — doi: 10.1111/j.1538-7836.2012.04919.x.

9. Kearon C., Akl E.A. Duration of anticoagulant therapy for deep vein thrombosis and pulmonary embolism / Kearon C., Akl E.A. // Blood. — 2014. — Vol. 123, № 12. — P. 1794-1801. — doi: 10.1182/blood-2013-12-512681.

10. Pollack C.V. et al. Clinical characteristics, management of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department of EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry) / Pollack C.V., Schreiber D., Goldhaber S.Z., Slattery D., Fanikos J., O’Neil B.J., Thompson J.R., Hiestand B., Briese B.A., Pendleton R.C., Miller C.D., Kline J.A. // Journal of the American College of Cardio–logy. — 2011. — Vol. 57. — P. 700-706.

11. Venous Thromboembolism: Reducing the Risk of Venous Thromboembolism (Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism) in Patients Admitted to Hospital // National Clinical Guideline Centre — Acute and Chronic Conditions (UK). — London: Royal College of Physicians (UK), 2010.

12. Le Gal G. et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score / Le Gal G., Righini M., Roy P.M., Sanchez O., Aujesky D., Bounameaux H., Perrier A. // Annals of Internal Medicine. — 2006. — Vol. 144, № 3. — P. 165-171. — doi: 10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00004.

13. Donze J. et al. Prospective validation of the Pulmonary Embolism Severity Index. A clinical prognostic model for pulmonary embolism / Donzé J., Le Gal G., Fine M.J., Roy P.M., Sanchez O., Verschuren F., Cornuz J., Meyer G., Perrier A., Righini M., Aujesky D. // Journal of Thrombosis and Haemostasis. — 2008. — Vol. 100, № 5. — P. 943-948. — doi: 10.1160/TH08-05-0285.

14. Schück O. et al. A new method to estimate glomerular filtration rate based on serum concentration of creatinine, urea and albumin (MDRD, Modification of Diet in Renal Disease) / Schück O., Smrcková J., Teplan V., Stávek P., Skibová J., Stollová M. / Vnitr̆ní lékar̆ství — 2004. Jul. — Vol. 50, № 7. — P. 507-509. — PMID: 15323257.

15. Feigenbaum H. Echocardiography. — Lippincott Williams & Wilkins, 2010. — 785 р.

16. Mitkov V.V. Clinical guidelines for ultrasound. — Moscow, 2011. — 345 р.

17. Lindenbraten L.D., Koroljuk I.P. Medical radiology (bases of radiation diagnosis and radiotherapy). — Publisher Medicine, 2000. — 672 p.

18. Panigada G. et al. Thromboembolic burden, prognostic assessment and outcomes of females compared to males in acute pulmonary embolism / Panigada G., Masotti L., Rosi C., Teghini L., Cimolato B., Bertieri M.C., Angotti C., Romagnoli A.M., Cascinelli I., De Crescenzo V., Dainelli A., Levantino G., Raimondi L., Nassi R., Mastriforti R., Lambelet P., Carli V., Frullini A., Grazzini M., Ciucciarelli L., Bucherelli S., Petrioli A., Casati C.; TUSCAN-PE Study Investigators // Acta Clinica Belgica. — 2016 Feb. — Vol. 7. — P. 1-7. — PMID: 27075811.

19. Silverstein M.D. et al. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study / Silverstein M.D., Heit J.A., Mohr D.N., Petterson T.M., O’Fallon W.M., Melton L.J. III / Archives of Internal Medicine. — 1998. — Vol. 158. — P. 585-593. — doi: 10.1001/archinte.158.6.585.

20. Anderson F.A. Jr et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study / Anders on F.A. Jr, Wheeler H.B., Goldberg R.J. // Archives of Internal Medicine. — 1991. — Vol. 151. — P. 933-938. — doi: 10.1001/archinte.1991.00400050081016.

21. Walter A. et al. Cardiovascular Risk Factors and Venous Thromboembolism. A Meta-Analysis / Ageno W., Becattini C., Brighton T., Selby R., Kamphuisen P.W. // Circulation. — 2008. — Vol. 117. — P. 93-102. — doi: 10.1161/circulationaha.107.709204.

22. Altınsoy B. et al. Prognostic Value of Renal Dysfunction Indicators in Normotensive Patients with Acute Pulmonary Embolism / Altınsoy B., Öz İ.İ., Örnek T., Erboy F., Tanrıverdi H., Uygur F., Altintas N., Atalay F., Tor M.M. / Clinical and applied thrombosis hemostasis. — 26 Mar 2016. — doi: 10.1177/1076029616637440.