Журнал «Медицина неотложных состояний» 2 (81) 2017
Вернуться к номеру
Загальні принципи лікування відкритих та вогнепальних пошкоджень скелета
Авторы: Ринденко В.Г.(1), Феськов О.Е.(1), Копитчак І.Р.(2)
(1) — Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна
(2) — ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського», м. Тернопіль, Україна
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
У статті докладно розглянуто тему лікування відкритих переломів та вогнепальних пошкоджень.
В статье детально рассмотрена тема лечения открытых переломов и огнестрельных повреждений.
The paper considers the concepts of treatment of open fractures and gun-shot injuries in details.
Ключевые слова
відкритий перелом; вогнепальне поранення; ампутація
открытый перелом; огнестрельное ранение; ампутация
open fracture; gun-shot wound; amputation
Сучасні бойові пошкодження характеризуються значною кількістю постраждалих серед цивільного населення. Так, за даними Гаазького міжнародного суду ООН, під час війни Німеччини з Францією (1870–1871) на сто загиблих було 98 солдат і 2 цивільних; під час Першої світової війни це співвідношення становило 48 і 52 відповідно; за період Другої світової війни — 24 і 76, під час бойових дій у В’єтнамі — 2 і 98 відповідно. Терористичні акції стають причиною великих утрат серед цивільного населення. Так, за десять років (1994–2004) від тероризму постраждали в США на 1 мільйон жителів 11,05; у Росії — 15,71, Ізраїлі — 219,28, Колумбії — 26,82; в Іраку — 44,22. Останні події в Україні свідчать, що актуальність проблеми зберігається.
Відкриті переломи
Відкриті переломи довгих трубчастих кісток є тяжким пошкодженням опорно-рухової системи. Унаслідок технізації суспільства, техногенних катастроф, війн, терористичних актів кількість і тяжкість відкритих пошкоджень останніми роками суттєво зросла. На сьогодні основною причиною відкритих пошкоджень мирного часу є дорожньо-транспортні пригоди, кататравма та побутові пошкодження різного генезу.
Загалом відкритими вважаються переломи, поєднані з пораненнями м’яких тканин. Розрізняють первинно-відкриті, вторинно-відкриті та вогнепальні переломи.
Первинно-відкритими вважаються переломи, при яких ушкодження м’яких тканин та кістки виникають одночасно від дії одного й того ж травмуючого агента. При таких переломах механізм травми прямий. Вторинно-відкриті переломи виникають від непрямого механізму травми: пошкодження м’яких тканин виникає за рахунок зміщення кісткових уламків — виникає пошкодження зсередини.
Первинно-відкриті переломи характеризуються більш вираженим пошкодженням тканин, значним забрудненням і гіршими результатами лікування. Тяжкість відкритого перелому залежить від ступеня пошкодження м’яких тканин, кістки та судинно-нервових утворень. Очевидним є факт, що результати лікування переломів із різним ступенем тяжкості будуть різними, як і повинні бути неоднаковими лікувальні заходи. Тому вкрай важливо дотримуватися класифікації відкритих пошкоджень, що дозволить проводити порівняльний аналіз лікування.
Сучасні інтеграційні процеси сприяють упровадженню в нашій країні класифікацій європейського та світового визнання. Однією з найбільш поширених є класифікація АО (Мюллера, 1996), у якій виділено п’ять ступенів тяжкості переломів. У ній проведене детальне розділення відкритих переломів, пошкоджень шкіри, м’язів, сухожилків та нейроваскулярних структур (рис. 1).
/11.jpg)
Пошкодження шкіри (І — Integument (шкірний покрив); O — open (відкритий))
— ІО1 — розрив шкіри зсередини;
— ІО2 — рвана рана шкіри менше 5 см завдовжки, забиті краї;
— ІО3 — пошкодження шкіри понад 5 см, більш виражений удар, нежиттєздатні краї;
— ІО4 — значний удар на всю товщину, екскоріація, дефекти шкіри;
— ІО5 — відкрите відшарування шкіри на значному просторі.
Пошкодження м’язів та сухожилків (МТ — Muscle (м’яз); Tendon (сухожилок))
— МТ1 — пошкодження м’язів відсутнє;
— МТ2 — обмежене пошкодження м’язів лише однієї групи;
— МТ3 — значне пошкодження м’язів, дві м’язові групи;
— МТ4 — дефект м’язів, розрив сухожилків, поширений удар м’язів;
— МТ5 — компартмент-синдром / синдром роздавлювання з великою зоною пошкодження.
Нейроваскулярні пошкодження (NV — Neuro–Vascular (нейронно-судинні))
— NV1 — нейроваскулярні пошкодження відсутні;
— NV2 — ізольовані пошкодження нерва;
— NV3 — локальне пошкодження судини;
— NV4 — поширене сегментарне пошкодження магістральної судини;
— NV5 — поєднані нейроваскулярні пошкодження, субтотальний, тотальний відрив кінцівок.
Для визначення стану життєздатності кінцівки та показань до виконання первинної ампутації також доцільне використання класифікації MESS (The Mangled Extremity Severity Scale — «Ступінь тяжкості пошкодження кінцівок» для вибору лікувальної тактики (табл. 1).
Множинні дослідження застосування MESS, яка враховує характер пошкодження скелета та тканин, час та тяжкість ішемії кінцівки, ступінь травматичного шоку та вік потерпілого, підтвердили її ефективність при ретроспективному та проспективному аналізі з урахуванням адекватності проведеного лікування. При цьому було вірогідно показано, що при кількості балів понад 7 показання до ампутації на 100 % вірогідні.
/11_2.jpg)
Вогнепальні переломи
Із появою вогнепальної зброї змінилась структура ран і перебігу ранового процесу. Хірургія вогнепальних ран пройшла складний шлях у боротьбі з рановою інфекцією — від стерилізації ран кип’ячою маслиновою олією (Амбруаз Паре) до сучасних методів хірургічної оброки та антибактеріальної терапії.
Вогнепальна зброя з’явилась завдяки китайцям, які винайшли порох у Х столітті. На перших етапах він використовувався як начинка в запальних снарядах, а потім були винайдені порохові снаряди вибухової дії. Порохова ствольна зброя, згідно з китайськими літописами, уперше була застосована в битвах у 1132 р. Це була довга бамбукова трубка, у яку засипався порох, а потім підпалювався. Цим «вогнеметом» ворогові заподіювались сильні опіки. Століття потому, у 1259 р., вперше була випробувана рушниця, що стріляла кулями — товста бамбукова трубка, у яку розміщували заряд пороху й кулю. Пізніше, на рубежі ХІІІ–ХVІ століть, у Піднебесній почали використовувати металеві пушки, які заряджались кам’яними ядрами.
Перші стрільці з вогнепальної зброї закривали запальні отвори у пищалях та аркебузах, щоб туди не попадали краплини дощу або роси, власним калом. Цими ж руками вони брались і за кулі. Тому при попаданні такої кулі в ціль навіть легкі поранення приводили до розвитку гнійних ускладнень із великою кількістю летальних наслідків. Але на той час вважалося, що причиною цих ускладнень був отруйний свинець і для дезінтоксикації рани її припікали розпеченим залізом або кип’ячою олією. Ненависть до стрільців, що завдавали вогнепальних ран, проявлялась відсіченням рук при захопленні їх у полон (Шпаковский В. Немытое средневековье. Загадки истории. — 2013).
На думку Ю.Г. Шапошникова (1984), для вогнепальної рани характерні такі ознаки:
— первинний рановий канал — дефект тканин від безпосередньої дії ранового знаряддя;
— зона після травматичного первинного некрозу тканин;
— зона струсу або вторинного некрозу — порушення життєздатності тканин за межами ранового каналу;
— мікробна контамінація;
— наявність у рані сторонніх предметів.
Механізм вогнепального поранення
Характер пошкодження тканин при вогнепальних пораненнях залежить від виду знаряддя, його швидкості, маси та особливостей балістики. Виділяють кульові та осколкові поранення, рани, які наносяться кульками та стрілоподібними елементами, вторинними снарядами, мінно-вибухові поранення та пошкодження внаслідок ударної хвилі.
При розгляді механізму дії стрілецької зброї виділяють внутрішню, зовнішню та кінцеву (ранову) балістику. У середині ствола вогнепальної зброї здійснюється поступальний та обертальний (за рахунок нарізів) рух кулі. При переміщенні кулі в повітрі на неї впливають такі фактори, як опір повітря та земне тяжіння. У результаті під час польоту весь час змінюється кут між довгою віссю кулі та траєкторією.
При переміщенні кулі, осколка або інших снарядів у тканинах навколо них формується потік пошкоджених тканин, які рухаються паралельно й радіально. За наявності бульбашок повітря або інших газів, які збільшуються в об’ємі, вони сприяють утворенню порожнини — тимчасова пульсуюча порожнина, яка перевищує за розміром діаметр знаряддя, що призводить до поранення. Тимчасова пульсуюча порожнина неодноразово змінює свої розміри, що сприяє проникненню вглиб від ранового каналу сторонніх предметів та сприяє мікробній контамінації.
Будова вогнепальної рани
Рановий канал формується знаряддям, що ранить, вторинними осколками. Стінки каналу представлені пошкодженими тканинами — зона первинного ранового каналу. На іншу частину тканин безпосередньо передається дія знаряддя, яка поширюється на більший чи менший простір від ранового каналу (бічний удар), що також веде до загибелі тканин (зона безпосереднього травматичного некрозу). При пораненні кістки, особливо на рівні її діафіза, роздроблення призводить до утворення значної кількості різних розмірів вільних кісткових уламків, які, рухаючись у різних напрямках, стають вторинними ранячими знаряддями та утворюють вторинні ранові канали.
Форма ранового каналу визначається також різною щільністю й еластичністю тканин, що приводить до первинної девіації ранового каналу. Унаслідок наступного вторинного зміщення кісткових фрагментів, гематом та набряку тканин настає вторинна девіація ранового каналу. Така деформація каналу робить неможливим його мануальне чи інструментальне дослідження через загрозу виникнення вторинних пошкоджень.
Безпосередньо за зоною первинного некрозу ранового каналу прилягають тканини з різним ступенем проявів пошкоджень, які виникають як у момент поранення, так і після нього в результаті різних функціональних порушень на фоні змін у тканинах на клітинному рівні, явищ парабіозу — зона молекулярного струсу. У цій зоні розвивається вторинний некроз. У його виникненні мають суттєве значення декілька (крім безпосередньо травми) факторів: стан гемодинаміки (місцева та загальна гіпоксія циркуляторного та анемічного генезу, порушення трофіки тканин при пошкодженні периферичної нервової системи, мікроциркуляторні зміни центрального та локального генезу (викид некрогормонів, гістаміноподібних речовин, зменшення швидкості кровотоку на рівні капілярів).
Стінки ранового каналу становлять собою мертві тканини, за якими йдуть тканини з різко зниженою життєздатністю, а значить, і з різко зниженою здатністю опору інфекції.
Вогнища некрозу стінок ранового каналу й оточуючих тканин унаслідок тромбозу дрібних судин та капілярів, а також унаслідок розвитку інфекційного запалення можуть суттєво збільшитись. На цю обставину треба звертати увагу при первинній хірургічній обробці та прийнятті рішення щодо первинного шва рани.
Факт, що кожна вогнепальна рана є первинно-інфікованою, ще не означає, що гнійний запальний процес є обов’язковим. Живі, непошкоджені тканини активно пригнічують життєдіяльність мікробів (фагоцитоз, дія гуморальних факторів). Крім того, відбувається механічне вимивання мікробів із рани при кровотечі та виділенні набрякової рідини. Розвиток ацидозу та доступ повітря при широкому дренуванні рани сприяють затримці розвитку деяких видів мікроорганізмів — це короткий та неповний перелік факторів самоочищення рани. З іншого боку, мертві тканини є прекрасним живильним середовищем для мікроорганізмів, а наявність вторинних ранових каналів, що недостатньо дренуються та погано аеруються, сприяє розвитку анаеробів. Організм не завжди може самостійно побороти мікробну контамінацію. Для запобігання цим процесам застосовують своєчасну первинну хірургічну обробку, антисептики та бактеріостатичні препарати, а також ранню повноцінну іммобілізацію.
Крім того, вогнепальна рана часто супроводжується кровотечею та травматичним шоком. Усі ці перераховані вище обставини диктують основні завдання при лікуванні вогнепальних пошкоджень — боротьба з шоком та крововтратою, профілактика та лікування ранової інфекції, відновлення анатомії та функції.
Залежно від ранового знаряддя рани мають типові риси:
— при пораненні кулею з низькою швидкістю і стабільністю в польоті енергія ранового снаряду передається рівномірно й тканини пошкоджуються в основному в ділянці ранового каналу, який має пряму сигароподібну форму. Вихідний отвір ненабагато перевищує вхідний (рис. 2). Тяжкість ушкодження визначається пораненням кісток, судин та нервів;
— поранення кулею з великою швидкістю та малим запасом стабільності характеризуються імпульсним характером передачі енергії, що призводить до вираженої девіації ранового каналу, виникнення дефектів та великої кількості нежиттєздатних тканин по ходу ранового каналу, із великою зоною молекулярного струсу та великим розміром вихідного отвору. «Вторинними снарядами» — кістковими уламками — завдаються додаткові пошкодження, та виникає дефект кісткової тканини;
— рани осколкові характеризуються множинним характером та завдають пошкодження, вид яких залежить від розмірів осколка та його форми. Їх геометрична характеристика пояснює «сліпий» характер ушкоджень через значне гальмування в тканинах (рис. 3). Найбільші пошкодження тканин виникають на початку ранового каналу;
— кулі з невеликою швидкістю польоту не призводять до втрати форми ранового каналу, однак при контакті з тканинами різної щільності куля міняє напрям руху, що призводить до зміни напрямку каналу. При великій швидкості куля при контакті з тканинами змінює свою геометричну форму, що приводить до ушкоджень за типом осколкових;
— рани, нанесені стрілоподібними елементами, характеризуються маленьким вхідним отвором, суттєвою проникаючою здатністю та значною зміною напрямку. Тому вони особливо небезпечні при пошкодженні порожнинних органів;
— для мінно-вибухових ран типові поширені пошкодження м’яких тканин та кісток, і вони мають характер роздавлювання (рис. 4).
/12.jpg)
Первинна хірургічна обробка відкритих та вогнепальних пошкоджень
Концепція лікування вогнепальних поранень
При будь-якому відкритому та вогнепальному переломі метою є неускладнене загоєння м’яких тканин і самого перелому для повернення нормальної функції (Мюллер М.Є., 1996). Ще недавно перелом розглядали як головний елемент травми. На сьогодні пошкодження м’яких тканин вважається найбільш важливим компонентом високоенергетичної травми, який часто потребує невідкладного первинного, а інколи і тривалого лікування пошкодженої кінцівки (Masqulet A.C., 2000).
Сучасна концепція лікування відкритих переломів декларує якомога раннє, упродовж одного-двох тижнів, закриття рани. Для цього травматолог повинен володіти сучасними методами пересадки шкіри й застосовувати їх як при первинній хірургічній обробці рани, якщо можливо, зразу ліквідуючи виниклі під час травми дефекти, так і при проведенні відстрочених утручань (Золтан Я., 1984).
Основою хірургічного лікування рани є рання та радикальна первинна хірургічна обробка з застосуванням антисептиків, антибактеріальних препаратів. Першим завданням первинної хірургічної обробки є видалення мертвих та нежиттєздатних тканин до розвитку інфекції в рані, що буде сприяти швидкому її загоєнню.
Хірургічну обробку, здійснену в першу добу після поранення, називають ранньою; виконану впродовж другої доби — відстроченою, а виконану через 48 годин — пізньою. Раннє застосування антибіотиків нерідко дозволяє запобігти або затримати в часі нагноєння рани та дозволяє виконати відстрочену або пізню обробку, що є вкрай важливим в умовах воєнного часу.
Ідея зашивання рани, а не її лікування під пов’язками належить Лангенбуху, який запропонував цю методику при невеликих за розміром ранах. Удосконалення до лікування ран вніс Фрідріх, який вперше сформулював принципи первинної хірургічної обробки з надзвичайно радикальним висіченням пошкоджених і навіть сумнівних тканин, як це робиться при видаленні злоякісних пухлин. Цей «онкологічний» постулат забезпечував добре загоєння рани. Але функціональний результат через суперрадикалізм був негативний. У подальшому хірурги використовували ідею Фрідріха в межах розумної достатності та поєднали хірургічну санацію рани з іншими засобами механічної (іригаційно-аспіраційна), фізичної (ультразвукова кавітація, лазерне опромінення) обробки. Це привело до суттєвого поліпшення результатів загоєння ран. Принципи лікування відкритих переломів також сформульовані давно й мають вигляд простого гасла: «Відкритий перелом треба перевести в закритий і потім його лікувати як закритий». А засобом переведення відкритого перелому в закритий є хірургічний туалет рани або операція первинної хірургічної обробки (ПХО).
За досвідом радянської медицини під час Великої Вітчизняної війни близько третини ран не потребували хірургічної обробки. До цієї категорії ввійшли дрібні поверхневі рани, множинні сліпі рани, завдані дрібними осколками, та наскрізні рани з невеликими вхідними ти вихідними отворами без ознак пошкодження магістральних кровоносних судин та нервів, а також порожнинних внутрішніх органів.
Усі інші вогнепальні пошкодження (переломи) потребують виконання первинної хірургічної обробки на тому етапі надання допомоги, де можливо забезпечити адекватне обстеження пошкодженого сегмента (рентгенографія, ангіографія та ін.), виконання адекватного знеболювання, за наявності засобів для надійної іммобілізації та можливості професійного контролю за характером перебігу раннього післяопераційного періоду.
Підготовка операційного поля здійснюється за загальними правилами хірургії. Але при тяжких пошкодженнях, коли ми маємо справу з суттєвою нестабільністю пошкодженого сегмента, для виконання таких рекомендацій, як миття шкіри з милом та бриття, немає належних умов, і перевага віддається обробці операційного поля прийнятими в даній операційній антисептичними засобами.
Методика первинної хірургічної обробки вогнепального поранення включає такі основні елементи:
— розсічення вхідного та вихідного отворів на достатню ширину для забезпечення можливості візуального контролю протяжності внутрішніх пошкоджень. Напрямок розсічення обирається з урахуванням локалізації та форми отворів, топографії нервово-судинних утворень та еластичних ліній шкіри. Починати розсічення бажано з вхідного отвору. Локалізація та розмір рани при відкритих переломах можуть мати два варіанти стосовно можливості її ревізії. Перший — розмір та локалізація рани відповідають внутрішнім ушкодженням або навіть більші від них. У цих випадках необхідності в її збільшенні немає. Другий варіант — розмір рани відкритого перелому менший, ніж протяжність внутрішніх ушкоджень. Тому для ревізії рани треба збільшити її розміри, і ПХО починається з розсічення рани. Розсічення рани треба робити уздовж довгої осі сегмента від верхнього та нижнього кутів рани. Коли відкритий перелом представлений декількома відкритими ранами, то їх треба з’єднати в одну;
— проводяться видалення кров’яних згустків, сторонніх предметів, вільних фрагментів ушкоджених тканин та іригаційно-аспіраційна обробка рани з використанням детергентів, антисептиків та перекису водню (табл. 2). Для якісного промивання ран треба використовувати досить велику кількість рідини. Промивання рани повинно поєднуватись з активним видаленням промивної рідини з використанням вакуумування рани.
/14.jpg)
Такий прийом дозволяє видалити з рани вільні пошкоджені тканини, дрібні сторонні предмети та суттєво зменшити мікробну контамінацію рани. Якщо при промиванні рани відбудеться намокання білизни, її слід поміняти, як і вбрання хірурга. Проводиться ретельна зупинка кровотечі. Екстравазат є мертвою тканиною та гарним субстратом для розвитку мікроорганізмів. Виконується висічення пошкоджених тканин по ходу ранового каналу в напрямку від вхідного до вихідного отвору. Дуже обережно треба ставитись до сухожилків та зв’язок;
— видалення дрібних, не пов’язаних із м’якими тканинами кісткових уламків. Великі кісткові уламки з метою запобігання утворенню первинного кісткового дефекту обробляють механічно та розчинами антисептиків і реімплантують у рану перед закриттям рани після завершення хірургічної обробки. Гострі краї кісткових уламків для профілактики внутрішніх пролежнів сточуються. Треба ретельно обстежувати кістково-мозкові канали, не видалене забруднення яких приводить до тяжкого запального процесу — мієліту. Також треба створити технічні умови для можливості дренування кістково-мозкового каналу (при необхідності підготувати отвори);
— хірургічна санація рани вогнепального пошкодження повинна обов’язково включати виконання превентивної фасціотомії. Розсіченню фасції треба приділяти особливу увагу: її розтинають не тільки уздовж рани більше, ніж шкіру, а обов’язково в проксимальному та дистальному кутах рани треба робити поперечні розтини. Тобто виконується фасціотомія, яка буде суттєвою запорукою розвитку гіпертензійного синдрому внаслідок післятравматичного набряку тканин.
Надважливий етап ПХО — висічення нежиттєздатних тканин із поверхні в глибину рани.
Шкіра. У біологічному відношенні це стійка тканина і, як правило, при відкритих переломах не пошкоджується на значному протязі. Тому висічення шкіри не проводиться на традиційні міліметри від краю рани, а висікається відверто нежиттєздатна — роздавлена. При видаленні шкіри треба брати до уваги два фактори — її стійкість до некрозу та крайню потребу при зашиванні рани. При відкритих переломах, особливо тяжких, часто зустрічаються відкритий (повний або частковий) або закритий відрив шкіри. Такі шкіряні клапті з порушеним кровопостачанням, а значить, у майбутньому некротизуються. Визначення межі кровопостачання частково відірваного клаптя досягається шляхом нанесення уколів товстою голкою від краю до основи. Межа появи кровотечі може служити критерієм збереженого кровопостачання. Аваскулярна частина клаптя повинна бути відсічена й реімплантована після дерматомної обробки на товщину не більше ніж 0,5 мм. Пошкоджена підшкірна клітковина повинна висікатись повністю. Стримуючим радикалізм моментом є те, що в підшкірній клітковині проходять судини, що живлять шкіру.
Фасція — практично безсудинне утворення і при пошкодженні швидко некротизується, а некробіоз фасції перебігає досить повільно та підтримує запальний процес. Необхідно ще раз наголосити на негативній ролі фасції при розвитку локального компартмент-синдрому. Тому пошкоджена фасція повинна бути видалена радикально та проведена превентивна фасціотомія.
М’язова тканина. Залишення в рані пошкоджених м’язів найбільш небезпечне, тому що вони є ідеальним живильним середовищем для мікроорганізмів. С.С. Юдін вважав, що якість первинної хірургічної обробки в основному визначається радикальністю висічення нежиттєздатних м’язів. Критеріями життєздатності м’язів є рожевий колір, фібрилярні скорочення при подразненні та поява капілярної кровотечі на поверхні.
Кісткова тканина. Основними способами обробки забрудненої кісткової тканини є іригаційно-аспіраційна та механічна (ложка Фолькмана, долото). Виникає тактична проблема за наявності вільних кісткових уламків. Вони деваскуляризовані, а тому при розвитку запального процесу будуть себе поводити як сторонні предмети й підтримувати нагноєння. Із цієї точки зору вони підлягають видаленню. Видалення великих відламків приведе до виникнення кісткового дефекту й суттєвого порушення репаративної регенерації. Тому треба бути вкрай стриманими при визначенні показань до видалення, особливо у випадках, коли хірургічна обробка досить радикальна. Тут доцільно навести слова відомого французького ортопеда Мерль д’Обіньє: «Я під час первинної хірургічної обробки залишаю всі, навіть дрібні, кісткові уламки, тому що гарантую якість первинної хірургічної обробки».
І ще один важливий елемент ПХО кістки — забезпечення дренування кістково-мозкового каналу, особливо при монофрагментарних переломах, коли в процесі синтезу досягається герметизація каналу. При розвитку запального процесу виникає загроза поширення запального процесу по кістково-мозковому каналу (мієліт) з подальшою некротизацією кістки на великому протязі. Тому вкрай раціональною є пропозиція про трепанацію діафіза в декількох місцях і дренування каналу.
Методи стабілізації відкритих і вогнепальних переломів
При лікуванні відкритих переломів застосовують ті ж методи, що і при лікуванні закритих, — іммобілізаційний, екстензійний та оперативний. Однак використання кожного з них при відкритих переломах має свої особливості, незалежно від характеру пошкодження кістки. Важливим є дотримання давно відомого положення: септичний перелом — це невправлений та нестабільний перелом.
Концепція стабілізації вогнепальних переломів може виглядати так:
— одним з основних засобів лікувальної іммобілізації відкритих та вогнепальних переломів була і залишається глуха гіпсова пов’язка;
— черезкістковий остеосинтез є єдиною альтернативою консервативним методам лікування вогнепальних переломів у найближчі 2–3 місяці після поранення;
— внутрішній остеосинтез при вогнепальних переломах може бути застосований не більше ніж у 4 % поранених після загоєння рани м’яких тканин та не раніше ніж через 1,5–2 місяці після поранення;
— технології зовнішнього остеосинтезу, які застосовуються на етапах медичної евакуації, повинні ускладнюватись залежно від підвищення рівня спеціалізованої допомоги.
Іммобілізаційний метод лікування відкритих переломів є найбільш давнім. Із часів М.І. Пирогова, який уперше застосував гіпсову пов’язку при вогнепальних переломах, цей метод лікування широко застосовувався під час усіх світових війн. На зміну глухим пов’язкам, які робили хірургів «сліпими» стосовно контролю за перебігом ранового процесу, прийшли вікончасті та мостоподібні, які дозволили візуально контролювати характер змін у ділянці рани.
Цей метод показаний при поперечній та поперечно-зубчастій формі перелому, тобто при таких, що легко утримуються в положенні репозиції. Як додатковий метод профілактики вторинного зміщення в процесі виконання ПХО застосовуються атравматичні способи фіксації проведенням через фрагменти спиць (наприклад, метод діафіксації за Паппом). Гіпсову пов’язку при відкритих та вогнепальних переломах можна застосовувати й за відсутності репозиції фрагментів, як засіб лікувально-транспортної іммобілізації. Важливим є застосування правила: протяжність гіпсової пов’язки повинна бути більшою за класичну (іммобілізація двох суміжних суглобів), що забезпечить більш надійну стабільність кісткових уламків.
Ще раз треба наголосити на суттєвому впливі на характер загоєння вогнепального пошкодження надійної іммобілізації та стабілізації фрагментів, підтримання показників гомеостазу на адекватному рівні.
Екстезійний метод лікування (метод постійного витягування) застосовують при переломах із довгою площиною перелому (косі, гвинтоподібні, багатоуламкові). При таких переломах немає загрози виникнення діастазу при незначному перерозтягненні. Слід пам’ятати, що величина ваг порівняно з переломами закритими повинна бути меншою через суттєве пошкодження м’яких тканин і зменшення скорочувальної активності м’язів.
Метод постійного витягування може бути застосований як етап у лікуванні перелому, з наступним переходом на інший, як тимчасовий метод для підготовки потерпілого до оперативного втручання. Головна місцева умова застосування методу — відсутність пошкодження тканин по задній поверхні сегмента. Загальні умови використання методу — активна участь потерпілого в лікувальному процесі та можливість, за наявності супутніх пошкоджень, застосування ліжкового режиму.
Екстензійний метод протипоказаний при тяжких ступенях пошкодження м’яких тканин, пошкодженнях судинно-нервового пучка, коли проводились відновні операції. Неможливо застосовувати цей метод при руховому збудженні потерпілого, хребетно-спінальній травмі, а також за необхідності пересування хворого для виконання діагностичних обстежень в інших приміщеннях або виконання оперативних утручань на інших системах.
Оперативні методи стабілізації відкритих та вогнепальних переломів
Е.К. Гуманенко (2005) попереджає, що всі види внутрішнього остеосинтезу при вогнепальних переломах суворо заборонені через загрозу інфекційних ускладнень. Внутрішньокістковий чи накістковий остеосинтез застосовують в окремих поранених із вогнепальними переломами після неускладненого загоєння рани на фоні задовільного загального стану потерпілого. В.К. Николенко (2002) також застерігає проти застосування заглибного накісткового або інтрамедулярного остеосинтезу на етапі кваліфікованої медичної допомоги. У спеціалізованих установах такі методи можуть бути використані у виняткових випадках.
Оперативні методи лікування відкритих переломів передбачають первинну стабілізацію фрагментів у процесі виконання первинної хірургічної обробки, або її виконують відстрочено, після загоєння рани м’яких тканин. Оперативна стабілізація перелому може бути абсолютно необхідною або такою операцією, яка дає кращий результат лікування. Первинна стабілізація відкритого перелому абсолютно показана при пошкодженні судинно-нервового пучка після його відновлення, реплантації чи реімплантації кінцівки, тяжкому роздавлюванні сегмента, коли операція ПХО може бути виконана тільки за умови мобільності сегмента завдяки стабілізації перелому. Засобів остеосинтезу багато, але кожний із них має певні переваги залежно від умов місцевого й загального характеру.
Інтрамедулярний остеосинтез переважно застосовується при переломах із поперечним характером злому. Згідно з концепцією біологічного, малотравматичного остеосинтезу він проводиться без свердління кістково-мозкового каналу. Недостатня стабільність такого синтезу може бути мінімізована додатковою фіксацією апаратами, за рахунок використання ортезів або гіпсової пов’язки. Суттєві переваги в стабільності має методика блокуючого інтрамедулярного синтезу. Слід мати на увазі, що за наявності тяжкої черепно-мозкової травми застосування інтрамедулярного синтезу повинно бути стриманим через загрозу можливості підвищення черепно-мозкового тиску.
Остеосинтез за допомогою гвинтів та пластин може бути застосований при переломах із довгою площиною злому (косі та гвинтоподібні переломи). Накістковий синтез різними конструкціями пластин може бути використаний при малій зоні пошкодження. При великій зоні пошкодження можливе його використання за умови відсутності необхідності в розширенні рани та за можливості розташування конструкції не в зоні безпосереднього пошкодження, з подальшою ізоляцією її васкуляризованими тканинами. Усі імплантати треба розміщувати таким чином, щоб у майбутньому вони не перешкоджали подальшим ортопедичним або пластичним хірургічним утручанням.
Апарати позавогнищевої фіксації, як на основі спиць, так і на основі стрижнів, мають суттєві переваги в зв’язку з малою додатковою травматизацією тканин пошкодженого сегмента та невеликим терміном її виконання, що в цілому суттєво зменшує травматичність оперативного втручання й робить їх незамінними при тяжкому стані хворого, особливо при множинних та поєднаних пошкодженнях. У таких ситуаціях апарати виконують роль первинного остеосинтезу, є методом лікувально-транспортної іммобілізації. При тяжких ступенях відкритих переломів не ставиться завдання первинної репозиції. Школою АО розроблена концепція первинної зовнішньої і вторинної внутрішньої фіксації, яка передбачає планову заміну способу остеосинтезу. Слід звернути увагу на велику небезпеку розвитку запальних процесів при реостеосинтезі. Тому треба ретельно враховувати наявність запальних процесів у місцях розташування стержнів та спиць, проводити адекватну санацію та антибактеріальну профілактику.
Цікавим є застосування методу компресійно-дистракційного остеосинтезу за Г.А. Ілізаровим, запропонованого автором для лікування відкритих переломів за наявності первинного кісткового дефекту або при нестачі м’яких тканин. Можливі три варіанти методики використання компресійно-дистракційних апаратів. При первинному кістковому дефекті понад 4 см виконується операція ПХО та фіксація сегмента апаратом зі збереженням його довжини. Після загоєння рани видалення кісткового дефекту реалізується шляхом остеотомії одного з фрагментів на рівні метафіза, з переміщенням проміжного фрагмента й компресією між основними відламками — дистракційно-компресійний послідовний остеосинтез. При первинному кістковому дефекті менше ніж 4 см після операції ПХО, під час якої проводиться підгонка кінців фрагментів до поперечної форми перелому, сегмент фіксується апаратом, а після загоєння рани проводяться зближення та міжфрагментарна компресія. При появі ознак репарації за рахунок дистракції відновлюється довжина сегмента.
При первинному дефекті м’яких тканин їх зшивання досягається за рахунок зміщення фрагментів по довжині з подальшою фіксацією апаратом Ілізарова. Після загоєння рани за рахунок дистракції відновлюється довжина фрагмента.
Таким чином, згідно з настановами АО всі відкриті переломи першого та другого ступеня можна лікувати стандартними методами остеосинтезу, у тому числі заглибними. При переломах третього-п’ятого ступенів показане застосування апаратів зовнішньої фіксації.
Після операції ПХО треба виконати ретельний гемостаз та повторно провести іригаційно-аспіраційну обробку рани.
Важливо пам’ятати про необхідність бактеріологічного дослідження рани до та після операції первинної хірургічної обробки, що дасть можливість проводити антибактеріальну терапію цілеспрямовано.
Таким чином, радикальна хірургічна обробка відкритих та вогнепальних переломів включає розсічення рани для забезпечення можливості її ревізії, вилучення нежиттєздатних тканин на протязі ранового каналу від вхідного до вихідного отвору, а при сліпому пораненні — до дна каналу. З урахуванням локалізації поранення та топографії магістральних судинно-нервових утворень часто настає нагальна необхідність у виконанні додаткового оперативного доступу за межами поранення для проведення радикальної ревізії рани або виконання внутрішнього остеосинтезу.
Якщо хірургічна обробка вогнепального пошкодження була радикальною, то питання первинного глухого шва може вирішуватись з урахуванням наявності декількох умов:
— можливість залишити пораненого під контролем хірурга, який оперував, або не менш досвідченого до зняття швів;
— добрий загальний стан пораненого. За наявності анемії, аліментарних розладів, супутніх захворювань, які сприяють розвитку гнійних ускладнень (цукровий діабет), або за наявності в потерпілого гнійно-некротичних захворювань та у людей похилого віку питання первинного шва повинні вирішуватись обережно;
— відсутність пошкодження магістральних судин та нервів;
— тканини після хірургічної обробки повинні мати нормальний вигляд та капілярну кровотечу;
— первинний шов може бути накладений у випадках, коли краї рани можуть бути з’єднані без суттєвого натягу;
— відсутність ознак розвитку запального процесу, особливо у випадках, коли ПХО виконувалась через 12 годин із моменту поранення;
— можливість систематичного та своєчасного застосування антибактеріальних препаратів;
— можливість систематичного кваліфікованого медичного контролю за перебігом ранового процесу, щоб при ознаках загрози розвитку запального процесу негайно розкрити рану.
За наявності сумнівів у радикальності первинної хірургічної обробки, при неможливості звести краї рани без натягу накладаються адаптаційні шви для зменшення розмірів рани. За наявності сумнівів рану залишають незашитою з надією застосування відстрочених швів. Якщо в рані не буде ознак запалення, то її можна буде частково або повністю зашити протягом тижня до появи грануляцій в рані (первинно-відстрочений шов) або в більш пізні терміни за наявності грануляцій (вторинний шов).
Вторинний шов може бути раннім, коли краї рани мобільні та відсутні рубці. Пізній вторинний шов виконують при фіксованих краях рани та за наявності рубцевої тканини із застосуванням мобілізації країв рани та з висіченням рубцевої тканини.
Треба наголосити, що первинна хірургічна обробка рани виконується незалежно від терміну після поранення, у тому числі за наявності запального процесу. Треба вважати за правило, що основним засобом закриття рани повинен бути первинно-відстрочений шов.
У той же час слід зауважити, що первинний глухий шов відкритого перелому бажаний, але не обов’язковий. Прийняття рішення залежить від багатьох факторів. Але провідним є якість первинної хірургічної обробки не з точки зору майстерності хірурга, а й багатьох обставин, у яких вона виконувалась: це тяжкість та протяжність пошкодження тканин травмованого сегмента, термін початку оперативного втручання після пошкодження, обсяг оперативного втручання з урахуванням тяжкості стану хворого, наявність супутніх пошкоджень.
Важливим є дотримання деяких основних правил при переведенні відкритого перелому в закритий:
Перше — кісткова тканина при зашиванні рани повинна бути обов’язково ізольована м’якими тканинами, краще м’язовими.
Друге — рана відкритого перелому повинна зашиватись пошарово.
Третє — рану потрібно дренувати пошарово, а дренаж повинен бути активним.
Четверте — не допускати натягування тканин, у тому числі й шкіри, оскільки це призведе до виникнення гіпертензійного синдрому з вторинним некрозом тканин. Шкірну пластику потрібно проводити у всіх випадках, коли без натягування краї рани зблизити неможливо. Для цього використовуються різні варіанти місцевої шкірної пластики (найкращою є методика Пікот — послаблюючий розтин шкіри та фасції на контралатеральній поверхні травмованого сегмента). За необхідності застосовується вільна та італійська пластика.
Краще рану не зашити, ніж зашити з натягом. Тут доцільно навести слова славнозвісного Тірша, який на конгресі, присвяченому лікуванню ран військового часу, завершуючи дискусію, сказав: «Ми можемо закрити дискусію, але залишити відкритими рани». Особливо це стосується вогнепальних ран.
На думку провідних фахівців АО, первинний шов шкіри можливий при відкритих переломах ІО1–ІО2 ступеня. При переломі ІО3 ступеня допускається застосування рідких направляючих швів. При переломах ІО4–ІО5 рану не зашивають, а накладають мазеву або вологу пов’язку.
Таким чином, основні компоненти зберігаючої методики первинної хірургічної обробки можна виділити такі:
— інтенсивну інфузійно-трансфузійну протишокову терапію в період гострого періоду травматичної хвороби;
— повноцінне знеболювання;
— економну хірургічну обробку рани з видаленням тільки пошкоджених тканин: краще зберегти мертве, ніж видалити живе;
— збереження кісткових відламків, які пов’язані з тканинами, та вільних великих відламків;
— рясне промивання рани антисептичними та кисневмісними розчинами з додаванням детергентів (поверхнево-активних речовин);
— за наявності набряку, а також із превентивною метою розсічення фасціальних футлярів через рану та підшкірно (напіввідкрита фасціотомія);
— первинний чи первинно-відстрочений стабільно-функціональний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації.
Пізня хірургічна обробка вогнепальних поранень
Через різні обставини, зокрема особливості бойової та медичної ситуації, стан потерпілого, первинна хірургічна обробка не може бути виконана в термін, що дозволяє її вважати ранньою. Незаперечним є факт, що з метою профілактики ранової інфекції пізня хірургічна обробка значно гірше від ранньої. Тому одним із важливих елементів запобігання інфекції в вогнепальній рані після пізньої хірургічної обробки є застосування антибіотиків. З досвіду війни в Кореї відомо, що раннє застосування антибіотиків сприяло тому, що в 39,2 % поранених ознак активного інфекційного процесу в рані не спостерігали. При цьому наявна чітка кореляція між терміном початку антибактеріальної профілактики й частотою розвитку тяжких ознак інфекції. Так, у групі поранених із вогнепальними переломами, яким рано та регулярно призначали антибіотики, такі інфекційні ускладнення, як флегмони, гнійні запливи, гнилісна та анаеробна інфекції, на 4–5-ту добу після поранення спостерігались тільки в 3 % потерпілих. Таким чином, треба наголосити, що раннє та систематичне застосування антибіотиків при легких пораненнях здатне затримати розвиток інфекції в рані й таким чином сприяє підвищенню ефективності пізньої хірургічної обробки. У той же час при тяжких ушкодженнях профілактичне застосування антибіотиків не запобігає розвитку інфекційного процесу, і тому хірургічна обробка таких ран повинна бути ранньою або відстроченою.
Пізня хірургічна обробка, незважаючи на наявність негативних рис, має низку переваг, які дають можливість первинного закриття рани.
По-перше, пізня хірургічна обробка виконується, як правило, у спеціалізованих медичних закладах, де умови, кваліфіковані кадри та можливість госпіталізації в профільне відділення сприяють підвищенню радикальності оперативного втручання та дають можливість для виконання первинного закриття рани.
По-друге, оперативне втручання в пізні терміни проводиться в умовах, коли є чітка демаркація між живими та некротизованими тканинами, що дозволяє радикальне висічення всього нежиттєздатного.
По-третє, пізня обробка проводиться в термін, коли тканини з сумнівною життєздатністю (зона молекулярного струсу) відновили свій регенаторний потенціал та резистентність до інфекційних збудників.
Таким чином, можливість виникнення ускладнень у рані при її зашиванні потенційно зменшується. Так, пізня хірургічна обробка з глухим швом рани при пораненнях м’яких тканин призвела до загоєння рани первинним натягом у 61 % поранених, а при вогнепальних переломах у 50 % поранених мало місце глибоке нагноєння. Отже, існують фактори, які впливають на можливість загоєння рани без суттєвих ускладнень:
— ступінь пошкодження м’яких тканин;
— характер перелому;
— локалізація пошкодження;
— термін первинної хірургічної обробки;
— характер і стан рани під час хірургічної обробки;
— якість хірургічної обробки.
Так, при несуттєвому пошкодженні м’яких тканин і за наявності перелому первинним натягом загоїлось 52,2 % ран. У той же час при значному пошкодженні м’яких тканин первинним натягом загоїлись рани тільки у 18,7 %.
Характер перелому також суттєво впливає на можливість неускладненого загоєння рани. Так, при неповних переломах первинний натяг спостерігався у 30,9 % поранених, а при розтрощених та багатовідламкових переломах — тільки у 24,8 %.
Велике значення має локалізація вогнепального поранення. Так, при переломах верхніх кінцівок первинний шов у 66 % приводив до загоєння первинним натягом, тоді як при вогнепальних переломах нижніх кінцівок частка неускладненого загоєння на стегні становила 28 %, на гомілці — 23 %.
Суттєвий вплив на характер загоєння має термін первинної хірургічної обробки: кращі результати отримані при проведенні ПХО в перші дві доби, гірші — у більш пізні строки. Але суттєвої різниці при обробці рани на 3-тю — 4-ту добу й пізніше не було.
Якість первинної хірургічної обробки має виняткове значення. Залежно від досвіду хірурга та навиків у проведенні обробки частота ускладнень у різних хірургів коливається від 12 до 57 %.
Важливою складовою лікування вогнепальних поранень є антибактеріальна терапія.
Антибактеріальна терапія при відкритих переломах
Одним з основних ускладнень при відкритих та вогнепальних пошкодженнях є розвиток запального процесу. Тому при первинно-відкритих переломах, для яких притаманна мікробна контамінація, антибактеріальні препарати застосовуються з лікувально-профілактичною метою. Використовуються декілька способів введення: місцева інфільтрація в зоні відкритого пошкодження, внутрішньокістковий, внутрішньоартеріальний, внутрішньовенний та внутрішньом’язовий шляхи введення.
Місцева інфільтрація тканин антибактеріальними препаратами застосовується одноразово у випадках, коли операція первинної хірургічної обробки затримується і вона технічно може бути використана при нетяжких пораненнях невеликої протяжності. Слід застерегти, що за наявності ознак запалення в рані застосування цього методу протипоказане через загрозу поширення інфекції за межі рани при інфільтрації тканин.
Внутрішньокістковий шлях введення антибактеріальних препаратів був запропонований О.М. Сизгановим та Г.К. Ткаченком як складова частина виконання операції ПХО. Суть методики полягає у введенні в діафізарні (губчата кістка) відділи травмованого сегмента через голки великої кількості фізіологічного розчину з доданими до нього місцевими анестетиками та антибіотиками. Оперативне втручання проводиться під джгутом. За даними авторів, уведений розчин у значній кількості витікає з рани через пошкоджені тканини, забезпечуючи таким чином промивання рани зсередини. Крім того, методика забезпечує створення великої концентрації антимікробних препаратів у зоні пошкодження. За необхідності антибактеріальні препарати таким чином вводяться впродовж декількох днів.
Внутрішньоартеріальний шлях введення комплексу лікарських засобів, у тому числі й антибактеріальних, забезпечується шляхом пункції артерії або її катетеризації. Остання дозволяє проводити довгострокові інфузії препаратів не тільки з профілактичною, а й з лікувальною метою. На верхній кінцівці катетеризується плечова артерія через її бокову гілку (бічна торакальна), на нижній — стегнова артерія.
Внутрішньовенний та внутрішньом’язовий шляхи забезпечують створення концентрації препарату в крові й переважно показані при генералізації інфекції.
При проведенні антибактеріальної терапії слід ураховувати не тільки фармакодинаміку антибактеріальних препаратів, а також їх покоління, зважаючи на те, що при розвитку гнійно-некротичного ускладнення можуть виникнути складнощі в подальшій антибактеріальній терапії щодо вибору лікарських речовин.
Ампутації
Ампутація — це видалення кінцівки на протязі сегмента. Коли видалення проводиться на рівні суглоба, оперативне втручання має назву вичленення або екзартикуляції.
Розрізняють ампутації:
— первинні, або ампутації за первинними показаннями, — це оперативні втручання, які виконуються безпосередньо після пошкодження кінцівки з порушенням її життєздатності;
— вторинні, або ампутації за вторинними показаннями, — це оперативні втручання, які виконуються в зв’язку з утратою життєздатності кінцівки внаслідок ускладнень у посттравматичному періоді. Причому ці ускладнення, як правило, мають гнійно-некротичний характер;
— повторні, або реампутації, виконуються на раніше сформованій куксі після первинних або вторинних ампутацій у зв’язку з ускладненням перебігу посттравматичного періоду гнійно-некротичного характеру (нагноєння рани, розвиток кінцевого остеомієліту кукси, продовження активного запального процесу, особливо анаеробного). Реампутації також проводяться при розвитку вад та захворювань кукси. І вкрай рідко виникають показання до реампутації в зв’язку з труднощами протезування через вади кукси (підгонка кукси під протез);
— планові ампутації — оперативні втручання, що виконуються в зв’язку із захворюваннями — злоякісними пухлинами кісток та м’яких тканин, судинною патологією (облітеруючий ендоартеріїт, діабетична ангіопатія).
Ампутації за первинним показанням
Показаннями до первинних ампутацій найчастіше є такі пошкодження:
— повний або частковий відрив кінцівки;
— розтрощення кінцівки на значному просторі з пошкодженням судинного пучка;
— обвуглювання кінцівки в результаті опіку або електротравми;
— відмороження.
Деякі зауваження щодо формулювання діагнозу. Часто не тільки в історіях хвороби, а й у літературі зустрічається діагноз «травматична ампутація». Якщо взяти до уваги, що ампутація є оперативним утручанням і може бути виконана тільки хірургом, неграмотність такого діагнозу очевидна. Тому діагноз може виглядати так, як наведені вище показання із зазначенням рівня пошкодження. Наприклад: «Повний відрив правої нижньої кінцівки на рівні с/з гомілки».
Методика виконання ампутацій за первинним показанням
Зважаючи на характер пошкоджень, які вимагають виконання первинних ампутацій, слід зауважити, що такі потерпілі надходять у стані травматичного шоку. Тому важливим є питання кореляції в часі оперативного втручання та протишокової терапії. Більшість дослідників вважають, що первинну ампутацію треба виконувати після стабільного виведення потерпілого зі стану травматичного шоку. Погоджуючись, що таке ствердження є вірним, треба у випадках безуспішності або недостатньої ефективності протишокових заходів поставити питання: а чи не є сам характер пошкодження кінцівки причиною малої ефективності протишокових заходів? Пошкодження кінцівки на великому протязі, кровотеча, іригація болю можуть бути причиною цього. У таких випадках операція первинної ампутації може бути одним із протишокових заходів.
Стосовно вибору рівня ампутації, то в цьому питанні є два «традиційних» бажання — прагнення досягти загоєння рани первинним натягом та сформувати куксу на рівні, раціональному для протезування.
При первинних пошкодженнях, особливо відкритих, мікробна контамінація рани та пошкоджені, нежиттєздатні тканини — основні умови для розвитку запального процесу. Тому ідея провести оперативне втручання на рівні непошкоджених тканин з надією на загоєння первинним натягом існує давно. У хірургії відоме навіть гасло: ніж хірурга повинен випередити інфекцію. Однак багаторічний досвід показав ілюзорність такого постулату. Тому слова М.І. Пирогова: «Ампутувати так низько, як тільки можливо» — і сьогодні лишаються актуальними.
Свого часу кореляція між рівнем ампутації та можливостями протезування привела до появи ампутаційних схем, на яких схематично позначались рівні, що «придатні до протезування», «сумнівні» та «непридатні до протезування». Своєю появою ці схеми зобов’язані можливостям протезобудування того часу, коли виготовлялись декілька стандартних типо-розмірів протезів. На сьогодні можливості протезної промисловості явно ширші, і тому ампутаційних схем можна дотримуватись тільки при виконанні планових оперативних утручань.
При відкритих пошкодженнях кінцівок операцію ампутації треба проводити за типом первинної хірургічної обробки з дотримуванням всіх її правил, тобто через зону пошкодження. І таке оперативне втручання має назву — ампутація за типом ПХО. Сама назва операції свідчить про дотримання правил в її виконані. Первинна хірургічна обробки при травмі кінцівки з порушенням її життєздатності має свої особливості.
Вторинні ампутації проводяться при виникненні ускладнень у ранньому періоді після травми, які приводять до втрати життєздатності кінцівки або суттєво загрожують здоров’ю чи життю потерпілого. Як правило, це ускладнення в загоєнні перелому гнійно-некротичного характеру:
— гангрена кінцівки через вторинний тромбоз магістральних судин;
— прогресуюче гнійне ускладнення з генералізацією інфекції (гнійні артрити, сепсис);
— газова гангрена.
Показання до вторинних ампутацій можуть виникнути й у пізньому посттравматичному періоді:
— хронічні гнійно-некротичні ускладнення з розладом функції паренхіматозних органів (ниркова, печінкова недостатність);
— суттєві нейротрофічні порушення травмованої кінцівки;
— злоякісні перетворення в зоні хронічного запального або нейротрофічного ускладнення;
— безперспективність у відновленні функції кінцівки (великі дефекти кістки чи м’яких тканин).
При виникненні показань до вторинних ампутацій в пізньому посттравматичному періоді, які вказані вище, оперативні втручання мають плановий характер. Рівень відсічення кінцівки залежить від характеру локальних змін на сегменті й вибирається з урахуванням потреб раціонального протезування.
На закінчення слід звернути увагу на ще одну важливу складову вогнепальних поранень — профілактику правця. На даний час для профілактики та лікування правця слід керуватися інструкціями, викладеними у Наказі МОЗ України № 198 від 05.08.99, якій є чинним.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.