Статтю опубліковано на с. 64-68
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, в Європі число пацієнтів похилого і старечого віку до 2030 р. становитеме до 30 % від загального числа населення, а до 2050 р. зросте в 2–3 рази [9]. Зі зростанням чисельності популяції людей похилого та старечого віку все більш актуальною стає проблема медичного забезпечення цієї групи населення, в тому числі при оперативному лікуванні.
Анатомо-фізіологічні зміни, що відбуваються в організмі таких пацієнтів, — зниження функціональних можливостей органів і систем, компенсаторних і пристосувальних реакцій — істотно підвищують ризик розвитку патології центральної нервової системи, що призводить до розвитку гострих післяопераційних психічних порушень, зокрема післяопераційного делірію (ПОД) [2].
Термін «делірій» у буквальному перекладі означає «орач, що збився з дороги» [8]. Поступово термін «делірій» набув більш значного поширення для опису оборотного і гострого порушення функції головного мозку, що виникає на фоні хвороби або після операції, а також після відміни деяких лікарських препаратів [1].
У наш час делірій включений до Керівництва з діагностики і статистики психічних розладів (DSM-IV-TR) і Міжнародної класифікації хвороби 10-го перегляду (МКХ-10). У МКХ-10 делірій (F05) визначається як екологічно неспецифічний органічний церебральний синдром, що характеризується одночасним порушенням свідомості й уваги, сприйняття, мислення, пам’яті, психомоторної поведінки, емоцій, циклічності сну і неспання [9].
Незважаючи на це, в ряді випадків застосовуються такі терміни, як «енцефалопатія», «гострий психоз», «цереброваскулярні захворювання» та ін. Термінологічні помилки є реальним відображанням нездатності розпізнати ПОД, а значить і правильно його лікувати, що тягне за собою погіршення кінцевих результатів [5].
Протягом багатьох років відсутність однозначного тлумачення терміна «делірій» призводила до того, що залежно від характеристик пацієнтів, тяжкості захворювання та використовуваного діагностичного методу частота цього ускладнення, за даними літератури, коливалася в широких межах. Так, у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії ПОД виявлявся у 32,3–81,7 % пацієнтів [4, 11].
ПОД слід відрізняти від деменції і післяопераційних когнітивних порушень. Деменція характеризується порушеннями пам’яті інших когнітивних функцій, їх клінічно значущим зниженням порівняно з вихідним більш високим рівнем на фоні збереженої свідомості за наявності емоційної лабільності, роздратованості, апатії і асоціальної поведінки протягом не менше 6 місяців [9]. Післяопераційна когнітивна дисфункція — це когнітивний розлад, що розвивається в ранньому і зберігається в пізньому післяопераційному періоді. Клінічно проявляється порушеннями пам’яті, труднощами зосередження (концентрації) уваги і порушеннями інших когнітивних процесів (мислення, мовлення тощо), що підтверджено даними нейропсихологічного тестування (зниження показників тестування в післяопераційному періоді не менше ніж на 10 % від доопераційного рівня) [2, 6].
У хірургічній практиці ПОД розвивається після ендопротезування колінного суглоба в 13 % випадків, тазостегнового суглоба — 26 %, після двостороннього ендопротезування коліна — 41 %, при оперативних втручаннях з приводу перелому шийки стегна — в 26–61 % [6]. При тотальному ендопротезуванні тазостегнового суглоба ПОД розвивається в 12,6 % пацієнтів. ПОД реєструється з частотою 53,9 % в разі наявності когнітивних дисфункцій до операції і тільки в 7,9 %, якщо зазначені порушення були відсутні. Делірій частіше виникає у пацієнтів після операції з приводу перелому шийки стегна (24,3 %), ніж у хворих, оперованих через коксартроз (11,7 %) [14].
У переважній більшості випадків неможливо виділити якусь одну провідну причину ПОД (зазвичай їх від двох до шести) [18], оскільки етіологія цього стану має багато факторів. Спроби знайти й усунути єдину причину є надмірним спрощенням: кожен випадок вимагає детальних повторних обстежень щодо можливих множинних причинних чинників. Описано близько шістдесяти факторів ризику ПОД.
S. Inouye і P. Charpentier серед 25 факторів виділили 5, що, на їх думку, сприяють розвитку делірію: використання засобів фіксації, недоїдання, використання більше трьох лікарських препаратів, катетеризація сечового міхура, будь-які ятрогенні події [15].
Трохи пізніше S. Inouye дійшов висновку, що у пацієнтів похилого віку предикторами делірію є порушення зору, тяжкість захворювання, когнітивні порушення, відношення «сечовина/креатинін» 18 мкмоль/л і більше [5]. На думку D. Litaker, факторами ризику ПОД є вік хворих понад 70 років, наявні когнітивні порушення, перед–операційне використання наркотичних засобів або бензодіазепінів, ПОД в анамнезі, зловживання алкоголем [7]. Певну роль у розвитку ПОД відіграють і судинні порушення, пов’язані з палінням або атеросклерозом [10]. На думку інших авторів, визначальними є два фактори модифікації ПОД. Перший — тривалість передопераційного обмеження в споживанні води і їжі. При тривалості цього періоду 6 годин і більше частота ПОД зростає в два рази. Другий — тип використовуваних інтраопераційно наркотичних анальгетиків: застосування фентанілу супроводжується більш високою частотою ПОД порівняно з реміфентанілом [7]. Медикаменти є причиною ПОД в 20–40 % випадків: чимало лікарських препаратів здатні викликати делірій, особливо це стосується засобів з холіноблокуючою активністю [4].
До факторів ризику ПОД у хворих в хірургічній клініці належать вік 65 років і більше, когнітивні дисфункції в анамнезі або деменція, супутня тяжка соматична патологія [9].
До періопераційних факторів зараховують інтраопераційну крововтрату, гемотрансфузію, післяопераційний рівень гематокриту 30 % і нижче [1], а також больовий синдром незалежно від методу знеболювання [18].
Взаємозв’язок між методом анестезії і розвитком післяопераційного делірію остаточно не встановлений. Однак значна кількість препаратів, що використовуються при анестезії, здатні сприяти виникненню ПОД [11]. До таких відносяться антихолінергічні препарати, міорелаксанти, антигістамінні засоби, опіатні анальгетики, кортикостероїди і, крім того, введення хворому більше шести препаратів або більше трьох нових ліків [6].
Показано, що в хірургічній клініці використання нейроаксіальних і сегментарних блокад порівняно з багатокомпонентним загальним знеболюванням супроводжується у літніх пацієнтів зниженням частоти ПОД [9].
Провокуючими факторами ПОД є використання фізичної фіксації, порушення харчування, призначення понад 3 нових препаратів, застосування сечового катетера, порушення водно-електролітного балансу [14].
Критеріями розвитку делірію за МКХ-10 є наявність таких клінічних ознак: порушення свідомості й уваги, глобальні розлади мислення, психомоторні розлади, порушення сну та емоцій [16].
Деякі автори для раннього виявлення ПОД рекомендують скринінг у пацієнтів відділення реанімації й інтенсивної терапії (ВРІТ) кожні 8 годин [18]. Одними з перших провісників делірію є відсутність уваги (пацієнт не в змозі підтримувати діалог), наявні порушення мислення (пацієнт не може усвідомлювати те, що відбувається). Розлади уваги, що тісно корелюють з розладами мислення, виявляються досить легко за допомогою формальних когнітивних тестів. Наприклад, можна попросити пацієнта назвати цифри в зворотному порядку [17]. Погіршення показників мислення проявляється у вигляді дезорієнтації в часі та місці, у власній особистості, пам’яті, а також у зміні темпу і зв’язності мовлення. У цій ситуації хворий не може намалювати найпростішу геометричну фігуру. У ряді випадків відзначаються специфічні розлади зорового сприйняття: ілюзії (неправильне сприйняття реальних сенсорних стимулів) і/або галюцинації, варіюють від простих спалахів і звуків до цілком пов’язаних картин [19]. Незважаючи на те, що ПОД визначається клінічно, в літературі широко обговорюється можливість застосування формалізованих клініко-номінальних шкал для поліпшення діагностики даного розладу, вимірювання ураженості симптомів делірію в динаміці, ефективності лікувальних заходів [13].
При використанні шкали DSM-IV ПОД виявлявся в широких межах — від 6,1 [4] до 81,3 % [12]. При використанні шкали CAM-ICU ПОД виявлявся у 31,7 % пацієнтів [7]. Метод CAM-ICU дозволяє оцінити наявність або відсутність ознак: гострого початку і хвилеподібного перебігу, неуважності, дез–організації мислення, зміни рівня свідомості та має чутливість в 93–100 %, специфічність в 98–100 % [13]. Метод CAM має чутливість від 43 до 90 % і специфічність від 84 до 100 %. Шкала MMSE має чутливість 91 %, специфічність 92 % [9].
Проте аналіз типової клінічної практики показує, що провідна роль у діагностиці належить клінічним ознакам, а частота застосування шкал не перевищує 11 % [10].
Важливе значення у виявленні причин ПОД мають лабораторні й інструментальні дослідження, що допомагають виявити супутню або приховану соматичну патологію. Клініка делірію розвивається в середньому через 24 ± 21 годину після операції, тривалість становить 2,9 ± 2,0 доби і тісно корелює з призначенням бензодіазепінів, опіоїдів, високих доз пропофолу, а також із попередньою деменцією [11].
Приблизно в 40 % випадків розвитку ПОД можна запобігти. В одному з клінічних досліджень була показана можливість зниження частоти цього ускладнення з 26 до 8 % [16]. Оскільки не всі лікарі знайомі з ПОД, перед оперативним втручанням доцільна консультація геріатра, складання повного списку ліків, що приймає пацієнт, з метою виявлення і виключення препаратів, які сприяють розвитку делірію. У хворого з собою повинні бути знайомі речі — сімейні фотографії, чоткі та ін. [8].
До нефармакологічних методів профілактики ПОД зараховуються забезпечення і підтримання орієнтації хворого у часі та просторі, що уявляється вкрай важливим і значущим. Доцільно виявити і усунути порушення зору і слуху, тобто повернути йому можливість використовувати окуляри та/або слуховий апарат, а також зубні протези [20]. Спілкуватися з пацієнтом необхідно чітко і лаконічно, періодично нагадувати йому про його місцезнаходження, дні, поточну годину, ключові особисті дані. Слід надавати можливість хворому брати участь у лікувальному процесі (наприклад, періодично оцінювати інтенсивність больового синдрому). Підтримка мінімального рівня фізичної активності досягається шляхом виконання лікувальної гімнастики тричі на день по 15 хвилин під контролем медичного персоналу з лікувальної фізкультури [15]. Важливим є забезпечення циклу «день/ніч» з вимиканням світла вночі і постійним освітленням удень та максимальне обмеження процедур і маніпуляцій в нічний час. Крім того доцільним є підтримка температурного режиму (21,1–23,8 °С). До догляду за хворими слід залучати родичів, присутність яких підтримує пацієнтів і надає відчуття безпеки й орієнтації [20].
Профілактичні заходи включають: забезпечення адекватної доставки кисню (SpO2 — > 95 %, систолічний артеріальний тиск — > 90 мм рт.ст., гематокрит — > 30 %), корекцію водно-електролітного балансу, усунення больового синдрому, нормалізацію функцій шлунково-кишкового тракту і сечовиділення, усунення препаратів з антихолінергічними або допамінергічними властивостями [17].
За даними деяких авторів, методи профілактики ПОД у перед- і післяопераційному періоді повинні включати консультацію геріатра, призначення галоперидолу по 0,5 мг ентерально 3 рази на день упродовж 72 годин до і протягом 3 днів після операції, ефективне знеболювання. Показано, що загальна анестезія севофлураном (включаючи індукцію) супроводжується меншою частотою ПОД порівняно з анестезією пропофолом [14]. Слід зазначити, що профілактичний ентеральний прийом галоперидолу не знижує частоту ПОД, але зменшує його тривалість [4].
Згідно з даними хірургічної клініки, показана ефективність профілактичного призначення до і після операції оланзапіну в дозі по 5 мг. Частота виникнення ПОД у групі оланзапіну була значно нижчою, ніж у групі плацебо. Однак у разі виникнення делірію його інтенсивність і тривалість були довшими порівняно з пацієнтами контрольної групи [4, 11].
Існує метод профілактики ПОД у літніх пацієнтів шляхом внутрішньовенного болюсного введення 0,5 мг галоперидолу з подальшою інфузією препарату зі швидкістю 0,1 мг/год протягом 12 годин [18]. Було продемонстровано, що в основній групі ПОД зустрічався в 15,3 % випадків частіше, у конт–рольній — у 23,2 % [17].
Перспективним видається призначення в премедикацію 900 мг габапентину пацієнтам групи високого ризику щодо розвитку ПОД. Авторами запропоновано звертати увагу на деякі параметри за правилом ABCDE, де A (Awakening) — пробудження, B (Breathing) — подих, C (Choice) — вибір седативних і аналгетичних препаратів, D (Daily) — щоденний моніторинг делірію і E (Early mobility Exercise) — рання активізація [20].
Щоденне тимчасове скасування седації з подальшою оцінкою функцій газообміну дозволяє знизити частоту ПОД [11], однак у клінічній практиці це виконується нечасто.
Показано, що використання анестезії севофлураном супроводжується меншою частотою ПОД порівняно з пропофолом [14]. Інгаляція закису азоту також не збільшувала частоту ПОД [13]. Інтраопераційне застосування поверхневої седації пропофолом у дозі 214 ± 32 мг при спінальній анестезії є простим, ефективним і безпечним способом зменшення частоти розвитку (23,9 проти 43,9 %) і тривалості перебігу (0,6 ± 1,3 дня проти 1,5 ± 2,9 дня) ПОД у літніх пацієнтів хірургічного профілю [18].
Для седації у ВРІТ традиційно використовуються пропофол, бензодіазепіни й опіати, які значуще змінюють режим сну [5]. Застосування α2-агоніста клонідину в поєднанні з дексмедетомідином для седації пацієнтів у ВРІТ дозволяє скорочувати тривалість інтубації трахеї та знижувати частоту делірію [17].
В одному з останніх досліджень показано, що відмова від седації в післяопераційному періоді знижує тривалість штучної вентиляції легень (ШВЛ) і зменшує частоту делірію [1], однак малоймовірно, що подібна тактика знайде широке застосування в клінічній практиці. Щоденний скринінг сприяє ранньому виявленню делірію, більш ефективному його лікуванню [10]. Рання активізація, активне проведення занять з лікувальної фізкультури сприяють зниженню частоти делірію і забезпечують більш високі показники когнітивних функцій при виписці зі стаціонару [17].
Незважаючи на досягнення сучасної анестезіології, проблеми запобігання, діагностики та лікування ПОД залишаються актуальними. Результати наукових досліджень свідчать про те, що ПОД пов’язаний зі збільшенням тривалості госпіталізації, зростанням госпітальних витрат, підвищенням захворюваності та смертності. Сучасні методи профілактики і лікування делірію мають обмежену доказову базу. Основним напрямком профілактики ПОД є спроби модифікації факторів ризику його розвитку. Необхідні подальші дослідження з метою розробки правильних і науково обґрунтованих методів профілактики та терапії ПОД.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Bergeron N. Intensive care delirium screeningchecklist: evaluation of a new screening tool / Bergeron N., Dubois M.J., Dumont M., Dial S., Skrobik Y. // Intensive Care Medicine. — 2011. — V. 27(5). — P. 859-864.
2. Borthwick M. Detection, prevention and treatmentof deli–rium in critically ill patients / Borthwick M., Bourne R., Craig M., Egan A., Oxley J. // United Kingdom Clinical Pharmacy Association. — 2015. — V. 12. — P. 23-45.
3. Campbell N. Pharmacological management of delirium in hospitalizedadults — a systematic evidence review / Campbell N., Boustani M.A., Ayub A., Fox G.C., Munger S.L. // Journal Interne Medicine. — 2009. — V. 24(7). — P. 848-853.
4. Chaput A.J. Postoperative delirium: risk factors and mana–gement: Continuing professional development / Chaput A.J., Bryson G.L. // Canadian Journal Anesthesia. — 2012. — V. 59. — P. 304-320.
5. Contín A.M. Postoperative deliriumafter elective orthopedic surgery / Contín A.M., Perez-Jara J., Alonso-Contín A., Enguix A. // Intensive Geriatric Psychiatrya. — 2015. — V. 20(6). — P. 595-597.
6. Crocq M.A. Clinical potentialities and perspectives for the use of aripiprazolein other disorders than its classical indications. A critical analysis of the recent literature / Crocq M.A., Camus V., Millet B., Gliskman J. // Encephalen. — 2008. — V. 34(2). — P. 187-193.
7. Deiner S. Postoperative delirium and cognitive dysfunction / Deiner S., Silverstein J.H. // British Journal Anaesthesia. — 2009. — V. 103. — P. 41-46.
8. Díнaz V. Use of procholinergics in the prevention of postoperative delirium in hip fracturesurgery in the elderly / Díнaz V., Rodríнguez J., Barrientos P., Serra M. // Review Neurology. — 2011. — V. 33(8). — P. 716-719.
9. Ely E.W. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilatedpatients in the intensive care unit / Ely E.W., Shintani A., Truman B., Speroff T. // Journal American Medicine. — 2014. — V. 291(14). — P. 1753-1762.
10. Ely W. The impact of delirium inthe intensive care unit on hospital length of stay / Ely W., Gautam S., Margolin R. Francis J., May L. // Intensive Care Medicine. — 2011. — V. 27. — P. 1892-1900.
11. Figueroa-Ramos M. Sleep and deliriumin ICU patients: A review of mechanisms and manifestations / Figueroa-Ramos M., Arroyo-Novoa C., Lee K. // Intensive Care Medicine. — 2009. — V. 35. — P. 781-795.
12. Flaherty J.H. The evaluation and management of delirium among older persons / Flaherty J.H. // Medicine Clinical North America. — 2011. — V. 95(3). — P. 555-577.
13. Folstein M.F. «Mini-mental state». A practical method forgrading the cognitive state of patients for the clinician / Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. / /Journal of psychiatric research. — 2015. — V. 12(3). — P. 189-198.
14. Fong H.K. The role of postoperative analgesia in delirium andcognitive decline in elderly patients / Fong H.K., Sands L.P., Leung J.M. // Anericam Medicine. — 2006. — V. 102. — P. 1255-1266.
15. Girard T. Efficacy andsafety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilatedpatients in intensive care (Awakening and breathing controlled trial): A randomized controlled trial / Girard T., Kress J., Fuchs B., Thomason J. // Lancet. — 2008. — V. 371. — P. 126-134.
16. Girard T. Delirium in the intensive care unit / Girard T. // Critical Care. — 2008. — V. 12(3). — P. 3-13.
17. Inouye S.K. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons / Inouye S.K., Charpentier P.A. // Journal American Medicine. — 2015. — V. 275. — P. 852-857
18. Jacobi J. Clinical practice guidelines for the sustaineduse of sedatives and analgesics in the critically ill adult / Jacobi J., Fraser G.L., Coursin D.B. // Critical Care Medicine. — 2012. — V. 30. — P. 119-141.
19. Kim S.W. Risperidone versus olanzapine for the treatment of delirium / Kim S.W., Yoo J.A., Lee S.Y. // Human Psychopharmacology. — 2014. — V. 25(4). — P. 298-302.
20. Larsen K.A. Administration ofolanzapine to prevent postoperative delirium in elderly joint-replacement patients: arandomized, controlled trial / Larsen K.A., Kelly S.E., Stern T.A., Bode R.H. Jr. // Psychosomatics. — 2013. — V. 51(5). — P. 409-18.
21. Lat I. The impactof delirium on clinical outcomes in mechanically ventilated surgical and trauma patients / Lat I., McMillian W., Taylor S. // Critical Care Medicine. — 2014. — V. 37. — P. 1898-1905.
22. Leung J.M. Nitrous oxide does not change the incidenceof postoperative delirium or cognitive decline in elderly surgical patients / Leung J.M., Sands L.P., Vaurio L.E., Wang Y. // British Journal Anaesthiology. — 2014. — V. 96(6). — P. 754-760.
23. Morandi A. Sedation, delirium and mechanical ventilation: The ABCDE approach / Morandi A., Brummel N., Ely W. // Current Opinion in Critical Care. — 2014. — V. 17. — P. 43-49.
