Цель обзора: с позиций Международного национального совещательно-рекомендательного совета по пролежням, Европейского рекомендательного совета по пролежням, Всемирного альянса по проблемам пролежней представить вопросы терминологии, статистики, факторов риска развития, международной классификации, профилактики, дифференциальной диагностики, инспекции кожных покровов и документирования, интенсивной терапии пролежней.
Терминология. Международный национальный совещательно-рекомендационный совет по пролежням (National Pressure Ulcer Advisory Panel — NPUAP), Европейский рекомендательный совет по пролежням (European Pressure Ulcer Advisory Panel — EPUAP), Всемирный альянс по проблемам пролежней (Pan Pacific Pressure Infury Alliance — PPPIA) представляют следующее определение пролежней: это локализованное повреждение кожи и/или подлежащих тканей, обычно в местах костных выступов, в результате давления или давления в сочетании с трением, сдвигом, ссаднением или смещением кожи. В 2015 году консультативной группой NPUAP 19 ноября обозначен как Всемирный день профилактики пролежней (синонимы: Pressure Ulcer, Pressure sores, Decubitus Ulcer, Bedsores, Decubital gangrene, Hospital gangrene, Pressure necrosis).
Статистика. В США ежегодно пролежни развиваются у 2,5 млн пациентов (от 2,3 до 18 % — у ургентных пациентов). Экономические затраты на лечение пролежней — от 9,1 до 11,6 миллиарда долларов в год; лечение одного пациента — от 20 000 до 151 000 долларов. Около 60 000 пациентов умирают ежегодно вследствие осложнений пролежней (остео–миелиты, целлюлиты, сепсис), когда пролежни являются первичными очагами инфекции: летальность на 60 % выше, чем в общей популяции. Ретроспективный анализ показал, что внедрение программ по профилактике пролежней (Pressure Ulcers Prevention Program) ассоциируется с 50% снижением их количества (с 1,8 на 1000 пациентов/дней до 0,86 на 1000 пациентов/дней). Моральные, материальные, физические затраты на лечение пролежней всегда выше, чем на их профилактику.
Факторы риска развития пролежней: обездвиженность пациента; постоянное давление, превышающее давление в мелких сосудах; трение/сопротивление движению; скольжение/движение двух плоскостей в противоположных направлениях; истощение или ожирение; неполноценное питание и дефицит жидкости; сахарный диабет; шок, независимо от этиологии; сердечно-сосудистые заболевания; недержание мочи, кала; повышенное потоотделение; грязная кожа, грязное или влажное белье; аллергия на средства по уходу; крошки и мелкие предметы в постели; складки белья, швы, пуговицы, посторонние предметы в постели [2–6].
Международная классификация пролежней
Категория І: кожа не повреждена, но есть участки стойкой гиперемии с измененной окраской и температурой, при нажатии остается измененной, не исчезает в течение 30 минут. Стадия категории І обратимая при выполнении следующих мероприятий: устранить давление; держать участки кожи сухими и чистыми; обеспечить адекватное питание; обеспечить адекватное потребление воды; осуществлять инспекцию участков кожи не реже 2 раза в день; найти и устранить причину.
Категория II: поверхностный слой кожи — эпидермис — поврежден, может быть нарушен и дермальный слой кожи, который может выглядеть как пузырь, заполненный серозной или серозно-геморрагической жидкостью. Время заживления — от 3 дней до 3 недель при выполнении мероприятий: устранение давления; далее — мероприятия категории I.
Категория ІІІ: рана распространяется на дермальный слой кожи, в подкожную клетчатку; кости, сухожилия, мышцы еще не видимые. Признаки инфекции (гиперемия краев раны, гной, запах, лихорадка), наличие некротических тканей. Течение процесса — от 1 до 4 месяцев. Мероприятия: немедленное приостановление дальнейшего давления; улучшение качества противопролежневого матраса; специальное ведение раны: выбор типа повязок, –некрэктомии.
Категория IV: рана распространяется на мышцы и достигает костей; обычно имеют место выделения из раны и некроз тканей; высокая вероятность инфекции, ампутации. Течение — от 3 месяцев до 2 лет. Происходят: утрата социальных навыков, длительный постельный режим, инвалидизация, значительные материальные и моральные затраты, правовые конфликты.
Основные направления профилактики пролежней: оценка и исключение факторов риска, ежедневная инспекция кожных покровов, лечение боли, купирование возбуждения, тщательный уход за кожей, контроль микроклимата, использование противопролежневых приспособлений, побуждение больного к активным движениям, оптимизация диеты питания, контроль за физиологическими отправлениями.
Дифференциальная диагностика при наличии пролежней осуществляется с дерматитами; ожогами (термическими, химическими); отморожениями; язвами при артериальной, венозной недостаточности; язвами при диабетической стопе; экземе, псориазе.
Инспекция кожных покровов и документирование
У всех пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии в первые 6 часов после поступления оценить состояние кожных покровов с пальпацией в месте костных выступов.
Учитывать и документировать: наличие повреждений кожных покровов; изменение текстуры, тургора; изменение температуры участков кожи; изменение цвета кожи; не исчезающая эритема у пациентов со светлой кожей; изменение окраски участков кожи у лиц с темной пигментацией кожи; консистенция, наличие уплотнений; локальные –отеки; наличие –выделений, блеска, сыпи; боль или зуд.
Для прогноза риска развития пролежней используется шкала Брадена (табл. 1).
Шкала для прогноза динамики исхода пролежней представлена в табл. 2.
Интенсивная терапия пролежней
Цели терапии: очистить раны и подготовить их для хирургической интервенции; достигнуть закрытия раны; устранения боли, выделений и запаха.
Правило SPECIAL: S — стабилизация раны; Р — предупреждение новых язв; Е — удаление запаха; С — контроль боли; І — профилактика инфекции; А — продвинутые абсорбирующие повязки; L — умеренные частоты смены повязок, если наблюдается заживление ран.
Рекомендации рабочей группы ICSI:
— If it is dirty, clean it — если она грязная, очисти ее;
— If it is deep, fill it — если она глубокая, заполни ее;
— If it is open, cover it — если она открытая, закрой ее;
— If it is dry, moiston it — если она сухая, смочи ее;
— If it is net, absorb it — если она мокрая, просуши ее.
Пролежни категории І–ІІ ведут консервативно (А), около 70 % пролежней заживает вторичным натяжением.
Пролежни категории III–IV требуют тщательного хирургического ведения (А). Если хирургическая реконструкция показана, должен быть улучшен нутритивный статус, раны должны быть чистыми и без инфекции. Если в раны поступают каловые массы, накладывают колостому, если есть уретральный свищ — цитостому (А).
Инфекционный контроль на основе микробиологического мониторинга с использованием соответствующих антисептиков и антибиотиков (А).
Нутритивный статус должен быть оптимизирован с обеспечением не менее 30–35 ккал/кг; белка 1,3–1,5 г/кг; 1 мл жидкости на потребленную ккал; целевой уровень альбумина ≥ 35 г/л (А).
Хирургическая реконструкция пролежней нецелесообразна, если условия для выполнения профилактики осложнений не соблюдаются больным или их близкими, а также если не прогнозируется улучшение качества жизни пациента (А).
Эффективность лечения возрастает с включе–нием гипербарической оксигенации (ГБО), электростимуляции, вакуум-терапии ран, использования фактора роста (B).
Нет доказательств в пользу рутинного применения пищевых добавок (минералов, витамина С, селена) для заживления пролежней (В).
В сравнении со стационарными госпитальными матрасами противопролежневые матрасы снижают частоту образования пролежней (А).
В марте 2015 года Американская коллегия физио–терапевтов (ACP) опубликовала практическое руководство по профилактике и лечению пролежней, положения которого можно изложить следующим образом.
1. Если развились пролежни, требуется незамедлительное их лечение. Продолжительное лечение включает инновационные матрасы, ointments creams, растворы, повязки, ультразвуковое исследование, ультрафиолетовые лампы, питание, хирургическое лечение.
2. При выборе стратегии лечения нужно учитывать стадию ран и цель терапии (как предупреждение дальнейшего развития и прогрессирования, некрэктомия, пластика ран). Для ведения пролежней должен быть алгоритм, основанный на общих принципах ведения пролежней:
2.1. Ведение ран может осуществляться с использованием неоперативных и оперативных методов.
2.2. Для стадий І и ІІ ведение пролежней консервативно.
2.3. Для стадий III и IV могут использоваться хирургические методы.
2.4. Около 70–90 % пролежней являются поверхностными и заживают вторичным натяжением.
2.5. Необходимо устранить постоянное давление на ткани, использовать специальные матрасы.
2.6. Проведение адекватной некрэктомии.
2.7. Контроль инфекции.
2.8. Тщательное ведение ран.
2.9. Если хирургическая реконструкция показана, должен быть улучшен нутритивный статус, раны должны быть чистыми и без инфекции; если в раны часто попадают каловые массы, следует сначала наложить колостому; если имеется уретральный свищ, его следует санировать до реконструкции пролежней.
2.10. Нутритивный статус должен быть улучшен с уровнем альбумина ≥ 35 г/л.
2.11. Реконструкцию пролежней не следует проводить у пациентов, если условия для выполнения профилактики осложнений не соблюдаются и не изменяется качество жизни пациента.
2.12. Эффективность лечения возрастает с включением ГБО, электротерапии, использованием факторов риска и вакуум-терапии ран, электростимуляции и местного применения рекомбинантного фактора роста.
Нутритивная терапия при наличии пролежней включает следующие позиции [1]:
1. У всех пациентов проводится оценка нутритивного статуса при поступлении и при всех изменениях в ходе болезни, особенно при появлении пролежней:
1.1. Консультация диетолога у всех больных с пролежнями для решения нутритивных проблем (Grade C).
1.2. Оценка массы тела (МТ) каждого индивидуума: значима потеря МТ > 5 % за 30 суток или ≥ 10 % за 180 суток (Grade C).
1.3. Оценить способность питания per os (Grade C).
1.4. Оценить адекватность питания (пища, жидкость, добавки, парентеральное питание) (Grade C).
2. Определить недостаточность калорий (Grade В):
2.1. У пациентов со стрессом и пролежнями назначают 30–35 ккал/кг/с (Grade C).
2.2. Пересмотр и модификация питания, если имеется снижение поступления питательных веществ (Grade C).
2.3. Усилить состав пищи мясными продуктами, если это необходимо (Grade В).
2.4. Если питание per os неадекватно, рассмотреть нутриционную поддержку (энтерально или парентерально) (Grade C).
3. У индивидуумов с пролежнями для позитивного баланса азота использовать адекватные дозы белка (Grade C):
3.1. Назначить 1,25–1,5 г/кг/с белка (Grade C).
3.2. Оценить функцию почек для возможного увеличения количества белка (Grade C).
4. Проводить адекватное назначение жидкости (Grade C):
4.1. Мониторинг с определением симптомов дегидратации, снижения массы тела, тургора кожи, диуреза, увеличения сывороточного Na+ или осмолярности (Grade C).
4.2. Назначить дополнительную жидкость пациентам с дегидратацией, высокой температурой, рвотой, профузным кровотечением, профузным потоотделением, диареей или потерями из ран (Grade C).
5. Назначить адекватные дозы витаминов и микроэлементов:
5.1. Сбалансированные диеты должны включать витамины и минералы (Grade В).
5.2. Назначить витамины и минералы как добавки, если предполагается их дефицит в диетах (Grade В).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
/101-1.jpg)
/102-1.jpg)