Резюме
Порушення мезентеріального кровообігу є одним із найгрізніших захворювань, що зустрічається в ургентній абдомінальній гастроентерології. Особливості перебігу гострої ішемії на фоні різноманітних супутніх захворювань ускладнюють діагностику, а її декомпенсація нерідко стає причиною проведення операції як методу відчаю, коли спостерігається необоротність перебігу патологічного процесу. Робота ґрунтується на результатах діагностики та лікування 51 хворого з клінічною картиною гострої судинної недостатності кишечника. Були оцінені та враховані вікові особливості перебігу захворювання в пацієнтів різних вікових груп. Об’єктивізація ступеня порушення гемодинаміки кишечника проводилась шляхом клініко-сонографічної діагностики, що включала триплексне сканування для кількісної оцінки кровотоку кишечника й сонографічний моніторинг на всіх етапах діагностики та лікування. Встановлено, що проведення стандартної методики ультрасонографічної діагностики дозволяє виявити лише грубі порушення регіонарної гемодинаміки на рівні магістральних судин; провівши оцінку гемодинаміки кишечника шляхом спектральної допплерографії, виявлено принципові об’єктивні ознаки й розбіжності стану кишечника залежно від рівня ушкодження судинного русла, що дозволило чітко верифікувати тотальне ураження, тоді як при сегментарному перебігу патологічного процесу виникла необхідність динамічного сонографічного моніторингу з метою об’єктивізації гострої судинної недостатності кишечника на фоні інтенсивної терапії, що проводиться, що дозволило оптимізувати подальшу лікувальну (хірургічну) тактику.
Нарушение мезентериального кровообращения является одним из самых грозных заболеваний, которые встречаются в ургентной абдоминальной гастроэнтерологии. Особенности течения острой ишемии на фоне различных сопутствующих заболеваний затрудняют диагностику, а ее декомпенсация нередко становится причиной проведения операции как метода отчаяния, когда наблюдается необратимость течения патологического процесса. Работа основывается на результатах диагностики и лечения 51 больного с клинической картиной острой сосудистой недостаточности кишечника. Были оценены и учтены возрастные особенности течения заболевания у пациентов разных возрастных групп. Объективизация степени нарушения гемодинамики кишечника проводилась путем клинико-сонографической диагностики, включающей триплексное сканирование для количественной оценки кровотока кишечника и сонографический мониторинг на всех этапах диагностики и лечения. Установлено, что проведение стандартной методики ультрасонографической диагностики позволяет выявить лишь грубые нарушения регионарной гемодинамики на уровне магистральных сосудов; с помощью проведения оценки гемодинамики кишечника путем спектральной допплерографии выявлены принципиальные объективные признаки и различия состояния кишечника в зависимости от уровня повреждения сосудистого русла, что позволило четко верифицировать тотальное поражение, тогда как при сегментарном течении патологического процесса возникла необходимость динамического сонографического мониторинга с целью объективизации острой сосудистой недостаточности кишечника на фоне проводимой интенсивной терапии, что позволило оптимизировать дальнейшую лечебную (хирургическую) тактику.
Background. Violation of mesenteric circulation is one of the severest diseases, which occurs in urgent abdominal gastroenterology. Peculiarities of acute ischemia on a background of various comorbidities complicate diagnosis, and its decompensation often leads to an operation as a method of desperation when there irreversible pathological process develops. Materials and methods. The work is based on the results of clinical and sonographic dynamic examination of 51 patients with the clinical acute vascular insufficiency of intestine at the City clinical hospital of emergency medicine. The age characteristics of the disease in patients of different age groups were evaluated and taken into account. The severity of intestine hemodynamic impairments was verified by clinical and sonographic diagnosis included triplex scanning for quantity estimation of intestine hemodynamics and sonographic monitoring at every stage of diagnostics and treatment. Results. The usage of the standard technique of ultrasonographic diagnostics was found to determine large impairments of regional hemodynamics of great vessels only. Spectral Doppler sonography diagnosis of intestinal hemodynamics revealed objective signs and differences in intestinal state depending on vessel impairment that allowed verify a total lesion, while segmental pathological process required dynamic sonographic monitoring to verify intestinal acute vascular insufficiency against continued intensive therapy that allowed optimize further treatment (surgical) strategy. On total intestinal damage in 23 patients, especially the pool of superior mesenteric artery showed lack of both systolic and diastolic blood moving through the main mesenteric vessels. In addition, the severity of the destructive process in the abdomen indicated indirect sonographic features such as a large number of peritoneal content in the abdomen, lack of peristalsis, no signs of damaged isolation loops of small intestine, enterodilatation generalized with thickening and swelling of the intestinal wall. It revealed the lack of central hemodynamics. In 28 patients with segmental mesenteric thrombosis clinical picture (based on surgery resection length of 50 to 100 cm) the characteristics of changes in regional hemodynamics were determined, which manifested in the preservation of maximum systolic velocity 172.6 ± 4.2 cm/s in the main vessels, the minimum diastolic velocity of 46.90 ± 2.11 cm/s and tissue resistance index 0.67 ± 0.05 cm/s, while the intestine intramural vessels had mosaic inhibited blood flow. Furthermore, in these patients, we observed some indirect sonographic signs. It should be noted that the patients with evident or latent occlusion of vessels in the small intestine needed a dynamic diagnostic examination, it is not always possible to verify pathology by the primary signs on admission. The use of dynamic scanning triplex on the background of infusion therapy revealed negative trends in regional intestine hemodynamics, which manifested on the background of the preserved maximum systolic and minimum diastolic velocity in the main vessels. The results of hemodynamic assessment according to spectral Doppler examination found no effect of conservative of intravenous therapy in patients with segmental thrombosis. Conclusions. Thus, the diagnostic algorithm in the patients with a clinical picture of intestinal acute vascular insufficiency and severe disorders of other organs and systems, with a possible complication in a selective vascular intestine should include one-time sonographic examination. In the absence of clear signs of a possible characteristic of pathological process should be carried out by the dynamic sonographic monitoring triplex scan that will accelerate the verification of the diagnosis, and prevent thrombosis generalization, the application will facilitate reasonable and adequate surgical treatment and will improve the outcomes.
Статтю опубліковано на с. 49-52
Вступ
Перебіг гострої судинної недостатності кишечника з урахуванням різноманітних морфофункціональних передумов, періодів та стадій і надалі залишається одним із складних для діагностики захворювань, а обширність та необоротність уражень кишечника нерідко спричиняє високу летальність.
Розвиток нових технологій та вдосконалення існуючих методик дозволяють при малій інвазивності розширити діагностичний арсенал, що стає підставою для їх більшого застосування з метою діагностики гострих захворювань органів черевної порожнини.
Аналіз літературних джерел (Бурков С.Г., 1997, Шолохов В.Н., 2000) свідчить про достатнє використання ультразвукового дослідження для діагностики гострих захворювань органів черевної порожнини, але переважна більшість ознак не є постійними при різноманітних причинах та термінах захворювання і не дозволяють чітко та об’єктивно вказати на ступінь ішемії чи деструкції порожнистого органа. Тому оцінка життєздатності кишечника є одним із головних завдань у діагностиці гострої судинної недостатності, і це стало підставою для вдосконалення методики сонографічної діагностики ступеня порушення кровотоку кишечника із застосуванням допплерографії.
Матеріали і методи
Проведено клініко-сонографічне обстеження в динаміці в 51 хворого з гострою судинною недостатністю кишечника на базі КМКЛШМД.
На першому етапі всім хворим проводилось триплексне сканування для кількісної оцінки кровотоку кишечника й сонографічний моніторинг на всіх етапах діагностики та лікування з метою динамічного спостереження хворих із гострою судинною недостатністю кишечника.
Результати сонографічної діагностики при стандартному дослідженні пацієнтів із гострою судинною недостатністю кишечника були пов’язані із зоною ушкодження та ґрунтувались як на ступені ураження магістральних судин, так і на опосередкованих ознаках патологічного стану кишечника.
Дослідження кровотоку кишечника давало можливість оцінити за допомогою кольорового допплерівського картування магістральні та внутрішньостінкові судини тонкої кишки, що інструментально доповнювало клінічне дослідження ступеня ураження органа.
Результати та обговорення
Отримані результати якісної діагностики гострої судинної недостатності свідчать, що застосування стандартної методики ультрасонографічної діагностики (УЗД) дозволяє виявити лише грубі порушення регіонарної гемодинаміки на рівні магістральних судин. Це знайшло своє відображення у хворих із тотальним некрозом тонкої кишки при локалізації компресуючого фактора на рівні основного сегмента мезентеріальних судин та дало можливість, в основному на опосередкованих інтраабдомінальних ознаках, запідозрити сегментарне ураження петель кишечника. Слід відмітити, що серед пацієнтів із ГСЗК майже половину складають хворі з сегментарним ушкодженням, і не завжди артеріального генезу.
Отримані результати сонографічної діагностики змін показників гемодинаміки кишечника у хворих з його гострою судинною недостатністю, що асоціювалися із зоною ушкодження та ступенем ураження магістральних судин, а також опосередкованими ознаками патологічного стану кишечника.
Про тотальне пошкодження кишечника в 23 пацієнтів, особливо басейну верхньої брижової артерії, свідчила відсутність як систолічного, так і діастолічного переміщення крові по магістральних брижових судинах. Крім того, на вираженість деструктивного процесу в черевній порожнині вказували опосередковані сонографічні ознаки, такі як: значна кількість перитонеального вмісту в черевній порожнині, відсутність перистальтики, відсутність ознак ізольованості ушкоджень петель тонкої кишки, наявність генералізованої ентеродилатації з потовщенням та набряком стінки кишечника. Це дозволило встановити недостатність центральної гемодинаміки судинного русла кишечника та скоротити термін проведення діагностичного моніторингу.
/49-52/50-1.jpg)
З огляду на дані, наведені в табл. 2, нами в 28 пацієнтів із клінікою сегментарного мезентеріального тромбозу (за результатами оперативного втручання протяжність резекції від 50 до 100 см) встановлені характерні особливості змін показників регіонарної гемодинаміки, які проявлялися збереженням на магістральних судинах максимальної систолічної швидкості 172,6 ± 4,2 см/с, мінімальної діастолічної швидкості 46,90 ± 2,11 см/с та індексу тканинної резистентності 0,67 ± 0,05 см/с, тоді як на внутрішньостінкових судинах кишечника було виявлено характерне мозаїчне пригнічення кровообігу. Крім того, у цих хворих ми також спостерігали окремі опосередковані сонографічні ознаки:
— незначну кількість перитонеального вмісту в черевній порожнині;
— млявість та різницю перистальтики різних сегментів кишечної трубки;
— наявність ознак ізольованості ушкоджень петель тонкої кишки;
— наявність сегментарної ентеродилатації без потовщення та набряку стінки кишечника.
Оцінка гемодинаміки за даними спектральної допплерографії виявила принципові об’єктивні ознаки й розбіжності стану кишечника залежно від рівня ушкодження судинного русла. Так, кількісна оцінка кровотоку кишечника дозволила чітко верифікувати тотальне ураження, тоді як при сегментарному перебігу патологічного процесу нерідко виникала необхідність динамічного сонографічного моніторингу.
Слід відмітити, що в пацієнтів при виникненні або при прихованому перебігу оклюзійного ушкодження судин тонкої кишки необхідно було проводити динамічне діагностичне обстеження, оскільки за первинними ознаками при госпіталізації чітко верифікувати патологію не завжди вдавалося. Застосування динамічного триплексного сканування на фоні проведення інфузійної терапії дозволило виявити негативні тенденції в регіонарній гемодинаміці кишечника, що проявлялось на тлі збереженої максимальної систолічної та мінімальної діастолічної швидкості в магістральних судинах.
Проведення динамічного сонографічного моніторингу в пацієнтів, які згодом були оперовані з приводу гострої судинної недостатності кишечника, дозволило встановити окремі особливості. Так, при першому сонографічному дослідженні (перший етап) регіонарної гемодинаміки у хворих зі схильністю до гіпотонії, коли середній артеріальний тиск не перевищував 80,00 ± 0,19 мм рт.ст., було виявлено зміни й регіонарної гемодинаміки у вигляді зниження на магістральних судинах максимальної систолічної швидкості до 94,30 ± 2,17 см/с, мінімальної діастолічної швидкості до 29,60 ± 1,23 см/с та індексу тканинної резистентності до 0,35 ± 0,01 см/с. Повторний сонографічний контроль після стабілізації центральної гемодинаміки (другий етап) дозволив встановити відсутність позитивних регіонарних змін, і, як наслідок цього, довелось констатувати ознаки гострої судинної сегментарної недостатності кишечника. Вона ж характеризувалася позитивною інтестинальною гемодинамікою на магістральних судинах, що проявлялось максимальною систолічною швидкістю (149,80 ± 2,71 см/с), мінімальною діастолічною швидкістю (39,40 ± 1,43 см/с) та ознаками значного, вірогідного зниження показників регіонарної гемодинаміки: максимальна систолічна швидкість склала 11,40 ± 0,43 см/с, мінімальна діастолічна швидкість — 1,79 ± 0,02 см/с та індекс тканинної резистентності — 0,48 ± 0,02 см/с.
Отримані результати оцінки гемодинаміки за даними спектральної допплерографії виявили принципові об’єктивні ознаки й розбіжності стану кишечника залежно від рівня ушкодження судинного русла. Як наслідок цього, кількісна оцінка кровотоку кишечника дозволила чітко верифікувати тотальне ураження, тоді як при перебігу сегментарного патологічного процесу в результаті динамічного сонографічного моніторингу сприяла підвищенню ефективності інструментального дослідження. Тобто за результатами динамічного сонографічного моніторингу було виявлено відсутність ефекту від консервативного проведення внутрішньовенної терапії у хворих із сегментарним тромбозом, що дозволило після передопераційної підготовки достатньо об’єктивізувати зону судинного ураження для подальшого проведення оперативного втручання.
Висновки
Таким чином, діагностичний алгоритм у пацієнтів із клінічною картиною гострої судинної недостатності кишечника, а також з вираженою патологією з боку інших органів та систем, з можливим селективним ускладненням у вигляді ураження судин кишечника повинен включати одноразове сонографічне обстеження. За відсутності чітких ознак можливої характеристики патологічного процесу необхідно проводити динамічний сонографічний моніторинг шляхом триплексного сканування, що дозволить прискорити верифікацію діагнозу та попередити виникнення при прогресуючому сегментарному тромбозі його генералізації, що сприятиме застосуванню обґрунтованої та адекватної хірургічної тактики й дозволить покращити результати лікування хворих.
Аналіз результатів сонографічного моніторингу довів необхідність проведення етапних досліджень та розширив інформаційні можливості неінвазивної інструментальної діагностики при розвитку в умовах клінічних установ гострої оклюзійної судинної недостатності кишечника, що сприяло покращанню тактики хірургічного лікування пацієнтів та прискорювало виконання необхідного оперативного втручання.
Список литературы
1. Архипов У.А. Изменения тонкой кишки в условиях хронической ишемии / У.А. Архипов, Ш.И. Каримов, А.А. Азиозов, Б.Д. Бабаджанов, Г.И. Бекетов, И.Ф. Кроков, А.Т. Моминов // Хирургия (журн. им. Н.И. Пирогова). — 1984. — № 3. — С. 45-49.
2. Баешко А.А. Острая интестинальная ишемия: диагностика и хирургическое лечение / Баешко А.А., Климович В.В., Юшкевич В.А. и др. // Материалы науч.-практ. конф.: Новые технологии в медицине: диагностика, лечение, реабилитация, 21–22 ноября 2002. — Минск, 2002. — Т. 1. — С. 48-50.
3. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути преду–преждения и лечения) / Биленко М.В. — М., 1989. — 368 с.
4. Бондаренко Н.М. Острое нарушение брыжеечного кровообращения в клинике абдоминальной хирургии / Н.М. Бондаренко, В.Н. Барвинский, Г.Е. Хапатько, С.С. Брюшков и соавт. // Клінічна хірургія. — 1999. — № 9. — С. 9-10.
5. Вансович В.Е. Наблюдение высокого мезентериального тромбоза / В.Е. Вансович, И.В. Павлова // Клінічна хірургія. — 2005. — № 3. — С. 61.
6. Вільцанюк О.А. Ультраструктурна характеристика процесів репаративної регенерації в міжкишковому анастомозі, сформованому з використанням двохрядного шва / О.А. Вільцанюк // Клінічна хірургія. — 2002. — № 11/12. — С. 16-17.
7. Горбунов Г.М. Возможности хирургического лечения гангрены тонкой кишки при тромбозе мезентериальных сосудов у пациентки старческого возраста / Г.М. Горбунов, М.М. Яковлев, А.В. Бутарев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. — 2005. — Т. 164, № 6. — С. 91.
8. Городецкий В. Гиперкоагуляционный синдром в терапевтической практике: Лекция / В. Городецкий, С. Васильев // Врач. — 2003. — № 7. — С. 14-16.
9. Іванов Р.П. Визначення межі некрозу кишки при гострій тонкокишковій непрохідності: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.03 / Р.П. Іванов; Київ. мед. акад. післядиплом. освіти ім. П.Л. Шупика. — К., 2005. — 23 с.
10. Козаченко А.В. Нарушение мезентериального кровообращения как проблема неотложной хирургии / Козаченко А.В. // Медицина неотложных состояний. — 2007. — № 4 (11). — С. 57-60.
/49-52/50-1.jpg)