Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (82) 2017
Вернуться к номеру
Роль санационной терапии носоглотки и ротовой полости в профилактике гнойных осложнений верхних дыхательных путей у пациентов, находящихся на длительной искусственной вентиляции
Авторы: Соколов А.С., Иевлева В.И., Винокурова О.С., Рустамова В.С.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
КУЗ «Харьковская городская клиническая многопрофильная больница скорой и неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова», г. Харьков, Украина
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
Вторинне бактеріальне запалення часто істотно ускладнює перебіг основного захворювання у пацієнтів, які перебувають у відділенні інтенсивної терапії. В останні роки все більша увага приділяється нозокоміальному синуситу як гнійно-септичному захворюванню носоглотки. Утруднення відтоку ексудату через супутній набряк та інфільтрацію слизової оболонки зменшує ймовірність одужання навіть при застосуванні адекватної антибактеріальної терапії, що забезпечує стерилізацію секрету синусів. Тому антибактеріальна терапія повинна поєднуватися з активним місцевим лікуванням. Використання 0,02% розчину декаметоксину в комплексі санаційної терапії носової порожнини, ротоглотки і лікуванні гнійних риносинуситів, ускладнених фарингітами, є ефективним методом боротьби з дисемінацією нозокоміальної інфекції, що дозволяє скоротити середні терміни перебування у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії, зменшити строки застосування антибіотиків, і не виявило побічних ефектів. На відміну від стандартної схеми застосування в лікуванні гнійних риносинуситів і фарингітів хлоргексидинвмісних препаратів і фурациліну 0,02% розчин декаметоксину дозволяє одночасно зробити санацію носа, придаткових пазух і глотки, тому що не має токсичної дії на миготливий епітелій і не викликає алергічних реакцій.
Присоединившееся вторичное бактериальное воспаление зачастую существенно осложняет течение основного заболевания у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии. В последние годы все большее внимание уделяется нозокомиальному синуситу как гнойно-септическому заболеванию носоглотки. Затрудненный отток экссудата из-за сопутствующего отека и инфильтрации слизистой оболочки уменьшает вероятность выздоровления даже при адекватной антибактериальной терапии, обеспечивающей стерилизацию секрета синусов. Поэтому антибактериальная терапия должна сочетаться с активным местным лечением. Использование 0,02% раствора декаметоксина в комплексе санационной терапии носовой полости, ротоглотки и лечении острых гнойных риносинуситов, осложненных фарингитами, является эффективным методом борьбы с диссеминацией нозокомиальной инфекции, позволяющим сократить средние сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, уменьшить сроки применения антибиотиков, и не выявило побочных эффектов. В отличие от стандартной схемы применения в лечении острых гнойных риносинуситов и фарингитов хлоргексидинсодержащих препаратов и фурацилина применение 0,02% раствора декаметоксина позволяет одновременно производить санацию носа, придаточных пазух и глотки, т.к. не обладает токсическим воздействием на реснитчатый эпителий и не вызывает аллергических реакций.
Concomitant secondary bacterial inflammation often significantly complicates the course of the underlying disease in patients of the intensive care unit. In recent years, more attention has been paid to nosocomial sinusitis as a purulent-septic disease of the nasopharynx. Difficult outflow of exudate due to concomitant edema and infiltration of the mucous membrane reduces the likelihood of recovery, even with adequate antibiotic therapy, which provides sterilization of the sinus secretion. Therefore, antibiotic therapy must be combined with active local treatment. The use of 0.02% decamethoxin solution for the complex of sanation therapy of the nasal cavity, oropharynx and the treatment of acute purulent rhinosinusitis complicated by pharyngitis is an effective method for controlling the dissemination of nosocomial infection, which allows reducing the average duration of stay in the intensive care unit, reducing the duration of antibiotic use, and had no side effects. Unlike the standard application scheme for the treatment of acute purulent rhinosinusitis and pharyngitis with chlorhexidine-containing drugs and furacilin, 0.02% decamethoxin solution allows simultaneous sanation of the nose, paranasal sinuses and pharynx. It does not have a toxic effect on the ciliated epithelium and does not cause allergic reactions.
Ключевые слова
нозокоміальна інфекція; риносинусит; санаційна терапія; декаметоксин
нозокомиальная инфекция; риносинусит; санационная терапия; декаметоксин
nosocomial infection; rhinosinusitis; sanation therapy; decamethoxin
Риносинуситы (РC) — это одна из форм инфекций верхних дыхательных путей и наиболее частых патологий, с которой сталкиваются как специалисты в амбулаторной практике в виде монопроблемы, так и специалисты стационаров в качестве сопутствующего осложнения практически любого заболевания. По данным американских исследователей, 4,6 % всех обращений к врачу общей практики приходится на случаи риносинуситов [1]. В Европе острая форма риносинусита каждый год фиксируется с частотой 1 : 200 — 1 : 300 человек.
В последние годы все большее внимание уделяется нозокомиальному синуситу как гнойно-септическому заболеванию носоглотки, часто встречающемуся в отделениях интенсивной терапии. Инфекции, приобретенные в палате интенсивной терапии, в большинстве случаев относятся к внутрибольничным [2]. Частота инфекций в отделениях интенсивной терапии больниц развитых стран Европы колеблется от 7 до 32 %, увеличиваясь до 48–79 % у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких [2–4]. Частота развития инфекционных осложнений существенно возрастает при увеличении сроков пребывания больного в отделениях интенсивной терапии [3].
Присоединившееся вторичное бактериальное воспаление зачастую существенно осложняет течение основного заболевания у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии [4, 5].
Одной из ведущих причин развития бактериального воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух является обтурация полости носа вследствие выполнения назотрахеальной интубации, назогастрального зондирования; нарушение транспорта секрета и его застой вследствие вынужденного (лежачего) положения больного, а также отсутствие адекватной аэрации пазух ввиду обтурации общего носового хода, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) [6]. Нозокомиальный синусит во многих случаях является причиной развития нозокомиальной пневмонии, о чем свидетельствует идентичная микрофлора, выделенная при том и другом заболевании, а также сроки развития этих осложнений у больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [5, 6].
Отечность слизистой оболочки в области соустий придаточных пазух носа создает условия для нарушения естественного дренажа синусов, провоцируя застой секрета, и ухудшает их аэрацию. Отек при остром воспалении может быть выражен настолько значительно, что практически вся полость окажется заполненной отечными подушкообразными образованиями из утолщенной слизистой оболочки синусов [6, 7]. Локальный процесс в слизистой оболочке полости носа и его придаточных пазух, сочетающий в себе как инфекционный, так и местновоспалительный компонент, приводит к расширению капилляров и повышению проницаемости их стенки, транссудации плазмы в интерстициальное пространство, развитию отечности слизистой оболочки носовой полости. При этом в процесс вовлекаются и секреторные клетки, наблюдается гиперсекреция вязкой слизи [7]. Помимо этого, вышеуказанные факторы способствуют снижению местного иммунитета в носовой полости и придаточных пазухах носа, за счет чего как при вирусном, так и при бактериальном остром РС часто поражаются не одна, а несколько придаточных пазух носа [6, 7]. За счет снижения эвакуационной функции реснитчатого эпителия увеличивается время контакта микробных патогенов с и без того скомпрометированной слизистой оболочкой полости носа и синусов, создавая тем самым благоприятные условия для развития бактериальной суперинфекции с выраженными симптомами, обильным количеством гноя, общей интоксикацией [8].
В структуре возбудителей нозокомиального синусита преобладают так называемые проблемные микроорганизмы, к которым относят прежде всего Pseudomonas (15,9 %), Escherichia coli (7,6 %) и Proteus mirabilis (7,2 %). Меньшую часть составляют грамположительные микроорганизмы (31 %). Среди них лидируют виды Staphylococcus (10,6 %), β-гемолитический стрептококк (4,7 %). Грибы описаны в 8,5 % случаев, наиболее часто изолируется Candida. Микробные ассоциации, как причина ОИРС, встречаются в 10 % всех случаев [5, 6, 9].
Главная задача проводимой медикаментозной терапии — эрадикация возбудителя и восстановление биоценоза околоносовых пазух. Наиболее эффективным является проведение этиотропной терапии. Антибактериальная терапия (АБТ) назначается в 85–98 % случаев РС и, как правило, еще до получения результатов бактериологического исследования [7, 10].
Однако даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения точная идентификация возбудителя оказывается возможной лишь к 5–7-му дню после направления материала на исследование. Даже имея представление о характере возможного возбудителя инфекции, предсказать наличие или отсутствие у него приобретенной устойчивости к конкретному антибиотику невозможно без проведения специальных исследований. Этим же определяется необходимость выбора в режиме эмпирической терапии препаратов широкого спектра действия, способных преодолевать основные известные механизмы резистентности нозокомиальной флоры для повышения адекватности эмпирического режима АБТ [11].
Затруднение оттока экссудата из-за сопутствующего отека и инфильтрации слизистой уменьшает вероятность выздоровления даже при адекватной антибактериальной терапии, обеспечивающей стерилизацию секрета синусов. Велика вероятность повторного инфицирования и рецидива болезни. Поэтому антибактериальная терапия должна сочетаться с активным местным лечением, проводимым специалистом. Оно заключается в создании условий для оттока содержимого из околоносовых пазух путем анемизации слизистой оболочки полости носа с применением сосудосуживающих средств, активной аспирации с помощью синус-катетеров, физиопроцедур и т.д. Физические методы эвакуации экссудата из придаточных пазух носа рекомендовано сочетать с введением в пораженные пазухи лекарственных веществ (эктерицид, раствор хлорофиллипта, фурацилин, физиологический раствор, отвары трав). Кроме того, немаловажно соблюдение гигиены полости рта. Установлено, что микроорганизмы, вызывающие РС, в течение короткого времени колонизируют слизистую оболочку полости рта и размножаются в зубном налете у пациентов, которым проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Качественная гигиена полости рта позволяет уменьшить число условно-патогенных бактерий и предотвратить распространение инфекции из полости рта. Однако данный вид мероприятий общего ухода за больными имеет традиционно низкий приоритет у среднего медицинского персонала.
Применение антибактериальных, сосудосуживающих, антисептических препаратов в комплексе с промываниями околоносовых пазух методом перемещения и использования антисептических растворов, а также с физиотерапией оказывается вполне достаточным для излечения острого синусита и сопутствующего ему фарингита. Одновременно с проведением системной терапии при различных формах синусита обязательно осуществляется местное воздействие на слизистую оболочку полости носа и пазух с применением местных антисептиков, а также параллельная санация ротоглотки. При этом сокращается время болезни, уменьшается среднее количество пункций верхнечелюстных пазух, снижается потребность в сосудосуживающих и антигистаминных средствах, что указывает на необходимость поиска наиболее оптимального антисептического препарата [12], соответствующего целому ряду требований: эффективность, безопасность, широкий спектр действия, минимальные побочные эффекты и относительно низкая стоимость. На современном фармацевтическом рынке в качестве местного антисептика широко распространен хлоргексидин и хлоргексидинсодержащие препараты, такие как гексикон, антиангин, дрилл, гексорал и т.д. Хлоргексидин — местное лечебно-профилактическое антисептическое (антимикробное), дезинфицирующее, противовирусное и противогрибковое средство широкого спектра действия; средство для антисептики и дезинфекции. Является одним из наиболее активных местных антисептических средств. В химическом отношении является дихлорсодержащим производным бигуанида. В то же время хлоргексидин имеет ряд недостатков: он не применяется для санации носовой полости и околоносовых пазух, так как не исключена возможность отрицательного воздействия хлоргексидина на обоняние, при лечении ротовой полости возможны случаи нарушения вкуса, его широкое применение способствует выработке резистентности к нему микроорганизмов, кроме того, хлоргексидин может стать причиной хотя и редкой, но весьма серьезной аллергической реакции — анафилактического шока (например, в США за последние 45 лет было зафиксировано 52 случая анафилаксии, 2 из которых — со смертельным исходом) [13]. В связи с этим перспективным представляется использование антисептического препарата на основе декаметоксина (Декасан), обладающего выраженным бактерицидным действием в отношении грамположительной, грамотрицательной и анаэробной микрофлоры, а также фунгицидным эффектом. Декаметоксин является катионным поверхностно-активным веществом, которое, соединяясь с фосфатидными группами липидов цитоплазматических мембран микроорганизмов, вызывает нарушение их проницаемости [14]. Так, минимальная бактерицидная концентрация препарата для стафилококка составляет 0,9 мкг/мл, энтеробактерий — 7,8–31,2 мкг/мл, для грибов рода Candida — 7,8 мкг/мл и для синегнойной палочки — 125 мкг/мл. Таким образом, бактерицидное действие декаметоксина перекрывает спектр как патогенных, так и условно-патогенных микроорганизмов [15]. При этом образование резистентных к декаметоксину штаммов микроорганизмов при длительном применении препарата происходит очень медленно. Положительным свойством декаметоксина является его способность повышать чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Также у препарата имеется противовоспалительный эффект, механизм которого связан с угнетением продукции серотонина клетками с уменьшением экссудации. При этом декаметоксин в используемой в препарате Декасан концентрации (0,02% раствор) не оказывает токсического действия, не вызывает аллергических реакций и не угнетает функцию реснитчатого эпителия [16].
Материалы и методы
Для подтверждения эффективности местного применения 0,02% раствора декаметоксина для профилактики и лечения риногенных осложнений у пациентов, которым проводится ИВЛ, проанализированы результаты лечения 32 больных, нуждающихся в продленной ИВЛ, с местным применением 0,02% раствора декаметоксина для санации ротоносоглотки, и 23 больных, у которых с той же целью применялся 0,02% водный раствор фурацилина. Средний возраст составил 47,3 ± 3,3 года в первой группе и 45,7 ± 2,4 года (от 25 до 65 лет) во второй группе. Распределение по гендерному признаку: мужчин было 31, женщин — 24. Критериями исключения были предшествующие хронические гнойные заболевания носоглотки, тяжелое течение сахарного диабета, челюстно-лицевая травма.
Санационная терапия в два этапа, сначала санация носовой полости раствором антисептика методом назального душа с последующей санацией носо- и ротоглотки препаратом, не менее 6 раз в сутки на протяжении всего периода интенсивной терапии. В обеих группах проводилась стандартная антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия. Результаты и эффективность местной терапии изучались на 1, 7, 12–15-е сутки исследования.
В качестве контроля были взяты данные результатов исследования на момент поступления в стационар.
Результаты и обсуждение
В 59 % наблюдений в первой группе к 6–7-м суткам ИТ воспалительный процесс верхних дыхательных путей имел катаральный характер (19), у 41 % (13) процесс принимал вид гнойного процесса. У 6 пациентов на фоне гнойного воспаления диагностировался гнойный РС. Во второй группе трансформация в гнойный процесс наблюдалась у 17 пациентов (74 %), при этом гнойный РС имелся у 13 больных (56,5 %).
На фоне местной санационной терапии к 12–15-м суткам ИТ в 1-й группе визуальная картина ротоносоглотки восстанавливалась в более ранние сроки, что способствовало положительным изменениям в биохимических показателях секрета из носоглотки (табл. 1).
/24-1.jpg)
Положительное влияние местной санационной терапии с применением 0,02% раствора декаметоксина на ключевые неспецифические механизмы антиинфекционной защиты носоглотки (табл. 2) находило свое отражение в улучшении данных бактериологических исследований. Так, у больных 1-й группы отмечалось снижение высеваемости патогенной микрофлоры с 40 до 7 % и увеличивалось число стерильных посевов.
Как видно из табл. 2, в 1-й группе больных в более полной мере происходило восстановление клеточного состава секрета. Восстановление количества макрофагов у пациентов на фоне санационной терапии с применением декаметоксина свидетельствовало о нормализации местной антимикробной защиты, а снижение нейтрофильных лейкоцитов в секрете указывало на угасание воспалительного процесса, в отличие от больных второй группы.
Состояние пациентов после проведенного лечения улучшилось в обеих группах, но в 1-й группе быстрее исчезли явления интоксикации, отделяемое из носовых ходов раньше изменило характер с гнойного на слизистый, раньше исчезли явления отека носовой полости. Введение в комплекс лечебных мероприятий при остром гнойном риносинусите санации 0,02% раствором декаметоксина позволяет сократить средние сроки лечения, быстрее ликвидировать явления воспаления, интоксикации и болевого синдрома. Гнойный характер отделяемого из носа при санации 0,02% раствором декаметоксина сохранялся 3,50 ± 0,52 дня, тогда как в контрольной группе — 5,20 ± 0,43 (p < 0,05) дня.
Побочных эффектов при использовании 0,02% раствора декаметоксина в комплексе санационной терапии и лечении острых гнойных риносинуситов и фарингитов не отмечалось.
Выводы
Использование 0,02% раствора декаметоксина в комплексе санационной терапии носовой полости, ротоглотки и лечении острых гнойных риносинуситов, осложненных фарингитами, является эффективным методом борьбы с диссеминацией нозокомиальной инфекции, позволяющим сократить средние сроки пребывания в ОРИТ, уменьшить сроки применения антибиотиков, и не выявило побочных эффектов.
В отличие от стандартной схемы применения в лечении острых гнойных риносинуситов и фарингитов хлоргексидинсодержащих препаратов и фурацилина 0,02% раствор декаметоксина позволяет одновременно производить санацию носа, придаточных пазух и глотки, т.к. не обладает токсическим воздействием на реснитчатый эпителий и не вызывает аллергических реакций.
Рекомендуется внедрять в клинике интенсивной терапии санацию декаметоксином носовой полости и глотки для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у пациентов, которым проводится ИВЛ.
Конфликт интересов. Не заявлен.
Список литературы
1. Богомильский М.Р. Диагностика и эмпирическое лечение острых синуситов у детей // Лечащий врач. — 2000. — № 1.
2. Carlet J., Ben Ali A., Chalfine A. Epidemiology and control of antibiotic resistance in the intensive care unit // Curr. Opin. Infect. Dis. — 2004. — 17. — 309-316.
3. Kollef M.H., Micek S.T. Strategies to prevent antimicrobial resistance in the intensive care unit // Crit. Care Med. — 2005. — 33. — 1845-1853.
4. Dennesen P.J., Van der Ven A.J., Kessels A.G. et al. Resolution of infectious parameters after antimicrobial therapy in patients with ventilator-associated pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2001. — 163. — 1371-1375.
5. Bert F. Lambert-Zechovsky N. Sinusitis in mechanically ventilated patients and its role m the pathogenesis of nosocomial pneumonia // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 1996. — 15. — 533-544.
6. Geiss N.K. Nosocomial sinusitis // Intensiv. Care med. — 1999. — Vol. 25, № 10. — P. 1037-1039.
7. Chow A.W., Benninger M.S., Brook I. et al. Infectious Diseases Society of America. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults // Clin. Infect. Dis. — 2012. — 54 (8). — e72-e112.
8. Кунельская Н.Л., Ивойлов А.Ю., Архангельская И.И. Препарат Синупрет в лечении острого синусита у детей // Русский медицинский журнал. — 2012. — 20 (27). — 1352-1354.
9. Rouby J.J., Laurent P., Gosnach M. et al. Risk factors and clinical relevanc — e of nosocomial maxillary sinusitis in the critical–ly ill // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1994. — 150. — 776-83.
10. Genevieve Ressel Practice Guidelines, Principles of Appropriate Antibiotic Use: Part III. Acute Rhinosinusitis // American Family Phisician. — 2001.
11. Rosenthal V., Maki D. Impact of international nosocomial infection control consortium (INICC) strategy on central line-associated bloodstream infection rates in the ICU of 15 developing countries // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. — 2010. — № 31 (12).
12. Hunter J.D. Ventilator associated pneumonia // B.M.J. — 2012. — Vol. 344. — e3325.
13. FDA Drug Safety Communication: FDA warns about rare but serious allergic reactions with the skin antiseptic chlorhexidine gluconate. https://www.mdlinx.com/washington-report/2017/02/ 02/7043875
14. Фещенко Ю.І., Гуменюк М.І., Мухін О.О. Антисептичний препарат декасан у профілактиці та лікуванні місцевих гнійно-запальних уражень // Український хіміотерапевтичний журнал. — 2002. — № 1. — С. 63-67.
15. Ковальчук В.П., Гуменюк М.І., Біктіміров В.В. та ін. Результати експериментального і клінічного дослідження ефективності антисептичного препарату декасан // Вісник Вінницького державного медичного університету. — 2002. — № 2. — С. 292-294.
16. Палій Г.К., Нечитайло М.Е., Ковальчук В.П. та ін. Порівняльна характеристика антисептичної ефективності декаметоксину та фурациліну // Здоров’я України. — 2010. — № 22. — С. 56-57.