В Украине от дефицита различных витаминов страдает 90 % населения [1, 7]. Продукты питания сегодня не способны удовлетворить потребность человека в витаминах, поскольку количество полезных веществ в них постоянно уменьшается, поэтому без приема витаминного комплекса современному человеку просто не обойтись.
Витамины — это группа низкомолекулярных органических соединений небелковой природы. Они играют важную роль в обеспечении процессов жизнедеятельности и проявляют высокую активность даже в малых концентрациях. Витамины не являются пластичным материалом или источником энергии, а проявляют свою активность в качестве коферментов различных энзимов, участвуя в регуляции углеводного, белкового, жирового и минерального обмена, а также в сохранении клеточных структур. При нормальном функционировании пищеварительного тракта синтезом витаминов в кишечнике может быть покрыто до 80 % их суточной потребности [3, 4, 6].
Механизм действия витаминов происходит на молекулярном уровне. В тканях витамины преобразуются в разнообразные коферменты и входят в состав небелковой части ферментов. При взаимодействии с белковой частью фермент активизируется. В настоящее время известно более ста ферментных систем, коферментами которых являются витамины. Каждая такая система катализирует сугубо определенную химическую реакцию, участвующую в общем метаболизме организма [5, 8].
Витамины в клинической практике используются для профилактики и лечения состояний, вызванных их недостатком, поэтому потребление витаминов с пищей является одним из условий хорошего здоровья человека.
Витамины, прежде чем включиться в обменные процессы, проходят различные этапы транспортировки и преобразований с участием различных белков (транспортных, ферментных, рецепторных). Сбой на любой стадии приводит к развитию гипо- или даже авитаминозов. Наиболее частой причиной их развития является недостаточное всасывание витаминов в кишечнике, что может происходить по разным причинам, которые разделяют на экзогенные и эндогенные. К экзогенным причинам относятся: недостаточное поступление или полное отсутствие витаминов в пище, отказ от употребления некоторых видов пищевых продуктов и уменьшение объема потребляемой пищи (снижение массы). Эндогенные причины подразделяются на физиологические и патологические. К физиологическим причинам относятся: беременность, лактация, интенсивная мышечная нагрузка, пожилой возраст и др. Основными патологическими причинами являются: заболевания кишечника, сопровождающиеся уменьшением всасывания витаминов (синдром мальабсорбции, дисбактериоз, хронические воспалительные заболевания пищеварительного тракта, оперированный желудок и др.); патология печени и поджелудочной железы, при которых нарушается обмен жиров, что уменьшает всасывание жирорастворимых витаминов; заболевания щитовидной железы, приводящие к ускорению обменных процессов [2, 5, 7]. В своей практической деятельности гастроэнтерологи редко встречаются с истинными авитаминозами, чаще им приходится сталкиваться с гиповитаминозными состояниями.
В лечении заболеваний органов пищеварения наиболее часто применяются витамины группы В, так как они играют большую биологическую роль не только как общеукрепляющий фактор, способствующий выздоровлению, но и как лечебные средства, обладающие разнообразным фармакодинамическим действием. Витаминные препараты восполняют незаменимые компоненты питания, стимулируют адаптационно-компенсаторные механизмы, ослабляют выраженность различных патологических процессов, таких как гипоксия, воспаление, перекисное окисление липидов и др. Витамины группы В давно применяются как средства патогенетической терапии при заболеваниях печени и кишечника.
Целесообразность назначения витаминов группы В при заболеваниях печени обусловлена их дефицитом при хронических поражениях печени вирусной и токсической этиологии.
Витамины группы В улучшают обмен печеночных клеток, а именно — процессы декарбоксилирования и переаминирования, транспорт водорода и образование аденозинтрифосфата (АТФ) в митохондриях, регулируют обмен белка, стимулируя белковосинтетическую функцию печени на уровне ДНК, РНК и элонгации полипептидной цепи, а также углеводный обмен, способствуя синтезу АТФ и устранению гипоксии, что также сопровождается повышением резистентности гепатоцитов, ускорением регенераторных процессов в паренхиме печени и улучшением ее детоксической функции [5, 8]. Все перечисленные эффекты препятствуют возникновению и развитию фиброзирования в паренхиме печени — важного фактора в прогрессировании заболеваний печени любой этиологии.
Применение витаминов группы В при заболеваниях кишечника обусловлено прежде всего развитием дисбиоза кишечника — ведущего клинико-лабораторного синдрома, сопровождающего хронические заболевания тонкой и толстой кишок, в частности хронического неязвенного колита и синдрома раздраженного кишечника (СРК) [2, 3, 15].
При дисбиозе кишечника происходит нарушение ассоциативных микробных связей, которые приводят к нарушению синтеза витаминов группы В, что вносит свой вклад в клинические проявления заболеваний кишечника, сопровождающихся дисбактериозами. Назначение витаминов группы В для успешной коррекции дисбиоза обусловлено их участием в метаболизме кишечной микрофлоры, биосинтезе таких нейромедиаторов, как ацетилхолин, серотонин и γ-аминомасляная кислота (ГАМК). Бактериальная ГАМК оказывает влияние на моторно-эвакуаторную деятельность толстой кишки, регуляцию мышечного тонуса. Снижение выработки ГАМК микробиотой и поступления в нервную ткань толстой кишки способствует развитию СРК. Кроме того, в основе развития СРК, а также при длительном и выраженном течении хронического неязвенного колита огромное значение имеют психоастенический синдром и психоэмоциональные реакции, трудно поддающиеся коррекции при применении стандартной базисной терапии (селективные кишечные спазмолитики, противовоспалительные средства, седативные препараты) [2, 3].
Для дисбактериоза кишечника наряду с другими проявлениями характерны выпадение волос, изменение ногтей, появление заед, стоматит, дерматит крыльев носа при дефиците витамина В2; головные боли, слабость, атония кишечника при гиповитаминозах В1 и В6. Снижение количества витамина В12 и фолиевой кислоты обусловливает развитие макроцитарной анемии. Дополнительное введение витаминов при лечении дисбиозов кишечника патогенетически обосновано, поскольку у таких больных нарушен эндогенный синтез витаминов. Установлено стимулирующее влияние кишечной микрофлоры на перистальтику кишечника, что связано с повышенным образованием холецистокинина и кишечной гиперсекрецией, опосредованной увеличением в клетках уровня циклического аденозинмонофосфата, продуцируемого бактериальными токсинами [1, 3, 4].
При дисбактериозах назначение витаминов группы В можно рассматривать как заместительную терапию, так как под ее влиянием улучшается моторно-эвакуаторная функция пищеварительного тракта, регенерация его слизистой оболочки, уменьшаются дистрофические процессы в органах и тканях. В первую очередь уже на ранних этапах дисбактериоза имеется дефицит витаминов В1, В6. При дисбактериозе, особенно лекарственном, возникает дефицит витаминов вследствие блокирования ферментных систем клетки антибиотиками, что приводит к нарушению эндогенного синтеза витаминов группы В, а также к нарушению их всасывания. Таким образом, целесообразность назначения витаминов группы В для успешной коррекции дисбиоза кишечника обусловлена их участием в метаболизме кишечной микрофлоры и биосинтезом нейромедиатора ацетилхолина, регулирующего моторную функцию кишечника [1–3].
В гастроэнтерологической практике наиболее часто применяются витамины группы В, которые обладают широким спектром фармакодинамических свойств, оказывают влияние на течение различных патологических состояний в организме человека и способны предотвращать их развитие.
Группа витаминов В представлена В1 (тиамин и его производные), В2 (рибофлавин), В6 (пиридоксин и его производные) и В12 (кобаламины). Водорастворимые витамины, которые абсорбируются в верхнем отделе кишечника (В1, В2, В6) и в желудке в присутствии внутреннего фактора (В12), метаболизируются в печени, участвуют в окислительно-восстановительных процессах, фосфорилировании, тканевом дыхании и играют важную роль в углеводном, жировом, белковом, а также порфириновом (витамин В2) обмене [14, 21, 23].
Витамины группы В прочно вошли в повседневную лечебную практику, и врач-гастроэнтеролог, назначая их, должен задуматься над тем, что витамины, как и другие лекарственные средства, имеют свои механизмы действия и точки приложения, знание которых абсолютно необходимо.
Витамин В1 (тиамин) — один из важнейших водорастворимых витаминов. В1 построен из двух циклических систем — пиримидина и тиазола, соединенных между собой метиленовой группой. Больше всего витамина В1 содержится в постной свинине, печени, мясе птицы, рыбе, бобовых, орехах, проростках пшеницы. Суточная доза здорового человека составляет в среднем 1,5–2,5 мг в сутки [11, 14].
Биологическая роль витамина В1 изучена достаточно подробно. Он играет важную роль в метаболизме энергии. Обычные количества витамина В1 всасываются в кровь в тонкой (преимущественно в двенадцатиперстной) кишке путем активного транспорта, регулируемого ионами Na+. Уже в слизистой оболочке кишечника и после поступления с кровью воротной вены в печень тиамин фосфорилируется с помощью тиаминфосфокиназы, образуя тиаминмонофосфат, тиаминдифосфат и тиаминтрифосфат. Тиамин распределяется в организме довольно равномерно с преобладанием в печени, нервной ткани и особенно в сердце и скелетных мышцах. Запас его в организме взрослого человека приближается к 30 мг. Метаболизируется тиамин в печени. Тиамин вступает в соединение с аденозинтрифосфатом и образует коэнзим тиаминпирофосфат (тиаминдифосфат, кокарбоксилазу), который необходим для углеводного обмена [18, 23].
Клинические проявления дефицита В1 представлены симптомами поражения пищеварительного тракта, нервной системы и сердечно-сосудистыми нарушениями.
При дефиците тиамина В1 возникают различные нарушения обменных процессов. Дефицит тиамина — основная причина развития энцефалопатии у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, при этом этиловый спирт вызывает нарушения обмена тиамина в гепатоцитах и клеточных структурах нервной системы с формированием энцефалопатии. Витамин В1 входит в состав кокарбоксилазы — кофактора пировиноградной и α-кетоглутаровой кислот, транскетолазы, принимает участие в регуляции углеводного, жирового и фосфорного обменов, с чем связаны его кардиопротекторные и нейропротекторные свойства. Местом приложения действия витамина В1 в нервной системе является потенцирование действия ацетилхолина, нормализация активности γ-аминомасляной кислоты и серотонина [1, 2, 9, 13].
С дефицитом тиамина связаны нарушения вегетативной нервной системы и такие симптомы, как органическая неврастения — слабость, раздражительность, снижение памяти, бессонница, головные боли, периферические невриты, а также мышечная слабость, болезненность мышц, парестезии и гиперестезии, физическая и психическая утомляемость. Немаловажное значение имеет способность витамина В1 повышать сопротивление стрессу (потребность витамина В1 при стрессе увеличивается в 10 раз) [16, 22, 23].
Витамин В2 — водорастворимый витамин, известный как рибофлавин. Рибофлавин — один из самых распространенных витаминов, который содержится во всех растительных и животных клетках. Самая высокая концентрация витамина В2 в дрожжах и печени, но наиболее часто он поступает в организм с молоком и молочными продуктами, мясом, яйцами и листвой овощной зелени. В крупяных продуктах и хлебобулочных изделиях также содержатся большие запасы рибофлавина [4, 12].
Клиническими признаками дефицита витамина В2 являются ипохондрия, депрессия, истерия.
Роль витамина В2 связана с тем, что рибофлавин трансформируется в два коэнзима: флавинмононуклеотид и флавинадениндинуклеотид, которые необходимы для нормального тканевого дыхания, и влияет на транспорт в системе цитохрома С [5, 13]. Этот витамин легко всасывается из кишечника и распределяется по всем тканям.
Витамин В6 содержится преимущественно в продуктах растительного происхождения. Основными его источниками для человека являются хлеб (40 %), горох, фасоль. В растительной пище В6 находится в форме пиридоксина, а в животной (печень, молоко, яйца) — в виде пиридоксаля и пиридоксамина. В среднем человеку в сутки необходимо до 2 мг пиридоксина. Химическое название витамина В6 — 4,5-бис (гидроксиметил)-2-метилпиридин-3-ол гидрохлорид [5, 8].
Пиридоксин активирует преобразование глутаминовой в γ-аминомасляную кислоту, образование никотиновой кислоты и серотонина из триптофана, поэтому его недостаток может привести к повышенной возбудимости, раздражительности, депрессиям, психотическим реакциям, нейромышечным дистрофиям, отслоению миелиновой оболочки периферического нерва и дегенерации аксона. В эритроцитах пиридоксин трансформируется в пиридоксальфосфат, а пиридоксамин трансформируется в пиридоксаминфосфат. В печени пиридоксин фосфорилируется до пиридоксинфосфата и переаминируется до пиридоксаля и пиридоксамина, которые быстро фосфорилируются. Для трансформации пиридоксинфосфата в пиридоксальфосфат нужен рибофлавин [8, 9].
Пиридоксин является составной частью системы, отвечающей за синтез аминолевулиновой кислоты, влияет на процессы свертывания крови и агрегации тромбоцитов. Его действие связано с обменом холина и незаменимых ненасыщенных жирных кислот. Он непосредственно участвует в метаболизме белков, синтезе и транспортировке аминокислот, в обмене липидов, выработке энергии в организме, стимулирует синтез гемоглобина в эритроцитах, участвует в синтезе нейромедиаторов центральной и периферической нервной системы. Все формы В6 легко всасываются в пищеварительном тракте, связываются с транспортным белком и преобразуются в печени в активную форму — PLP. Основным метаболитом витамина является 4-пиридоксиновая кислота, которая выделяется из организма с мочой [3, 11, 15]. Наиболее частая причина недостаточности пиридоксина — заболевания пищеварительного тракта, патология печени (преимущественно у лиц, злоупотребляющих алкоголем).
Витамин В12 называют цианокобаламином, внешним фактором Касла, который широко применяется в клинической практике.
В пищу человека витамин В12 поступает с продуктами животного происхождения, особенно с субпродуктами (печень, почки, сердце, мозги), а также с рыбой, яйцами и молочными продуктами. Пищевые продукты растительного происхождения в основном лишены витамина В12. Кишечные бактерии синтезируют витамин В12, но в нормальных условиях это происходит на участке кишечника, где всасывание витамина не происходит [2, 8, 20]. При поступлении с пищей в кишечник витамин В12 связывается в двенадцатиперстной кишке со специальным белком, который синтезируется в желудке и носит название внутреннего фактора Касла. Данное соединение защищает кобаламин от поглощения бактериями кишечника. Всасывание витамина происходит вплоть до подвздошной кишки. После всасывания в кишечнике витамин В12 в сыворотке крови связывается с транспортным белком (транскобаламин II) и транспортируется по всему организму [8, 9].
Биологическая роль витамина В12 многообразна и изучена довольно подробно. Цианокобаламин оказывает гомопоэтическое, эритропоэтическое, противоанемическое и метаболическое действие, участвует в углеводном, белковом, липидном обмене, повышает регенерацию тканей, нормализует кроветворную функцию печени, функционирование нервной системы, регулирует свертывающую систему крови, понижает содержание холестерина и гомоцистеина в крови. Причинами развития дефицита витамина В12 могут быть недостаток в пище, нарушение всасывания в кишечнике, хронические инфекции и инвазии кишечника [9, 15].
На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что витамины группы В целесообразно включать в комплексную терапию психосоматических заболеваний, особенно таких, как функциональные нарушения пищеварительной системы, которые потенцируют эффективность базовой терапии гастроэнтерологических заболеваний, что позволяет сократить время пребывания больного в стационаре.
Также витамины группы В необходимо применять в комплексном лечении больных с заболеваниями печени, так как использование их у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени приводит к значительному и более быстрому устранению основных клинических симптомов, психоастенических и психоэмоциональных расстройств, диспептического и болевого синдромов.
Под влиянием комплексной терапии с применением витаминов группы В у больных с хроническими заболеваниями печени вирусного, алкогольного и лекарственного происхождения улучшается функциональное состояние печени, прежде всего в виде значительного уменьшения выраженности цитолиза.
При дополнительном назначении витаминов группы В к базисному лечению больных хроническим колитом и СРК значительно улучшается психоэмоциональная сфера больных, уменьшаются или исчезают болевой и диспептический синдромы, а также значительно улучшается качественный и количественный состав кишечной микрофлоры.
Витамины группы В, вводимые парентерально, превосходят их таблетированные формы по скорости наступления клинического эффекта и купированию болевого синдрома.
Резюмируя проанализированные данные, следует подчеркнуть, что применение витаминов группы В врачами-гастроэнтерологами способно существенно повысить качество фармакотерапии многих заболеваний органов пищеварения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Дзяк Г.В. Функціональні захворювання кишечника / Г.В. Дзяк, В.І. Залевський, Ю.М. Степанов. — Дніпропетровськ: ПП «Ліра ЛТД», 2004. — 199 с.
2. Дисбиоз кишечника. Руководство по диагностике и лечению / Под ред. Е.И. Ткаченко, А.Н. Суворова. — СПб.: СпецЛит, 2007. — 238 с.
3. Фадєєнко Г.Д. Дисбіотичні порушення кишечнику та шляхи їх корекції / Г.Д. Фадєєнко, І.Е. Кушнір // Сучасна гастроентерологія. — 2006. — № 2(28). — С. 30-34.
4. фадеенко Г.Д. Нейровитан в комплексном лечении дисбактериоза кишечника / Г.Д. фадеенко. — Харьков, 2008. — С. 20-24.
5. Дегтярева И.И. Клиническая гастроэнтерология: Руководство для врачей / И.И. Дегтярева. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 616 c.
6. Безопасность лекарств. Руководство по фармаконадзору / Под ред. А.П. Викторова, В.И. Мальцева, Ю.Б. Белоусова. — К.: Морион, 2007. — 240 с.
7. Дегтярева И.И. Заболевания органов пищеварения / И.И. Дегтярева. — К.: Демос, 2000. — 322 с.
8. Кравчун Н.О. Використання препарату «Нейровітан» для лікування полінейропатій при ендокринних захворюваннях: методичні рекомендації / Н.О. Кравчун, О.В. Земляніцина, О.В. Козаков. — Київ — Харків, 2004. — 16 с.
9. Вербенко В.А. Опыт применения препарата нейровитан в комплексной терапии депрессивных расстройств / В.А. Вербенко // Укр. вісник психоневрол. — 2003. — Т. 11, вып. 4. — С. 49-52.
10. Конь И.Я. Дефицит витаминов у детей. Основные причины и профилактика у детей раннего и дошкольного возраста / И.Я. Конь, М.А. Кобелева // Вопросы современной педиатрии. — 2002. — Т. 1, № 2. — С. 62-65.
11. Кутасевич Я.Ф. Вітамінотерапія з використанням комплексного препарату «Нейровітан» у дерматологічній практиці: методичні рекомендації / Я.Ф. Кутасевич, И.А. Олейник, И.А. Маштакова. — Київ — Харків, 2005. — 12 с.
12. Лукаш Н.В. Опыт лечения нейровитаном диабетических нейропатий / Н.В. Лукаш, О.Н. Крючкова / Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного медицинского университета. — 2002. — С. 58-63.
13. Маркова М.В. Нейровитан: перспективы применения в пограничной психиатрии / М.В. Маркова // Арх. психиатрии. — 2004. — Т. 10, № 1. — С. 70-74.
14. Набока О.І. Тіамін (вітамін В1) / О.І. Набока // Фармацевтична енциклопедія. — К.: МОРІОН, 2005. — С. 736.
15. Фадеенко Г.Д. Нейровитан в комплексном лечении дисбактериоза кишечника / Г.Д. Фадеенко // Укр. мед. часопис. — 2001. — № 5. — С. 104-107.
16. Федотов В.П. Клиническое применение нейровитана в комплексной терапии хламидийной инфекции / В.П. Федотов, Е.И. Каданер, В.В. Горбунцов // Дерматология, косметология, сексопатология. — 2003. — № 1–4. — С. 87-88.
17. Effect of intravenous infusion of thiamine on the disposition kinetics of thiamine and its pyrophosphate / J. Drewe, F. Delco, T. Kissel, C. Beglinger // J. Сlin. Pharm. Ther. — 2003. — Vol. 28, № 1. — P. 47-51.
18. High thiamine diphosphate concentration in erythrocytes can be achieved in dialysis patients by oral administration of benfothiamine / T. Frank, R. Bitsch, J. Maiwald, G. Stein // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 2000. — Vol. 56, № 3. — P. 251-257.
19. Bioavailability of water- and lipid-soluble thiamine compounds in broiler chickens / J. Geyer, M. Netzel, I. Bitsch [et al.] // Int. J. Vitam. Nutr. Res. — 2000. — Vol. 70, № 6. — P. 311-316.
20. Haupt E. Benfotiamine in the treatment of diabetic polyneuropathy — a three-week randomized, controlled pilot study (BEDIP study) / E. Haupt, H. Ledermann, W. Kripcke // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. — 2005. — Vol. 43, № 2. — Р. 71-77.
21. Obrenovich M.E. Vitamin B1 blocks damage caused by hyperglycemia / M.E. Obrenovich, V.M. Monnier // Sci. Aging. Knowledge Environ. — 2003. — Vol. 10. — P. E6.
22. High thiamine diphosphate concentrations in erythrocytes can be achieved in dialysis patients by oral administration of benfontiamine / T. Frank, R. Bitsch, J. Maiwald, G. Stein // European Journal of Clinical Pharmacology. — 2000. — Vol. 56, № 3. — P. 251-257.
23. Benfotiamine blocks three major pathways of hyperglycaemic damage and prevents experimental diabetic retinopathy / H.P. Hammes, X. Du, D. Edelstein [et al.] // Nat. Med. — 2003. — Vol. 9, № 3. — Р. 294-299.
