Статтю опубліковано на с. 46-52
Вступ
Уперше тяжку травму плечового суглоба, що супроводжувалась переднім вивихом плеча, повношаровим травматичним ушкодженням ротаторної манжети та периферичних нервів у 1991 році описали Gonzalez і Lopez. В 1994 році таку комбінацію було названо «нещасливою», або «жахливою тріадою» плечового суглоба [9].
Під «нещасливою тріадою» плечового суглоба розуміють комбінацію вивиху плеча, як правило переднього або нижнього, масивного повношарового розриву ротаторної манжети плеча (РМП), включаючи варіант відривного перелому горбків плечової кістки, та ушкодження аксилярного (пахвового) нерва або підключичних відділів плечового сплетення [9, 14].
Механізм такої тяжкої травми доволі простий. Як правило, це низькоенергетична травма, така як просте падіння на простягнену руку, або спортивна травма, що більше притаманна для молодих людей. Ушкодження аксилярного нерва пояснюється його анатомічним розташуванням навколо хірургічної шийки плечової кістки. При різкому порушенні плечогленоїдального розташування відбувається його перерозтягнення та ушкодження головкою плечової кістки, що вивих-нулась. А за умови рефлекторного скорочення м’язів та просування головки під дзьобоподібний відросток ушкоджуються ще й пучки плечового сплетення [4].
Передній вивих — найбільш поширений серед вивихів плеча [6]. У різних літературних джерелах вказується різна частота виникнення «нещасливої тріади» плечового суглоба, проте загальний діапазон — це 9–18 % серед усіх вивихів плеча [1, 6, 9, 14, 18]. Ушкодження плечового сплетення внаслідок переднього вивиху плеча у 54 % постраждалих супроводжується ушкодженням сухожилків м’язів-ротаторів [10].
Згідно з даними літератури, аксилярний нерв при ураженні здатний до спонтанного відновлення лише приблизно у 20 % випадків [1], у той час як порушення цілісності аксилярного нерва визначається у 71 %, а повне його ушкодження зустрічається у 48 % випадків [4].
Мета роботи — на основі аналізу результатів власних досліджень визначити оптимальну тактику обстеження та лікування хворих з «нещасливою тріадою» плечового суглоба.
Матеріали та методи
У період з 2000 по 2016 рік у відділенні мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ «ІТО НАМН України» (м. Київ) було проліковано 120 пацієнтів із діагнозом травматичного вивиху плеча (рис. 1). Серед них відзначено 40 (33,3 %) переломовивихів з переломами проксимального епіметафіза плечової кістки, 18 (15 %) задніх вивихів плеча та 62 (51,7 %) передні та передньонижні вивихи плеча. З 62 пацієнтів із передніми та передньонижніми вивихами плеча у 25 (20,8 % від загальної кількості травматичних вивихів плеча та 40,3 % від передніх та передньонижніх вивихів) пацієнтів була діагностована «нещаслива тріада» плеча.
/47.jpg)
Також ми проаналізували, що за той самий період часу у відділенні було прооперовано 516 хворих з ушкодженнями ротаторної манжети, серед них у 369 (71,5 %) пацієнтів був діагностований масивний повношаровий розрив сухожилків м’язів-ротаторів і відривні переломи великого горбка плечової кістки. 25 пацієнтів з «нещасливою тріадою» плечового суглоба становили 6,8 % від загальної кількості пацієнтів із масивним повношаровим ураженням ротаторної манжети.
Серед 25 пацієнтів з «нещасливою тріадою» плеча було 18 чоловіків та 7 жінок. Середній вік пацієнтів — 51,72 ± 12,97 року. Середній час від моменту травми до оперативного лікування становив 3,88 ± 3,43 місяця. Більш детальна інформація щодо розподілу пацієнтів наведена в табл. 1.
Усім пацієнтам проводились стандартне клінічне, рентгенологічне дослідження, електронейроміографія (ЕНМГ) та магнітно-резонансна томографія.
Клінічне обстеження проводилось за стандартною методикою з використанням таких тестів, як: wall-press тест, болючої дуги відведення, падаючої руки, тест Jobe, внутрішньо- та зовнішньоротаційні тести. Також при проведенні клінічного дослідження визначали рухливість лопатки, силу відведення плеча за шкалою BMRC (British Medical Research Council) та визначення порушення чутливості еполетної ділянки (чутливість шкіри над дельтоподібним м’язом).
За шкалою BMRC сила м’яза визначається за 5-бальною шкалою: М0 — напруження м’яза відсутнє; М1 — напруження визначається пальпаторно, але не візуально; М2 — рухи у кінцівці в площині без дії сили тяжіння; М3 — рух проти сили тяжіння; М4 — рух проти опору; М5 — нормальна сила м’яза.
Рентгенологічне обстеження проводилось в 3 стандартних проекціях: передньо-задній, боковій та аксіальній. Враховувались цілісність кісткових структур, відношення суглобових поверхонь плечолопаткого суглоба, відстань між плечовою кісткою та акроміоном лопатки.
Усім без винятку пацієнтам перед оперативним втручанням проводилась голкова та стимуляційна електронейроміографія з метою визначення відсотка провідності за аксилярним нервом та характеру денерваційно-реіннерваційних процесів у дельтоподібному м’язі. У випадку зниження провідності менше 30 % від норми на першому етапі оперативного втручання проводили ревізію периферичних нервів. ЕНМГ-контроль проводився через 3 та 6 місяців після травми (або оперативного втручання у випадку, коли першим етапом оперативного лікування була операція на периферичній нервовій системі) та через 1 рік.
Магнітно-резонансна томографія виконувалась на апаратах з силою магнітного поля 1,5 Тесла в сагітальній, коронарній та фронтальній проекціях, у режимах Т1,Т2, Pd та Pdfatsat.
При відкритих оперативних втручаннях проводилась інтраопераційна діагностика ad oculus. У разі оперативних втручань під артроскопічним контролем — за допомогою артроскопа діаметром 4,5 мм та нахилом оптики 30°.
Усіх пацієнтів з «нещасливою тріадою» плечового суглоба залежно від проведеного лікування було розподілено на чотири групи (А, В, С та D).
Група А — 12 (48 %) пацієнтів, яким було виконане відновлення цілісності ротаторної манжети плечового суглоба з консервативним лікуванням нейропатії аксилярного нерва.
Група В — 4 (16 %) пацієнти, яким проводилось двохетапне лікування з відновленням цілісності РМП та ревізією аксилярного нерва.
Група С — 4 (16 %) пацієнти, яким виконувався невроліз плечового сплетення.
Група D — 5 (20 %) пацієнтів, яким проводили відкрите усунення вивиху зі стабілізацією плечового суглоба.
Функцію ураженого плечового суглоба оцінювали за Constant Shoulder Score, Oxford Shoulder Score та BMRC (проводили визначення сили відведення) перед першим оперативним втручанням та через 6 та 12 місяців після останнього оперативного втручання.
Constant Shoulder Score — шкала, що складається з 8 запитань. Максимальна кількість балів — 100, мінімальна — 8. Оцінка функції плечового суглоба проводиться шляхом порівняння хворої та здорової кінцівок. Різниця більше 30 балів вважається незадовільним результатом, 21–30 балів — задовільний результат, 11–20 балів — добрий результат і менше 11 балів — відмінний.
Oxford Shoulder Score — суб’єктивна шкала оцінки функціонального стану плечового суглоба, що складається з 12 запитань, кожне з яких оцінюється від 0 до 4 балів. Максимальна кількість балів — 48, мінімальна — 0. Результат від 0 до 19 оцінювали як незадовільний, 20–29 балів — задовільний, 30–39 балів — добрий, 40–48 балів — відмінний.
Результати
Характеристику оперативних втручань, що проводились пацієнтам з «нещасливою тріадою» плечового суглоба, наведено в табл. 2.
Одноетапне оперативне лікування було виконане 18 (72 %) пацієнтам, 6 (24 %) пацієнтам виконували двохетапне. Одному (4 %) пацієнту було виконано 4 оперативних втручання: на першому етапі — невроліз плечового сплетення, потім два етапи ортопедичного лікування з метою корекції віддалених наслідків ушкодження плечового сплетення та четвертим етапом — дебридмент плечового суглоба під артроскопічним контролем та транспозиція найширшого м’яза спини в положення сухожилка надостьового м’яза, з метою депресії головки плечової кістки у зв’язку з розвитком ротаторної артропатії.
Була проведена рефіксація сухожилків ротаторної манжети плечового суглоба відкритим способом 9 (36 %) пацієнтам, 3 (12 %) постраждалим виконували рефіксацію сухожилків м’язів-ротаторів під артроскопічним контролем та 4 (16 %) виконано рефіксацію великого горбка плечової кістки. Серед них 11 (68,75 % із 16 пацієнтів, яким відновлювали ротаторну манжету плеча, та 44 % із усіх пацієнтів з «нещасливою тріадою» плеча) пацієнтам рефіксація м’язів-ротаторів була виконана як єдиний етап оперативного лікування, з метою відновлення функції аксилярного нерва було призначене консервативне лікування, що виявилось ефективним. Іншим 5 (31,25 % із пацієнтів, яким відновлювали ротаторну манжету плеча, та 20 % із усіх пацієнтів з «нещасливою тріадою» плечового суглоба) пацієнтам рефіксацію ротаторної манжети плеча проводили як один з етапів оперативного лікування (2 пацієнтам — як перший етап, 3 — як другий етап).
Оперативні втручання на периферичних нервах виконували 7 (28 %) пацієнтам. Невроліз плечового сплетення було виконано 4 (16 %) пацієнтам, пластику аксилярного нерва — 2 (8 %) постраждалим та 1 (4 %) пацієнту — невроліз аксилярного нерва. У 5 (20 %) пацієнтів оперативні втручання на периферичних нервах були одним з етапів оперативного втручання (4 пацієнтам — як перший етап оперативного лікування та 1 — як другий етап). У одного пацієнта невроліз плечового сплетення був виконаний як єдиний етап оперативного лікування.
Відкрите вправлення вивиху плеча з відновленням стабілізуючих структур і сухожилків м’язів-ротаторів виконували 4 (16 %) пацієнтам. Трьом (12 %) пацієнтам робили ортопедичні реконструкції з метою відновлення функції верхньої кінцівки після ушкодження плечового сплетення. Одному пацієнтові був виконаний артродез плечолопаткового суглоба.
Ми змогли відслідкувати результати нашого лікування через 12 місяців у 19 пацієнтів. У 2 пацієнтів (одного — з групи В, ще одного — з групи D) з моменту останнього оперативного втручання пройшло незначно більше 6 місяців. Трьом пацієнтам (двом — з групи А, одному — з групи В) оперативні втручання виконані нещодавно, тому немає можливості навести віддалені результати. З одним пацієнтом (групи А) був втрачений зв’язок. Результати оцінки функції плечового суглоба до та після лікування наведені у табл. 3.
/49.jpg)
Із табл. 3 видно, що функція плечового суглоба до оперативного лікування у пацієнтів усіх 4 груп приблизно однакова. Проте при оцінці її через 6 місяців після останнього оперативного втручання визначаються значні розбіжності між групами. Так, видно, що результати лікування у групах А та В значно кращі, ніж у групах С та D. Ця тенденція зберігається та стає більш вираженою у 12-місячний термін. Порівнюючи результати лікування через 12 місяців, бачимо, що у групі А найкращі результати, на другому місці — група В, на третьому — D, і найгірші результати були отримані в групі С.
Групу А становили найлегші та найбільш сприятливі в прогностичному плані пацієнти. Всі вони звернулись з вже усуненим на попередніх етапах лікування вивихом плеча, плечовий суглоб на момент надходження у цих пацієнтів був умовно стабільним, не визначалось значних ушкоджень навколосуглобових структур (окрім масивного, повношарового травматичного пошкодження ротаторної манжети плеча). При виконанні передопераційної ЕНМГ у всіх пацієнтів цієї групи визначалось збереження провідності за аксилярним нервом та позитивна динаміка відновлення. Пацієнти цієї групи позитивно відреагували на призначене консервативне лікування ураженого аксилярного нерва.
Групу В становили пацієнти, які звернулись до нас з вже усуненим на попередніх етапах лікування вивихом плеча, умовно стабільним плечовим суглобом без значних ушкоджень навколосуглобових структур (окрім ушкодження РМП), проте з діагностованим за допомогою передопераційної електронейроміографії порушенням провідності за аксилярним нервом. Таким пацієнтам на першому етапі хірургічного лікування виконували ревізію та відновлення цілісності аксилярного нерва. В подальшому, як правило, через 3 місяці після реєстрації (за допомогою ЕНМГ) позитивної динаміки до реіннервації дельтоподібного м’яза виконували оперативне відновлення ротаторної манжети.
У групу С входили найтяжчі в діагностичному плані пацієнти з підключичними ушкодженнями плечового сплетення. Середній час від моменту травми до звернення в Інститут травматології та ортопедії становив 6,50 ± 1,29 місяця, що також є негативним прогностичним фактором. У 3 із 4 пацієнтів цієї групи було діагностоване ураження не тільки заднього пучка, а й медіального та латерального пучків, що значно впливало на функцію верхньої кінцівки в цілому і потребувало додаткових оперативних втручань з метою відновлення функції кисті та активного згинання в ліктьовому суглобі.
Групу D становили пацієнти, які надійшли у відділення мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки з застарілим неусуненим вивихом плеча, що супроводжувався значним ушкодженням навколосуглобових структур. Цим пацієнтам виконувалось відкрите вправлення вивиху плечового суглоба з відновленням цілісності ротаторної манжети. Ревізія аксилярного нерва таким хворим не проводилась, проте було призначене консервативне лікування. Одному хворому з застарілим переднім вивихом плеча, масивним ушкодженням м’язів-ротаторів та вираженою денервацією дельтоподібного м’яза — значна гіпотрофія, сила М0, ЕНМГ-ознаки порушення провідності за аксилярним нервом за типом повного нейротмезису, та ультразвуковими ознаками фіброзу дельтоподібного м’яза — з метою стабілізації плечового суглоба був виконаний артродез плечолопаткового суглоба.
Із наведеного вище видно, що у пацієнтів з більш тяжкою травмою віддалені результати гірші, ніж у пацієнтів з меншим ушкодженням.
Обговорення
Проводячи аналіз лікування 25 пацієнтів з «нещасливою тріадою» плеча та даних літератури, можна визначити наступні фактори ризику:
— вік понад 40 років [14];
— піддзьобоподібний вивих плеча;
— відривний перелом горбків плечової кісти [4].
Варто зазначити, що в переважній більшості випадків ушкодження нерва відбувається саме під час травми. Підтвердженням цього є дослідження, що провели Visser та співавтори, в якому на 77 пацієнтах порівняли різні методи закритого вправлення вивиху плеча (за Смітсоном, Мілчем, Гіппократом та Кохером) та встановили відсутність прямої залежності між методикою вправлення вивиху та ураженням аксилярного нерва [4].
До цього часу серед фахівців тривають дебати стосовно оптимального часу ревізії та відновлення аксилярного нерва при його ушкодженні. Деякі вважають оптимальним ревізію та, в разі необхідності, відновлення іннервації дельтоподібного м’яза через 3 місяці після травми. Інші схиляються до думки, що оптимальними термінами є 6–12 місяців [9, 11]. Саме тому дуже важливим є ЕНМГ-контроль за динамікою як денерваційно-реіннерваційних процесів у дельтоподібному м’язі, так і провідності за аксилярним нервом як перед операцією, так і після неї [2, 4, 16, 18]. У разі нейропраксії аксилярного нерва самостійне відновлення відбувається у 85–100 % за умови адекватного консервативного лікування протягом 6–12 місяців. При аксонотмезисі за умови ушкодження на незначній відстані від кінцевих пластинок м’яза — у близько 80 % випадків, перші ЕНМГ-ознаки відновлення мають відмічатись вже через 3–4 місяці після травми. У разі нейротмезису (або 3–5-го ступеня ушкодження за Сандерленд) реіннервація дельтоподібного м’яза без оперативного лікування неможлива [4, 8, 9, 12, 15–17].
Ревізію та оперативне відновлення аксилярного нерва рекомендовано проводити з двох доступів (переднього та заднього) [1, 2, 4]. Існує кілька способів оперативного відновлення іннервації дельтоподібного м’яза — це невроліз (за умови рубцевого здавлення нерва), шов аксилярного нерва, пластика нервовими автотрансплантатами-вставками з литкового нерва та невротизація аксилярного нерва гілочкою променевого нерва до довгої головки триголового м’яза плеча (процедура Сансака) [1–5, 7, 10, 13]. При порівнянні віддалених результатів пластики та невротизації аксилярного нерва значних розбіжностей виявлено не було. В обох випадках спостерігались добрі результати відновлення сили дельтоподібного м’яза у 80–86 % до М4-М4+, та у 57 % досягнуто М5 [1, 3, 5, 7].
Аналізуючи власний досвід та світову літературу, ми вбачаємо наступну тактику оптимальною для ведення таких хворих. Усім пацієнтам з підозрою на ушкодження аксилярного нерва (порушення функції дельтоподібного м’яза, оніміння еполетної ділянки) необхідно проводити електронейроміографічне дослідження динаміки відновлення його функції через 2–3 тижні та через 2,5–3 місяці після травми. Стабілізація плеча у вправленому положенні є важливою запорукою відновлення аксилярного нерва, саме тому фіксація плечового суглоба в ортезі або спицями є необхідною. З метою стабілізації плечового суглоба як перший етап оперативного втручання доцільно виконувати відновлення ротаторної манжети плеча. За умови відсутності позитивної динаміки відновлення аксилярного нерва необхідно виконувати його оперативну ревізію.
Висновки
1. «Нещаслива тріада» плечового суглоба — це тяжка та доволі поширена травма (9–18 % серед усіх вивихів плеча), що супроводжує вивих плеча. Вона потребує ретельного обстеження, вчасного оперативного та подальшого консервативного лікування. Найтяжчим є ушкодження аксилярного нерва або плечового сплетення, що потребує ретельного ЕНМГ-контролю і у випадку відсутності позитивної динаміки протягом 2,5–3 місяців негайного та кваліфікованого оперативного відновлення.
2. Для обстеження та лікування хворих з «нещасливою тріадою» плеча наступна тактика є оптимальною. Усі пацієнти з даною патологією потребують передопераційної ЕНМГ з метою визначення ступеня провідності за аксилярним нервом. У випадку збереження провідності більше 30 % (як це видно в групі А) на першому етапі лікування рекомендоване відновлення цілісності ротаторної манжети плеча з призначенням консервативного лікування нейропатії аксилярного нерва та подальшим ЕНМГ-контролем. У разі збереження провідності за аксилярним нервом менше 30 % або порушення провідності за типом повного нейротмезису рекомендовано першим етапом лікування проводити ревізію та відновлення цілісності аксилярного нерва (бажано з двох доступів) і після отримання позитивної динаміки реіннервації дельтоподібного м’яза виконувати відновлення РМП. Обов’язкова фіксація плеча у вправленому положенні.
3. Аналізуючи віддалені результати лікування пацієнтів з «нещасливою тріадою» плечового суглоба, ми виявили залежність між тяжкістю травми та результатами лікування. Так, у групі А, де при передопераційній ЕНМГ визначалось збереження провідності за аксилярним нервом та позитивна динаміка відновлення, результати лікування через 12 місяців були найкращими: Constant Shoulder Score — 11,78 ± 5,97, Oxford Shoulder Score — 37,11 ± 5,01 та сила відведення за шкалою BMRC — 4,30 ± 0,48. Дещо гірші результати спостерігались в групі В, де виконувалась ревізія та пластика аксилярного нерва: Constant Shoulder Score — 12,5 ± 0,7, Oxford Shoulder Score — 34,0 ± 0,0 та сила відведення за шкалою BMRC — 4,25 ± 0,35. Незадовільні результати лікування визначались у групі D, у пацієнтів із застарілим неусуненим вивихом плеча, яким не проводилось оперативне відновлення аксилярного нерва: Constant Shoulder Score — 29,25 ± 15,17, Oxford Shoulder Score — 20,00 ± 10,03 та сила відведення за шкалою BMRC — 2,40 ± 1,34. Найгірші результати були у первісно найтяжчих пацієнтів, які становили групу С, з підключичним ушкодженням плечового сплетення: Constant Shoulder Score — 33,50 ± 10,75, Oxford Shoulder Score — 13,00 ± 9,02 та сила відведення за шкалою BMRC — 2,25 ± 1,50.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготуванні даної статті. Дана стаття не була і не буде предметом комерційної зацікавленості чи винагороди в жодній формі.
Інформація про внесок кожного автора:
проф. Страфун С.С. — концепція і дизайн дослідження;
Богдан С.В. — збирання й обробка матеріалів;
Лисак А.С. — збирання та обробка матеріалів, аналіз отриманих даних, написання тексту.
Список литературы
1. Alnot J.Y. Lesions to the axillary nerve / Alnot J.Y., Li-verneaux P., Silberman O. // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. — 1996. — № 82(7). — C. 579-589.
2. Baltzer H.L. Axillary Nerve Reconstruction: Anterior-Posterior Exposure With Sural Nerve Cable Graft Pull-Through Technique / Baltzer H.L., Spinner R.J., Bishop A.T., Shin A.Y. // Tech. Hand Up. Extrem. Surg. — 2015. — № 19(4). — C. 168-175.
3. Bonnard C. Isolated and combined lesions of the axillary nerve. A review of 146 cases / Bonnard C., Anastakis D.J., van Melle G., Narakas A.O. // J. Bone Joint Surg. Br. — 1999. — № 81(2). — C. 212-217.
4. Visser C.P.J. The incidence of nerve injury in anterior dislocation of the shoulder and its influence on functional reco-very. A prospective clinical and EMG study / C.P.J. Vis-ser, L.N.J.E.M. Coene, R. Brand, D.L.J. Tavy // The Journal of bone & joint surgery. — 1999. — № 81-B(4). — C. 679-685.
5. Chen W.A. Surgical Algorithm and Results of Isolated Traumatic Axillary Nerve Injuries / Chen W.A., Schippert D.W., Daws S.B., Koman L.A., Li Z. // J. Reconstr. Microsurg. — 2016. — № 32(3). — C. 208-214.
6. Claudio Chillemi. Fracture & dislocation of the shoulder and brachial plexus palsy: a terrible association / Claudio Chillemi, Mario Marinelli, Pierluigi Galizia // J. Orthopaed. Traumatol. — 2008. — № 9. — C. 217-220.
7. Degeorges R. Prognostic factors of axillary nerve surgery / Degeorges R., Lebellec Y., Alnot J.Y. // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. — 2004. — № 90(2). — C. 103-110.
8. Duralde X. Neurologic injuries in the athleteís shoulder / Duralde X. // Journal of Athletic Training. — 2000. — № 35(3). — C. 316-328.
9. Fumiaki Takase Case Report Concurrent Rotator Cuff Tear and Axillary Nerve Palsy Associated with Anterior Dislocation of the Shoulder and Large Glenoid Rim Fracture: A «Terrible Tetrad» / Fumiaki Takase, Atsuyuki Inui, Yutaka Mifune, Tomoyuki Muto, Yoshifumi Harada, Takeshi Kokubu, Masahiro Kurosaka // Case Reports in Orthopedics. — 2014. — № 2014(2014).
10. Fox M. The terrible triad of the shoulder / M. Fox, S. Lambert, R. Birch // The Bone & Joint Journal. — 2009. — № 91-B(13).
11. Manske R. Quadrilateral space syndrome / Manske R., Sumler A., Runge J. // Humаn Kinetics. — 2009. — № 14(2). — C. 45-47.
12. Miller T. Peripheral nerve injuries at the shoulder / Mil-ler T. // The Journal of Manipulative Therapy. — 1998. — № 6(4). — C. 170-183.
13. Neal S. Peripheral nerve entrapment and injury in the upper extremity / Neal S., Fields K. // American Family Physician. — 2010. — № 81(2). — C. 147-155.
14. Payne M.W. Peripheral nerve injury associated with shoulder trauma: a retrospective study and review of the literature / Payne M.W., Doherty T.J., Sequeira K.A., Miller T.A. // Journal of Clinical Neuromuscular Disease. — 2002. — № 4(1). — C. 1-6.
15. Perlmutter G. Axillary nerve injuries in contact sports: recommendations for treatment and rehabilitation / Perlmutter G., Apruzzese W. // Sports Med. — 1998. — № 26(5). — C. 351-360.
16. Safran M. Nerve injury about the shoulder in athletes, Part 1: Suprascapular nerve and axillary nerve / Safran M. // Am. J. Sports Med. — 2004. — № 32(3). — C. 803-819.
17. Vitanzo P. Diagnosis of isolated axillary neuropathy in athletes:case studies / Vitanzo P., Kenneally B. // The Journal of Musculoskeletal Medicine. — 2009. — № 26. — C. 307-311.
18. Yeap J.S. Nerve injuries in anterior shoulder dislocations / Yeap J.S., Lee D.J., Fazir M., Kareem B.A., Yeap J.K. // Med. J. Malaysia. — 2004. — № 59(4). — C. 450-454.
/47_2.jpg)
/48.jpg)