Вступ
Актуальність проблеми гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК) обумовлена високими показниками захворюваності та смертності, які, за даними ВООЗ, продовжують неухильно зростати. У 2005 році у світі було зареєстровано 16 млн уперше виявлених ГПМК і 5,6 млн смертей унаслідок інсульту, до 2015 року прогнозувалося 18 млн ГПМК і 6,5 млн смертей від інсульту, а до 2030 року поширеність ГПМК досягне 30 млн, а смертність — 7,8 млн осіб [1].
Післяінсультна інвалідизація впевнено посідає перше місце серед причин первинної інвалідизації й становить 3,2 на 10 000 населення. До праці повертається тільки 15–20 % пацієнтів, які перенесли ГПМК, усі інші стають інвалідами різного ступеня тяжкості [2–4]. Усе це обумовлює надзвичайну актуальність удосконалення системи реабілітації пацієнтів після перенесеного ГПМК.
Поєднання прогресивного клінічного та інженерного мислення протягом останніх 20 років привело до появи нового напрямку в реабілітації пацієнтів, які перенесли ГПМК за ішемічним типом (ІТ), — резонансної магнітно-квантової терапії (РМКТ) за багаторівневою методикою [5, 6]. Упродовж останніх п’ятнадцяти років дана методика набула широкого застосування в клініці нейрохірургії й неврології Військово-медичного клінічного центру (ВМКЦ) Південного регіону України (ПРУ). РМКТ має пролонгований ефект, тому що її вплив зберігається й після припинення процедури [7–10]. У минулому році на фармацевтичний ринок України вийшов такий медикаментозний засіб, як Медотилін. З’явилися перші публікації, що свідчать про ефективність цього медикаментозного засобу при лікуванні пацієнтів із ГПМК, окрім того, він задовольняє пацієнтів за такими критеріями, як вартість і якість [11, 12]. Застосування комплексного лікування (Медотилін + РМКТ) у системі реабілітації пацієнтів із ГПМК за ІТ базується на уявленні про міжпівкульний баланс, відповідно до якого при ГПМК збудливість ураженої півкулі знижується на фоні додаткового інгібуючого впливу з боку гіперактивованої інтактної півкулі [12]. Враховуючи це, для відновлення порушеного міжпівкульного балансу необхідно знижувати збудливість інтактної півкулі та підвищувати збудливість ураженої півкулі за допомогою запропонованого нами комплексного лікування (Медотилін + РМКТ за багаторівневою методикою). Крім того, Медотилін викликає більш фізіологічну реорганізацію функціонального стану головного мозку [12]. Однак на даний час недостатньо вивчені фізіологічні та нейробіологічні механізми, що визначають терапевтичну ефективність запропонованого нами лікувального комплексу в пацієнтів, які перенесли ГПМК за ІТ.
Електроенцефалографія (ЕЕГ) є інформативним методом оцінки біоелектричної активності головного мозку (БАГМ) [13]. У зв’язку з цим ми проводили дослідження структури ЕЕГ для аналізу механізмів, що лежать в основі терапевтичної ефективності запропонованого нами комплексу лікування ГПМК за ІТ, а також для об’єктивізації впливу даного лікування на відновлення порушених моторних функцій у даної групи пацієнтів.
Мета дослідження: визначити механізми впливу запропонованого нами комплексного лікування (Медотилін + РМКТ) на БАГМ у пацієнтів з ГПМК за ІТ з урахуванням півкульної локалізації осередку ураження.
Матеріали та методи
Нами обстежені 43 пацієнти з ГПМК за ІТ у відновному періоді захворювання, які перебували на стаціонарному лікуванні в ангіоневрологічному відділенні (АНВ) клініки нейрохірургії й неврології Військово-медичного клінічного центру Південного регіону України. Чоловіків було 37 (86,05 %), жінок — 6 (13,95 %) — специфіка військового лікувального закладу, середній вік пацієнтів — 67,31 ± 1,29 року. Усі пацієнти були віднесені до основної групи (n = 43). Залежно від локалізації осередку ураження пацієнти основної групи були розділені на дві підгрупи: 23 (53,45 %) пацієнти з локалізацією осередку ураження в правій півкулі та 20 (46,55 %) хворих — у лівій. До групи плацебо ми віднесли 30 пацієнтів, які залежно від локалізації осередку ураження також були розділені на дві підгрупи: 15 (50 %) пацієнтів з локалізацією осередку ураження в правій півкулі та 15 (50 %) — у лівій. Пацієнти основної та контрольної групи були рівнозначні за віком, статтю, давністю захворювання та вираженістю неврологічного дефіциту. Для оцінки механізмів впливу запропонованого нами комплексного лікування (Медотилін + РМКТ за багаторівневою методикою) на функціональний стан центрального відділу нервової системи у пацієнтів з ГПМК за ІТ у реабілітаційний період проводилось комплексне клініко-інструментальне обстеження:
— неврологічний огляд;
— комп’ютерна томографія головного мозку у ВМКЦ ПР (для ідентифікації, верифікації й локалізації розміру, характеру осередку) на 16-зрізовому комп’ютерному томографі Neusoft-NeuViz-16 (2010 р.в.; КНР) та магнітно-резонансна томографія головного мозку в медичному центрі «Магні-тайм» (для верифікації та локалізації розміру, характеру осередку) проводилась на магнітно-резонансному томографі 1,5 Тл Magnetom Espree, Siemens, Німеччина, 2011 р.в.;
— ультразвукова + транскраніальна допплерографія (аналіз центральної гемодинаміки з використанням ультразвукового діагностичного апарата типу Logiq 500 MB, GE Medical Systems, Індія; 1998 р.в.). Визначалась лінійна систолічна швидкість кровотоку та об’ємна швидкість кровотоку в загальній сонній артерії, внутрішній сонній артерії, середній мозковій артерії, передній мозковій артерії, вертебральній артерії, основній артерії;
— ЕЕГ (вивчення частотно-амплітудних показників БАГМ здійснювалось за допомогою ЕЕГ комп’ютерного комплексу Braintest, Україна, 2014 р.в.);
— визначення стану ПЕД за допомогою геронтологічної шкали депресії;
— дослідження пам’яті за допомогою тесту на запам’ятовування 10 слів;
— для аналітичної оцінки отриманих результатів використані програми Microsoft® Excel 97, Statistica® for Windows 6.0.
Критеріями включення пацієнтів в дослідження були: підтверджений діагноз ГПМК за ІТ, півкульна локалізація осередку ураження, атеротромботичний підтип, відновний період захворювання.
Критеріями виключення з дослідження були: наявність імплантованих намагнічуваних пристроїв (пластини, шурупи, шунти, стенти тощо), штучні водії ритму серця та інших електронних засобів, що управляють функціями організму, тяжка коморбідна патологія, епілепсія або ознаки судомної готовності на ЕЕГ.
Пацієнти основної групи на фоні базисної терапії отримували Медотилін 4,0 – 1000 мг в/м 1 раз на добу протягом 30 діб та сеанси резонансної магнітно-квантової терапії за багаторівневою методикою одночасно на ділянку проекції ішемічного осередку й на проекцію ураженої артерії з частотною модуляцією 0,1–10 Гц. Найкращі результати були досягнуті, коли одночасно з дією магнітного поля (МП) і лазерного випромінювання (ЛВ) додатково стимулюють специфічні зони, пов’язані з регуляцією мозкового кровообігу, для цього при лікуванні ГПМК за ІТ у басейні сонних артерій спочатку використовують РМКТ з індукцією МП 10–30 мТл, ЛВ у червоному діапазоні потужністю 5–30 мВт, інфрачервоному 5–40 мВт з амплітудною модуляцією й додатково здійснюють РМКТ на такі специфічні зони: ділянку ока крізь закриту повіку на боці ішемічного осередку з індукцією МП 10–30 мТл, потужністю ЛВ червоного діапазону 10–30 мВт на проекцію С7-Тh3 сегментів спинного мозку з індукцією МП 10–30 мТл, потужністю ЛВ інфрачервоного діапазону 10–40 мВт, частотою 8–10 Гц протягом 10 хв. Реалізація РМКТ здійснювалась на серійному приладі «МІТ-1 МЛТ» вітчизняного виробництва фірми НМЦ «Медінтех». Особливістю цього приладу є те, що магнітні індуктори поєднані з лазерним випромінювачем в одному терміналі (їх два). Це дозволяє одночасно впливати МП і ЛВ на необхідну ділянку, а наявність двох терміналів в апараті дозволяє одночасно діяти на дві зони. Крім того, ці фізичні чинники можуть діяти в імпульсному режимі, тобто є частотно-модульованими. У прилад вмонтовані таймери для автоматичної регуляції тривалості процедури (від 1 до 99 хв). Прилад укомплектований 4 магнітно-лазерними терміналами (два з МП і червоним ЛВ і два з МП та інфрачервоним випромінюванням), що забезпечує необхідну комбінацію резонансного магнітно-квантового впливу. Прилад працює від мережі змінного струму.
Пацієнти групи плацебо отримували базисну медикаментозну терапію відповідно до локальних протоколів надання спеціалізованої ангіоневрологічної допомоги АНВ ВМКЦ ПРУ.
Статистичний аналіз отриманих даних проводили за допомогою програми Statistica for Windows 6.0 відповідно до рекомендацій з обробки результатів медико-біологічних досліджень. Розраховували середнє значення (M), середнє квадратичне відхилення (SD) та статистичну значимість за допомогою параметричного методу (t-критерій Стьюдента) для залежних груп з урахуванням того, що розподіл ознак відповідав закону нормального розподілу та дисперсії розподілів ознак у двох порівнюваних групах були рівні. Статистично значимими вважали результати при рівні вірогідності помилкового висновку р < 0,05 [14].
Результати та обговорення
Аналіз динаміки частотно-інтегративних показників основних ритмів ЕЕГ у пацієнтів, які перенесли ГПМК за ІТ, під впливом запропонованого нами комплексного лікування (Медотилін + РМКТ за багаторівневою методикою — основна група), а також хворих групи плацебо дозволив встановити розмаїття змін структури ЕЕГ у цих категорій пацієнтів. Так, у пацієнтів з лівопівкульною локалізацією ГПМК за ІТ, які отримували запропоноване нами комплексне лікування, спостерігалася більш виражена позитивна динаміка в структурі ЕЕГ, ніж у пацієнтів з групи плацебо. На фоні курсового застосування Медотиліну + РМКТ за багаторівневою методикою у пацієнтів із лівопівкульною локалізацією ГПМК за ІТ відмічається статистично значиме збільшення інтенсивності в діапазоні альфа-1-ритму ураженої (у лобній ділянці) та інтактної (у лобній та потиличній ділянках) півкуль, а також підвищення інтенсивності в ураженій півкулі в діапазоні альфа-2-ритму (у лобній та центральній ділянках) на фоні статистично значимого збільшення в ураженій півкулі частоти альфа-ритму (у лобній та центральній ділянках). Тоді як у пацієнтів після перенесених ГПМК за ІТ з лівобічною локалізацією осередку ураження в групі плацебо частота альфа-ритму статистично значимо збільшувалась тільки в інтактній півкулі (у лобній ділянці).
У пацієнтів, які перенесли ГПМК за ІТ з правобічною латералізацією осередку ураження, застосування комплексного лікування (Медотилін + РМКТ) викликало зниження інтенсивності тета-ритму в лобній ділянці ураженої та інтактної півкуль та збільшення в інтактній півкулі інтенсивності альфа-2-ритму (у центральній ділянці) на фоні підвищення частоти альфа-ритму в ураженій (у лобній, центральній та скроневій ділянках) та інтактній (у лобній ділянці) півкулях. У пацієнтів із правопівкульним ГПМК, які отримували плацебо, зміни БАГМ характеризувалися збільшенням в інтактній півкулі інтенсивності тета-ритму (в лобній ділянці) та інтенсивності в діапазоні альфа-1-ритму (в лобній та скроневій ділянках), а також інтенсивності альфа-2-ритму в скроневій ділянці враженої та інтактної півкуль. Отже, у пацієнтів, які перенесли ГПМК за ІТ та отримували запропоноване нами комплексне лікування (Медотилін + РМКТ за багаторівневою методикою), порівняно з пацієнтами, які отримували плацебо, спостерігався позитивний тип змін структури ЕЕГ, що свідчить про додатковий коригуючий вплив Медотиліну в поєднанні з РМКТ за багаторівневою методикою на БАГМ у пацієнтів з ГПМК. У результаті аналізу частотно-інтегративних показників основних ритмів ЕЕГ у пацієнтів, які перенесли ГПМК за ІТ, виявлені півкульні особливості впливу курсового застосування Медотиліну в комплексі з РМКТ на структуру БАГМ цієї групи пацієнтів. У пацієнтів із правопівкульною локалізацією ГПМК за ІТ на фоні застосування Медотиліну в комплексі з РМКТ спостерігається статистично значиме зниження інтенсивності тета-ритму в ураженій (у лобній ділянці) та інтактній (у лобній ділянці) півкулях та збільшення інтенсивності в діапазоні альфа-2-ритму інтактної півкулі (у центральній ділянці).
У пацієнтів з лівопівкульною локалізацією ГПМК за ІТ при лікуванні Медотиліном у комплексі з РМКТ статистично значимо збільшувалася інтенсивність альфа-1-ритму в ураженій (у лобній ділянці) та в інтактній (у лобній та потиличній ділянках) півкулях та підвищувалась інтенсивність у діапазоні альфа-2-ритму в ураженій півкулі (у лобній та центральній ділянках) на фоні підвищення в ураженій півкулі частоти альфа-ритму (в лобній та центральній ділянках).
Отже, у пацієнтів з лівопівкульною локалізацією осередку під впливом курсового застосування Медотиліну в комплексі з РМКТ збільшувалась інтенсивність в діапазоні альфа-ритму, тоді як у пацієнтів з правопівкульною локалізацією осередку поряд із збільшенням інтенсивності в діапазоні альфа-ритму відмічалося зниження інтенсивності в діапазоні тета-ритму, що свідчило про гармонізацію кірково-підкіркових взаємозв’язків.
Крім того, у пацієнтів із правопівкульною локалізацією ГПМК за ІТ на фоні курсового застосування Медотиліну в комплексі з РМКТ за багаторівневою методикою більш виражено збільшується частота альфа-ритму, ніж у пацієнтів з лівобічною локалізацією ГПМК, тому що в цієї категорії пацієнтів статистично значимо збільшується частота альфа-ритму як в ураженій (у лобній, центральній і скроневій ділянках), так і в інтактній (у лобній ділянці) півкулях. Півкульні особливості реорганізації структури БАГМ у пацієнтів, які перенесли ГПМК за ІТ, під впливом курсового застосування Медотиліну в комплексі з РМКТ за багаторівневою методикою пов’язані з функціонально-біохімічною асиметрією головного мозку [15].
Висновки
1. У пацієнтів, які перенесли ГПМК за ІТ, під впливом запропонованого нами комплексного лікування (Медотилін + РМКТ за багаторівневою методикою) відбувається реорганізація БАГМ. Структура цієї реорганізації має півкульні особливості, що, імовірно, обумовлено функціонально-біохімічною асиметрією головного мозку.
2. Курсове застосування Медотиліну і РМКТ у пацієнтів із правопівкульною локалізацією ГПМК за ІТ підвищує функціональну активність ретикулогіпокампальних структур мозку, можливо, за рахунок більшого взаємозв’язку правої півкулі з діенцефальними та лімбічними утвореннями.
3. У пацієнтів із лівопівкульною локалізацією ГПМК за ІТ курсове застосування Медотиліну в комплексі з РМКТ активує таламокортикальні структури мозку, тому що ліва півкуля має більш широкий діапазон функціонально-біохімічних зв’язків із ретикулярною формацією.
4. Позитивний вплив Медотиліну в комплексі з РМКТ за багаторівневою методикою на БАГМ у пацієнтів, які перенесли ГПМК за ІТ, дає підставу рекомендувати включення даного методу в комплексну систему реабілітації цієї категорії пацієнтів.
Конфлікт інтересів. Не заявлений.
Список литературы
1. Гуляева М.В. Мультидисциплинарная модель оказания медицинской помощи пациентам с инсультом в условиях специализированного инсультного центра // V Международный конгресс «Нейрореабилитация», 3–4 июня 2013 г. — М., 2013. — С. 81-82.
2. Кузнецова С.М. Атеротромботический и кардиоэмболический инсульт (восстановительный период). — Макаров: КЖТ «София», 2011. — 188 с.
3. Скворцова В.И. Ишемический инсульт / В.И. Скворцова, М.А. Евзельман. — Орел, 2006. — 404 с.
4. Тещук В.Й., Тещук В.В. Гострі порушення мозкового кровообігу. — Одеса: Наука і техніка, 2011. — 200 с.
5. Медицинская реабилитация постинсультных больных: Производственное издание / З. Самосюк, Н.И. Самосюк, П.В. Думин, А.А. Владимиров и др., Под ред. И.З. Самосюка, В.И. Козявкина, М.В. Лободы. — К.: Здоров’я, 2010. — 424 с.
6. Використання частотно-модульованої магнітолазерної терапії в комплексному лікуванні ішемічного інсульту в гострому періоді (методичні рекомендації) / Самосюк І. З., Головченко Ю.І, Поліщук М.Є., Зозуля І.С., Самосюк Н.І. — К., 2002. — 21 с.
7. Шмакова И.П., Тещук В.В., Тещук В.И. Эффективность применения магнитолазеротерапии в комплексном лечении больных в остром периоде ишемического инсульта // Вестник физиотерапии и курортологии. — 2011. — № 4. — С. 87.
8. Тещук В.Й., Тещук В.В. Застосування неотону в поєднанні з резонансною магніто-квантовою терапією в комплексному лікуванні гострих порушень мозкового кровообігу: механізм дії та ефективність // Вісник морської медицини. — № 1(58). — 2013. — С. 52-59.
9. Тещук В.И., Тещук В.В. Эффективность применения резонансной магнито-квантовой терапии в реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт // XIII чтения им. В.В. Подвысоцкого: Бюллетень материалов научной конференции (19–20 июня 2014 года). — Одесса: Укр. НИИ медицины транспорта, 2014. — С. 252-254.
10. Тещук В.Й., Тещук В.В. Відновне лікування при гострих порушеннях мозкового кровообігу в умовах Військово-медичного клінічного центру Південного регіону України // Методичні рекомендації для лікарів Військово-медичного клінічного центру Південного регіону України, лікарів-неврологів, реаніматологів, терапевтів, військових та сімейних лікарів. — Одеса: Наука і техніка, 2016. — 48 с.
11. Тещук В.Й. Досвід застосування медотиліну при лікуванні пацієнтів з гострими порушеннями мозкового кровообігу // Медицина невідкладних станів. — 7(78). — 2016. — С. 56-59.
12. Тещук В.Й., Тещук Н.В. Вплив Медотиліну на функціональний стан пацієнтів після перенесених гострих порушень мозкового кровообігу // Медицина невідкладних станів. — 2017. — № 1.
13. Зенков Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей / Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 488 с.
14. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. — М.: Медиа Сфера, 2006. — 312 с.
15. Фокин В.Ф. Руководство по функциональной межполушарной асимметрии / В.Ф. Фокин, И.Н. Боголепова, Б.О. Гутник, В.И. Кобрина, В.В. Шульговский. — М.: Научный мир, 2009. — 836 с.
