Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» 8 (79) 2016

Аналіз причин інвалідизації постраждалих із психологічною травмою внаслідок ДТП

Авторы: Назаренко І.І.(1), Іванов В.І.(1), Іскра Н.І.(2)
1 Державний заклад «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України», м. Київ, Україна
2 Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Метою роботи було визначення причин інвалідизації в постраждалих із психологічною травмою внаслідок дорожньо-транспортної пригоди. Матеріали і методи. Проведено огляд сучасної фахової літератури та повідомлень державних установ, що здійснюють судово-медичну експертизу, стосовно визначення причин інвалідизації постраждалих із психологічною травмою внаслідок дорожньо-транспортної пригоди. Результати. Встановлено, що дорожньо-транспортна пригода є потужним стресовим фактором, що впливає на психологічний стан людини, соціальну та професійну адаптацію, міжособистісні стосунки й може призвести до інвалідизації постраждалих осіб. Посттравматичний стресовий розлад є одним із можливих психологічних наслідків переживання травматичного стресу після дорожньо-транспортної пригоди, діагноз «посттравматичний стресовий розлад» повинен бути врахований при визначенні групи інвалідності постраждалого. Висновки. Розкрито потребу в удосконаленні методичних рекомендацій та впровадженні змін у нормативно-правові акти щодо надання кваліфікованої медичної та психологічної допомоги на госпітальному етапі лікування та реабілітації, з подальшим визначенням групи інвалідності постраждалим із психологічною травмою після дорожньо-транспортної пригоди при проведенні медико-соціальної експертної комісії.

Целью работы было определение причин инвалидизации у пострадавших с психологической травмой в результате ДТП. Материалы и методы. Проведен обзор современной профессиональной литературы и сообщений государственных учреждений, которые проводят судебно-медицинскую экспертизу, по определению причин инвалидизации пострадавших с психологической травмой в результате дорожно-транспортного происшествия. Результаты. Установлено, что дорожно-транспортное происшествие является мощным стрессовым фактором, влияющим на психологическое состояние человека, социальную и профессиональную адаптацию, межличностные отношения и может привести к инвалидизации пострадавших. Посттравматическое стрессовое расстройство является одним из возможных психологических последствий переживания травматического стресса после дорожно-транспортного происшествия, и диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство» должен быть учтен при определении группы инвалидности пострадавшего. Выводы. Установлена потребность в совершенствовании методических рекомендаций и внедрении изменений в нормативно-правовые акты по предоставлению квалифицированной медицинской и психологической помощи на госпитальном этапе лечения и реабилитации, с последующим определением группы инвалидности пострадавшим с психологической травмой после ДТП при проведении медико-социальной экспертной комиссии.

Background. There were reviewed current professional literature and reports of public institutions that conduct a forensic medical examination regarding determination of the causes of disability of persons with psychological trauma as a result of a traffic accident. The objective of the study was to determine reasons for disability of persons with psychological trauma after accident. Results. Traffic accidents were found to be a severe stress factor that affects the psychological state of a human, social and professional adaptation, interpersonal relations and can lead to disability of victims that have undergone traumatic impact of this stress factor. Posttraumatic stress disorder could be one of probable psychological sequences of traumatic stress experience after traffic accident and as a diagnosis posttraumatic stress disorder should be considered while determining disability group. Conclusions. It has been concluded to improve the guidelines and amend regulatory acts on providing qualified medical and psychological assistance to victims at the hospital stage of treatment and rehabilitation with further determining disability group for the persons with psychological trauma after traffic accident while passing medical-social expert committee.

Ключевые слова

дорожньо-транспортна пригода; стрес-фактор; посттравматичний стресовий розлад

дорожно-транспортное происшествие; стресс-фактор; посттравматическое стрессовое расстройство

traffic accidents; stress factor; post-traumatic stress disorder

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.8.79.2016.90373

Статтю опубліковано на с. 53-57

Вступ

У сучасному світі людина постійно знаходиться в умовах постійного стресу й психотравмуючих ситуацій. Існує багато джерел психологічної травматизації індивіда, до яких можна віднести наслідки дорожньо-транспортної пригоди (ДТП). За останні роки в Україні значно збільшилась кількість автомобілів, їх чисельність перевищила 9 мільйонів, причому щороку в Україні фіксується 200 тисяч ДТП, серед них 30 тисяч — з тілесними ушкодженнями; кожні дві години на українських дорогах гине людина та від 2 до 5 осіб зазнають тяжкої або середнього ступеня тяжкості травми [16, 20]. Навіть невеличка аварія, безперечно, супроводжується травмою (психологічною, фізичною, психотравмою) та може мати негативні психологічні наслідки, які істотно впливають на водія, пасажира або очевидця ДТП [12]. Якої б інтенсивності вона не була, порушено відчуття безпеки, що може вплинути на розвиток хворобливого стану — стану стресу або посттравматичного синдрому. Американські вчені визначили, що від 10 до 40 % жертв тяжких ДТП можуть отримати діагноз посттравматичного синдрому впродовж півроку після пережитого стресу. Подальша робота людини з психологічною травмою і її наслідками перетворюється в тривалий реабілітаційний процес, який в окремих випадках затягується майже на все життя. Посттравматичний стрес може призвести до інвалідизації індивіда [3].

На сучасному етапі розвитку нашої держави визначається соціальне напруження в суспільстві щодо проведення реформ стосовно Євроатлантичної інтеграції, що передбачає зміни в пострадянській системі організації, управління та планування в галузі охорони здоров’я. Одним з аспектів реформування в галузі є потреба в удосконаленні судово-психіатричної та психологічної експертизи постраждалих на етапах клінічного, хоспісного лікування та реабілітації. У передових країнах світу надання психологічної допомоги постраждалим унаслідок надзвичайних ситуацій не тільки соціального, а й техногенного характеру вважається невід’ємною частиною лікування та подальшої експертизи непрацездатності.

Але за отриманими даними встановлено, що в Україні на законодавчому рівні порядок проведення судово-психологічної експертизи постраждалих при ДТП на етапі реабілітації не визначений та має епізодичний характер у рамках визначення морального збитку. З огляду на те, що Міжнародна класифікація хвороб (МКХ-10) передбачає систему рубрик та конкретні нозологічні одиниці розладів психологічного характеру, створюються необхідні умови для їх обов’язкового кодування, коректного та повного формулювання діагнозу [4].

Метою роботи було визначення причин інвалідизації в постраждалих із психологічною травмою внаслідок ДТП.

Результати та обговорення

Психологічна травма має місце тоді, коли вона пов’язана зі смертю, загрозою смерті, загрозою фізичної цілісності людини; причому дана подія може зачіпати людину прямо чи опосередковано — через релевантних осіб. Шкода, заподіяна психологічною травмою, має бути рівноцінно компенсована, адже психічна цілісність людини є невід’ємною частиною благополуччя особистості [17].

Можна умовно розділити людей, які пережили травматичну подію, на кілька категорій [9]:

— компенсовані особистості, які потребують легкої психологічної підтримки від друзів або сім’ї;

— особистості з дезадаптацією легкого ступеня, які потребують як дружньої психологічної підтримки близьких та оточення в колективі, так і професійного втручання психолога або психотерапевта. У них порушено психофізичну рівновагу (у фізичній, розумовій чи емоційній сферах), можливі емоційна збудливість, конфліктність, поява страхів та інших ознак внутрішньої дисгармонії. Порушена адаптація, але за певних умов відновлюється без ускладнень;

— особистості з дезадаптацією середнього ступеня, які потребують усіх видів допомоги, у тому числі фармакологічної корекції стану. Психофізичну рівновагу помітно порушено в усіх сферах, є психічні порушення на рівні пограничних: постійне відчуття страху, вираженої тривоги чи агресивності. Фізично ці люди можуть страждати у результаті травм або поранень;

— особистості з дезадаптацією тяжкого ступеня, яка охоплює всі сфери й вимагає тривалого лікування й реабілітації. Це можуть бути виражені порушення психічного стану, які вимагають втручання психіатра, або фізичні травми, що призвели до інвалідизації й супроводжуються розвитком комплексу неповноцінності, депресією, суїцидальними думками, та/або психосоматичні порушення складного генезу.

Етіопатогенез психологічної травми визначається поєднанням декількох аспектів: інтенсивність стресу, характер ситуації (техногенна катастрофа, ДТП), особистісні особливості постраждалого та його біологічна вразливість, яка залежить від типу нервової системи особи (табл. 1).

Порушення, що розвиваються після пережитої психологічної травми, зачіпають усі рівні людського функціонування (фізіологічний, особистісний, рівень міжособистісної та соціальної взаємодії), призводять до стійких особистісних змін не лише в людей, які пережили цей стрес, але й у членів їхніх сімей [1].

Наслідки психологічної травми, отриманої після ДТП, можна поділити на реакцію у вигляді заціпеніння та напливу. Різноманітні негативні психічні стани виникають унаслідок впливу цього екстремального фактора: стрес, фрустрація, кризи, депривація, конфлікт. Ці стани характеризуються домінуванням гострих або хронічних негативних емоційних переживань: тривоги, страху, депресії, агресії, дратівливості, дисфорії. Афекти, що виникають при цих станах, можуть досягати такого ступеня інтенсивності, що впливають на інтелектуальну діяльність людини, погіршуючи процес адаптації до подій, що відбуваються. Інтенсивні емоції переживання, такі як страх, паніка, жах, розпач, можуть погіршувати адекватне сприйняття дійсності, правильну оцінку ситуації, заважаючи прийняттю рішень і знаходженню адекватного виходу зі стресової ситуації. Унаслідок хронічної напруження в постраждалих із психологічною травмою після ДТП можуть виникати різноманітні психосоматичні розлади, які навіть здатні привести до інвалідизації постраждалого: виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, неспецифічний виразковий коліт чи гіпертонія, ішемічна хвороба серця [8].

Розрізняють такі стадії психологічної травми [18]:

1. Стадія шоку. Втрата близької людини, втрата здоров’я після поранення, отримання травми після ДТП. Людина не може зрозуміти, як таке могло статися. Шоковий стан може тривати від 2 секунд до 2 тижнів. Під час шокового стану характерні безсон–ня й відсутність апетиту, втрата пам’яті.

2. Стадія заперечення. Це перший рівень психологічного захисту. Прикладом крайньої форми заперечення є повна або часткова психогенна амнезія, яка може тривати від 2 хвилин до 2 тижнів.

3. Стадія повторного переживання, що триває до шести місяців та характеризується мисленим поверненням до пережитих подій, боротьбою з внутрішнім «я», нав’язливим переживанням минулих трагічних подій, неможливістю виходу з них.

4. Стадія залучення, яка характеризується тим, що людина не розділяє себе й ситуацію, яка призвела до психологічної травми, неможливістю дистанціюватися від неї, та настає так зване злиття із ситуацією.

5. Стадія переосмислення або стадія депресії й виснаження — це мислене повернення з пережитих подій, визначення своєї провини, хворобливе відчуття відповідальності. На цій стадії, що триває близько шести місяців, формується переживання втрати в результаті трагедії, неможливості повернення минулого.

6. Завершення або адаптація — заключна стадія, а саме: вихід зі стану депресії, налагодження звичайного процесу життя, звикання жити після втрати, нормалізація сну, заміна своїх колишніх суспільних зв’язків новими.

Про психологічну травму можуть свідчити дві групи симптомів: емоційні й фізичні (табл. 2).

Іноді емоційні симптоми виражаються нестриманістю, невмінням організуватися, розхлябаністю та іншими негативними проявами. У постраждалої людини можуть відзначатися дуже різкі стрибки настрою: від апатії та повної байдужості до крайнього ступеня роздратування й навіть до люті, що може ставати абсолютно неконтрольованою. Постраждала від ДТП людина може відчувати провину за те, чому не змогла запобігти, може соромитися своєї слабкості, невпевненості. Звичайним стає почуття безвиході, як правило, постраждалий стає дуже замк–неним, практично припиняє спілкування.

Серед фізичних симптомів психологічної травми після ДТП найчастіше відзначають: дуже часте страждання від порушення сну, нічних кошмарів та постійних спогадів прожитих травматичних подій, у результаті чого суттєво страждає імунна система, відзначається вразливість до захворювань (вірусних та інфекційних). Показовим симптомом, який спостерігається при психологічній травмі, є порушення ритму серцевих скорочень — від прискореного серцебиття до можливості зміни уповільнення серцевого ритму, також відзначаються скарги на напади гострого або хронічного болю різної локалізації. Іноді потерпілі скаржаться на біль у ділянці серця, іноді на головний біль, іноді надходять скарги на біль у шлунку або у ділянці середостіння. Буває, що біль має лише психологічний характер, проте часто відзначаються й випадки психосоматичних захворювань, які мають не тільки психологічну й психічну, а й фізіологічну складову. Часті фізичні симптоми при психологічній травмі — порушення уваги, викид енергії, який триває дуже недовго й виражається в метушливості, яка так само швидко змінюється черговим нападом апатії та байдужості, підвищена втомлюваність, причому не тільки фізична, але й психологічна, емоційна, коли немає сил не те що працювати фізично, але й думати, розмовляти, щось вирішувати, формулювати питання. Одним із частих фізичних симптомів психологічної травми прийнято вважати м’язову напруженість, тобто м’язи знаходяться в постійному підвищеному тонусі й розслабити їх немає змоги. Низка психологів-практиків виокремлюють певні наслідки психологічної травми: дратівливість, жахи, відчуження, параліч, паніка, шок, тривога, нестабільність, страх, марення, нерухомість, безпорадність, депресія, нав’язливі думки, розщеплення особистості, приголомшеність, нав’язливі спогади, порушення сприйняття часу, розгубленість, саморуйнація, втрата пам’яті, агресивність, ляклива реакція. Психологічна травма після ДТП може призвести до серйозних ускладнень у звичайному душевному функціонуванні та зупинки розвитку особистості. Переслідуваний нав’язливими спогадами й думками про пережиту травму, постраждалий намагається організовувати своє життя таким чином, щоб уникнути емоцій, які провокуються цими думками, заглушити усвідомлення дистресу, що може призвести до схильності реалізовувати життєві сценарії, спрямовані на саморуйнування, а саме до схильності до суїциду, алкоголізму, наркотиків, тяги до правопорушних дій [5, 14].

Переживання травматичної події, такої як ДТП, може переростати в гострий стресовий розлад, що триває від трьох днів до одного місяця; гострий посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), що триває від одного місяця до трьох місяців; хронічний посттравматичний стресовий розлад, що триває від трьох місяців і довічно; відстрочений посттравматичний стресовий розлад, симптоми якого виникають через шість місяців після переживання травматичної події, тобто їх початок відстрочений, що часто ускладнює усвідомлення людиною причин своїх труднощів.

Як свідчать дані наукової літератури, після ДТП спостерігаються посттравматичні стресові розлади в 25–30 % постраждалих як мінімум протягом місяця. ПТСР є одним із можливих психологічних наслідків переживання травматичного стресу. ПТСР — це ряд змін, що викликані спогадами про травму й відбуваються в таких сферах: емоційній (страх, смуток, неспокій, гнів), пізнавальній (труднощі в запам’ятовуванні, порушення уваги, погіршення інтелектуальної діяльності), тілесній (болі в животі, грудях, голові, тремтіння, тики, розлади сну), поведінковій (труднощі в спілкуванні, зосередження на собі, ізоляція, збільшення споживання сигарет, наркотиків, зловживання алкоголем) [11, 19].

Критеріями для постановки діагнозу, такого як «посттравматичний стресовий розлад» (F43.1 за МКХ-10), що був уключений у третій редакції в DSM IV (класифікаційний психіатричний стандарт Американської психіатричної асоціації), є [6]:

— в анамнезі переживання чи зустріч із подіями, які спричинили чиюсь смерть, тяжку травму чи значну загрозу для життя, здоров’я постраждалого або його близьких. У відповідь на ці події — переживання сильного страху, жаху, відчуття безпорадності;

— подія знову і знову переживається постраждалим (можливі такі варіанти): періодично повторювані спогади, які мучать постраждалого; періодично повторювані сни, ілюзії, «кадри з минулого» або відчуття повторного переживання подій, що не залишають думки; дистрес, викликаний цими спогадами; соматичні розлади, викликані спогадами;

— постійне уникання чогось, що могло б нагадувати про ті події, суб’єктивне відчуття оніміння, відчуженості чи відсутності емоційної реакції;

— принаймні два з наведених нижче симптомів збудження: проблеми зі сном; дратівливість; погана концентрація; підвищена лякливість;

— значний дистрес чи погіршення симптомів, що тривають принаймні один місяць.

У більшості тих, хто страждає від ПТСР, на тому чи іншому етапі развиваються інші психіатрічні порушення, такі як генералізовані тривожні або панічні розлади, ендогенна депресія або хронічна дистимія, різні хімічні залежності (частіше за все алкогольна). До інших розладів, пов’язаних із ПТСР, але які зустрічаються значно рідше, відносять фобії, розлади особистості (особливо за антисоціальним і шизоїдним типом) та соматоформні розлади [13, 15]. І, нарешті, ще однією особливістю ПТСР, яку відзначає більшість спеціалістів, є флуктуючий характер перебігу. Ті, хто страждає від цього розладу, можуть на деякий, доволі значний період майже повністю звільнитися від його симптомів, а потім під дією найбільш незначного стресора, що чимось нагадує пережиту травму, а іноді і без всякої причини ці симптоми знову повертаються. Тому в багатьох пацієнтів ПТСР перебігає хвилеподібно [10, 21].

У випадках хронічного ПТСР (понад три місяці) близько 85 % мають коморбідні психічні розлади [2].

Таким чином, враховуючи психологічні наслідки переживання травматичного стресу постраждалими після дорожньо-транспортної пригоди, розкрито потребу в удосконаленні методичних рекомендацій та впровадженні змін у нормативно-правові акти щодо надання кваліфікованої медичної та психологічної допомоги на госпітальному етапі лікування та реабілітації з подальшим визначенням групи інвалідності при проведенні медико-соціальної експертної комісії.

Висновки

1. Екстремальні, кризові ситуації, однією з яких є дорожньо-транспортна пригода, є потужним стресовим фактором, що впливає на погіршення психологічного стану та психічного здоров’я постраждалого, в окремих випадках період реабілітації після ДТП затягується майже на все життя. Такий стресовий фактор може призвести до виникнення різних психічних розладів, хвороб та інвалідизації постраждалого.

2. Посттравматичний стресовий розлад є одним із можливих психологічних наслідків переживання травматичного стресу після дорожньо-транспортної пригоди. Діагноз «посттравматичний стресовий розлад» треба враховувати при визначенні групи інвалідності постраждалого.

3. Рівні причин інвалідизації постраждалих із психологічною травмою внаслідок ДТП визначаються змінами, що відбуваються в таких сферах, як емоційна (страх, смуток, неспокій, гнів), пізнавальна (труднощі в запам’ятовуванні, порушення уваги, погіршення інтелектуальної діяльності), тілесна (болі в животі, грудях, голові, тремтіння, тики, розлади сну), поведінкова (труднощі в спілкуванні, зосередження на собі, ізоляція, збільшення споживання сигарет, наркотиків, зловживання алкоголем), та можуть супроводжуватися розвитком психіатричних порушень: генералізованими тривожними або панічними розладами, ендогенною депресією або хронічною дистимією.

4. Вважаємо вкрай необхідним упровадження порядку проведення судово-психологічної експертизи постраждалих при ДТП на етапі реабілітації, що створює умови для практичного застосування не тільки в юриспруденції та включення в перелік страхових випадків, статистичної обробки клінічних та амбулаторних даних та в цілому покращує реабілітаційний період пацієнтів.

Список литературы

1. Александровский Ю.А. Психические расстройства во время и после чрезвычайных ситуаций / Ю.А. Александровский // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2001. — Вып. 4. — С. 116-118.

2. Василюк Ф.Е. Психология переживания / Ф.Е. Василюк. — М.: МГУ, 2004. — 262 с.

3. Деркач Р.В. Аналіз причин смертності загиблих в дорожньо-транспортних пригодах у м. Києві / Р.В. Деркач // Судово-медична експертиза. — 2014. — Вип. 2. — С. 46-49.

4. Землянська О.В. Судово-психологічна експертиза: [навчальний посібник] / О.В. Землянська. — Х.: ХНУВС, 2012. — 300 с.

5. Калмыкова Е.С. Особенности психотерапии посттравматического стреса / Е.С. Калмыкова, Е.А. Миско, Н.В. Тарабрина // Психологический журнал. — 2001. — Т. 22, № 4. — С. 70-80.

6. Комер Р. Патопсихология поведения. Нарушения и патология психики / Рональд Комер. — СПб.: Прайм-Еврознак, 2005. — 640 с.

7. Колодзин Б. Как жить после психической травмы / Бенджамин Колодзин. — М.: Шанс, 1991. — 96 с.

8. Лакосина Н.Д. Медицинская психология / Н.Д. Лакосина, Г.К. Ушаков. — 2-е изд., доп . — М.: Медицина, 1984. — 272 с.

9. Малкина-Пых И.Г. Психологическая помощь в кризисных ситуациях / І.Г. Малкина-Пых. — М.: Эксмо, 2005. — 960 с.

10. Малкина-Пых И.Г. Экстремальные ситуации (Справочник практического психолога) / И.Г. Малкина-Пых. — М.: Эксмо, 2005. — 960 с.

11. Михайлов Б.В Посттравматичні стресові розлади: [навчальний посібник] / Б.В. Михайлов, В.В. Чугунов, С.Є. Казакова. — Х.: ХМАПО, 2013. — 224 с.

12. Процик О.І. Дорожньо-транспортний травматизм (ДТТ) — медико-соціальні аспекти проблеми / О.І. Процик. — К.: Просвіта, 2007. — 156 с.

13. Романовська О.В. Профілактика посттравматичних стресових розладів: психологічні аспекти: [методичний посібник] / Упор. Д.Д. Романовська, О.В. Ілащук. — Чернівці: Технодрук, 2014. — 133 с.

14. Соловьева С.Л. Психология экстремальных состояний / С.Л. Соловьева. — СПб.: Элби, 2003. — 128 с.

15. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса / Н.В. Тарабрина. — СПб.: Питер, 2001. — 272 с.

16. Щороку у ДТП гинуть 4 тисячі українців — ВООЗ. Українська правда // Життя. — 2013. — № 7. — С. 2. http://life.pravda.com.ua

17. Що таке психологічна травма. http://poradumo.com.ua

18. Психічна травма: її наслідки і вплив на розвиток особистості. http://www.km.ru/referats

19. Gayle Beck Scott J. Assessment and treatment of PTSD after a moto-vehicle collision: Empirical findings and clinical observations / J. Gayle Beck Scott, F. Coffey // Prof. Psychol. Res. Pr. — 2007 December. — № 38 (6). — Р. 629-639.

20. Lebedeva T.L. Проблемні питання безпеки дорожнього руху в Україні (повідомлення 1). Topical issues of road-traffic safety in Ukraine (report 1) // Journal of Education, Health and Sport. — 2015. — 5 (6). — Р. 472-481. doi: 10.5281/zenodo.27404.

21. Kinzie J.D.The effects of September 11 on traumatized refugees reactivation of posttraumatic stress disorder / Kinzie J.D., Boehnlein J.K., Riley C., Sparr L. // Journal of Nervous and Mental Disease. — 2002. — № 190. — Р. 437-441.