Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (82) 2017
Вернуться к номеру
Деметрио Соди-Палльярес: автор и его произведение
Авторы: Шатов Д.В.
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, г. Симферополь
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: История медицины
Версия для печати
«Поляризующая смесь», «полярка» — это наиболее частый ответ на вопрос, возникающий при построении программы инфузионной терапии. При этом состав раствора имеет отличное строение не только между отдельными клиниками, но и нередко в каждой специальности имеется своя пропись этого раствора. Однако если провести опрос среди врачебного персонала лечебно-профилактических учреждений касательно автора оригинальной рецептурной прописи и современного взгляда на ее эффективность, то, вероятнее всего, ответы нас значительно удивят.
Данное состояние проблемы и послужило целью этой работы: дать биографическое сообщение об авторе поляризующей смеси, рассказать о ее влиянии на сердце и составе.
/118-1.jpg)
Деметрио Соди-Палльярес
Деметрио Соди-Палльярес (Demetrio Sodi-Pallares) родился 8 июня 1913 года в г. Мехико (Мексика) в известной мексиканской семье. В период с 1922 по 1928 год получил начальное образование, проходившее в греко-римской атмосфере, во французской школе. После ее окончания поступил в медицинскую школу Национального университета Мексики. В дальнейшем специализировался в области кардиологии в Чикагском университете и Университете Вестерн Резерв (Кливленд), где стал свидетелем изменений в социальной и культурной сферах, произошедших в США с началом Второй мировой войны. В этот период он учился у физиолога Карла Виггерса и кардиолога Фрэнка Уилсона, известных лидеров того времени по изучению механической и электрической функций сердца. Приобретенные знания и опыт позволили ему в 1944 году возглавить отдел электрокардиографии (ЭКГ) в только что основанном Национальном институте кардиологии под руководством Игнасио Чавеза [1].
Постепенно вокруг него сформировалась команда учеников и единомышленников, пришедшая к мнению, что электрическая активность сердца коррелирует с трансмембранным перемещением электролитов в миокардиоцитах, клеточным метаболизмом и термодинамическими изменениями. Это привело к расцениванию электрокардиографии как полипараметрического метода, позволяющего получить информацию не только о сердце, но и о других структурах и функциях. На основании этого сформировалось понимание возникновения ишемической болезни сердца как результат взаимодействия нескольких факторов, влияющих на обмен веществ, избирательно экспрессирующихся в определенном органе или системе. Это послужило основой для формирования представления о метаболическом синдроме и концепции целостной медицины.
Деметрио Соди-Палльярес сформулировал метаболическую и термодинамическую концепцию ишемической болезни сердца: «Стенокардия или инфаркт миокарда не являются следствием ишемической болезни сердца. Это патология обмена веществ, происходящих в миокарде, которая начинается с термодинамических изменений за много лет до поражения коронарных артерий…» По его мнению, основными причинами коронарной патологии являются недостаточность инсулина, агрессивное действие катехоламинов, гипотиреоидизм и чрезмерное употребление соли, а не сведение всего к окклюзии коронарных сосудов.
Он систематизировал метаболическую терапию под названием «поляризующая терапия», следствием которой является способность реполяризации миокардиоцитов, частично деполяризованных вследствие гипоксии или прямого повреждения агрессий [2]. Сформулировал цели поляризующей метаболической терапии, согласованные с законами термодинамики:
— увеличение свободной энергии Гиббса, необходимой для функционирования организма;
— поддержание нормальной энтальпии — баланса между экзергическими и эндергическими процессами;
— избегание возрастания энтропии.
Эти цели достигаются с помощью аденозинтрифосфата — энергетического субстрата, необходимого для поддержания физиологических процессов, одним из которых является поддержание работы калий-натриевого насоса всех клеток, –изучению которого и были посвящены исследования Соди-Палльяреса.
Первое направление метаболической терапии — диета с пониженным содержанием натрия и повышенным содержанием калия. В 1944 году одним из первых пациентов, которым предписали такое лечение, была его мать, страдавшая от нарастающих проявлений сердечной недостаточности на фоне проводимой терапии. Ей были запрещены продукты, содержавшие более 100 мг натрия, что позволило ей прожить на протяжении 20 лет с хорошим качеством жизни. В дальнейшем было проведено исследование E.J. Conway, в котором была научно обоснована причина эффективности диеты с низким содержанием натрия, не потерявшая свою актуальность в кардиологии и сегодня [3].
Следующим направлением было применение глюкозо-инсулин-калиевого (ГИК) раствора у больных с инфарктом миокарда (ОИМ), основанное на исследованиях Анри Лабори (Henri Laborit). Установлено, что инсулин способствует проникновению глюкозы и калия внутрь клетки, что сопровождается выходом натрия из клетки, оказывая эффект, аналогичный диете с низким содержанием натрия. В 1962 году были опубликованы результаты проведенного исследования, продемонстрировавшего эффективность ГИК раствора у пациентов с инфарктом миокарда [4]. После этого Rackley, Opie, Maroco и многие другие исследователи экспериментально и клинически подтвердили эффективность использования поляризующей смеси. В 1972 году во время Всемирного конгресса кардиологов Lionel H. Opie называет этот раствор «единственным известным способом, непосредственно устраняющим гипоксию сердца».
Третьим направлением стало использование импульсной магнитной терапии. Под влиянием использования этого способа происходило увеличение синтеза фибробластами ДНК, стимулировалось функционирование натрий-калиевого насоса, восстановление поврежденных тканей, повышение переноса кислорода к местам с повышенным его потреблением. Это направление метаболической терапии подверглось критике со стороны коллег, что и привело к уходу ученого из Национального института кардиологии [5].
Соди-Палльярес основал мексиканскую школу электрокардиографии, которая является краеугольным камнем в этой области и получила широкое признание на международном уровне. Этот факт обусловлен использованием рационального и неэмпирического подходов в исследовании электрической активности сердца благодаря применению индуктивно-дедуктивных методов [6]. Многие коллеги признавали его уникальные способности в интерпретации электрокардиограмм и называли величайшим учителем электрокардиографии, когда-либо жившим.
Деметрио Соди-Палльярес — автор и соавтор 320 статей и 19 книг, изданных на многих языках мира. Был членом 35 медицинских сообществ Мексики и других стран обеих Америк, Индии. Награждался специальными наградами от правительств Италии, Бразилии, Колумбии и Испании. Скончался 12 августа 2003 года.
Влияние глюкозо-инсулин-калиевой смеси на сердце
Начиная с середины ХХ столетия внимание исследователей было посвящено изучению изменений метаболизма глюкозы, а также свободных жирных кислот в норме и при развитии патологии сердца, которые привели к теоретическому обоснованию использования растворов глюкозы в качестве терапевтического средства (табл. 1). Позже проводились экспериментальные и клинические исследования, направленные на изучение эффективности ГИК.
/120-1.jpg)
В XXI веке исследование влияния и эффективности ГИК раствора не теряет своей актуальности и продолжается с неугасаемым интересом. Так, в исследовании, посвященном влиянию ГИК смеси у пациентов с ОИМ, подвергшихся первичному коронарному вмешательству [23], использование раствора приводило к улучшению функционирования сердца через 6 месяцев за счет снижения индекса системного сосудистого сопротивления, улучшения показателей диастолического и систолического диаметра левого желудочка, фракции выброса левого желудочка.
При этом есть исследования, которые вызывают некоторый скепсис в отношении ее эффективности. Метаанализ, опубликованный Pei-Yin Jin et al. в 2014 году [24], приводит нас к выводу, что инфузия ГИК раствора пациентам с ОИМ не уменьшает смертность в исследуемых группах, которые были разделены в зависимости от реперфузионной стратегии, времени начала терапии. Авторы также отмечают, что причина отсутствия положительного влияния кроется в недостаточном контроле уровня гликемии у исследуемых пациентов, так как смесь использовалась с целью метаболической поддержки ишемизированного миокарда. Кроме того, сопутствующая терапия, проводимая в реальной клинической практике, обычно отсутствует в экспериментальных исследованиях, что также может влиять на эффективность терапии.
A.N. Grossman et al. [25] считают, что неэффективность ГИК-терапии заключается в позднем начале инфузии, когда в сердце развиваются необратимые изменения.
Состав глюкозо-инсулин-калиевой смеси
За более чем полувековую историю применения ГИК смеси ее состав в реальной клинической практике претерпел существенные изменения, поэтому может не иметь ничего общего с оригинальной прописью смеси.
Д. Соди-Палльярес в своем исследовании использовал 1000 мл 10% раствора глюкозы, в который добавлялись 40 ммоль калия хлорида и 25 единиц инсулина [4].
В исследовании влияния ГИК раствора у пациентов с ОИМ, подвергшихся первичной чрескожной коронарной ангиопластике, использовали следующий состав смеси: 80 ммоль калия хлорида, растворенного в 25% растворе глюкозы, с добавлением инсулина из расчета 50 ЕД на 1 литр раствора [23].
H. Alkofide et al. использовали 80 ммоль калия хлорида, растворенного в 30 % растворе глюкозы, с добавлением инсулина из расчета 50 единиц на 1 литр готового раствора [26].
В исследовании HINGE использовалась следующая пропись: 50 ммоль калия хлорида, растворенного в 500 мл 40% раствора глюкозы, с добавлением 35 единиц инсулина [27].
В исследовании по изучению периоперационного влияния ГИК смеси у пациентов с низкой фракцией выброса использовался следующий состав: 40 ммоль хлорида калия и 2 г сульфата магния, растворенные в 500 мл 10% раствора глюкозы, с добавлением 40 единиц инсулина [28].
Таким образом, предложенная Деметрио Соди-Палльяресом поляризующая смесь в виде глюкозо-инсулин-калиевого раствора продолжает быть актуальным объектом внимания мировой научной общественности и не скоро покинет листы врачебных назначений. В завершение хочется привести жизненные принципы ученого, которых он придерживался и которые проповедовал:
— интеллект у нас для службы другим;
— все добро, которым мы обладаем, должно служить другим, особенно нуждающимся;
— нет оснований для того, чтобы не делать добро, — это наша обязанность;
— деньги — это средство для создания добра, а не конечная цель [5].
Список литературы
1. Castellanos A. Demetrio Sodi-Pallares: the man and his thought // Clin. Cardiol. — 1988. — № 11. — Р. 434-436. — DOI: 10.1002/clc.4960110616.
2. De Micheli A. About the origin, evolution and irradiation of Mexican cardiology // Arch. Cardiol. Mex. — 2014. — Vol. 84, № 4. — P. 314-319. — DOI: 10.1016/j.acmx.2013.10.014. — [Article in Spanish].
3. Sodi-Pallares D. A low sodium, high water, high potassium regimen in the successful management of some cardiovascular disea–ses / D. Sodi-Pallares, B.L. Fishleder, F. Cisneros, Vizcaino M. et al. // Can. Med. Assoc. J. — 1960. — № 83. — P. 243-257.
4. Sodi-Pallares D. Effects of an intravenous infusion of a potassium-glucose-insulin solution on the electrocardiographic sign of myocardial infarction / D. Sodi-Pallares, M.R. Testelli, B.L. Fishleder, Bisteni A. et al. // Am. J. Cardiol. — 1962. — № 9. — P. 166-181. — DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0002-9149(62)90035-8.
5. Velasco-Sodi J. Homenaje al Dr. Demetrio Sodi-Pallares // Revistamexicana de cardiología. — 2014. — Vol. 25, № 1. — P. 46-49. — [Article in Spanish].
6. De Micheli A. Contributions of the Mexican electrovectorcardiography / A. de Micheli, P. Iturralde-Torres // Arch. Cardiol. Mex. — 2015. — Vol. 85, № 2. — Р. 145-149. — DOI: 10.1016/j.acmx.2014.10.004. — [Article in Spanish].
7. Bing R.J. Metabolism of the human heart, II: studies on fat, ketone and amino acid metabolism / R.J. Bing, A. Siegel, I. Ungar, M. Gilbert // Am. J. Med. — 1954. — № 16. — P. 504-515.
8. Shipp J.C. Fatty acid and glucose metabolism in the perfused heart / J.C. Shipp, L.H. Opie, D. Challoner // Nature. — 1961. — № 189. — P. 1018-1019. — DOI: 10.1038/1891018a0.
9. Randle P.J. The glucose fatty-acid cycle: its role in insulin sensitivity and the metabolic disturbances of diabetes mellitus / P.J. Randle, P.B. Garland, C.N. Hales, E.A. Newsholme // Lancet. — 1963. — № 1. — P. 785-789. — DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(63)91500-9.
10. Mittra B. Potassium, glucose, and insulin in treatment of myocardial infarction // Lancet. — 1965. — № 2. — P. 607-609. — DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(65)90516-7.
11. Kurien V.A. Serum-free-fatty-acids after acute myocardial infarction and cerebral vascular occlusion / V.A. Kurien, M.F. Oliver // Lancet. — 1966. — № 2. — P. 122-127. — DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(66)92420-2.
12. Gupta D.K. Increased plasma-free-fatty-acid concentrations and their significance in patients with acute myocardial infarction / D.K. Gupta, D.E. Jewitt, R. Young, M. Hartog, L.H. Opie // Lancet. — 1969. — № 2. — P. 1209-1213. — DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(69)90749-1.
13. Mjos O.D. Effect of free fatty acids on myocardial function and oxygen consumption in intact dogs // J. Clin. Invest. — 1971. — № 50. — P. 1386-1389. — DOI: 10.1172/JCI106621.
14. Taylor S.H. Insulin and the heart / S.H. Taylor, P.A. Majid // J. Mol. Cell. Cardiol. — 1971. — № 2. — Р. 293-317. — DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0022-2828(71)90060-5.
15. Maroko P.R. Effect of glucose-insulin-potassium infusion on myocardial infarction following experimental coronary artery occlusion / P.R. Maroko, P. Libby, B.E. Sobel, C.M. Bloor et al. // Circulation. — 1972. — № 45. — Р. 1160-1175. — DOI: 10.1161/01.CIR.45.6.1160.
16. Opie L.H. Effects of glucose, insulin and potassium infusion on tissue metabolic changes within first hour of myocardial infarction in the baboon / L.H. Opie, K. Bruyneel, P. Owen // Circulation. — 1975. — № 52. — Р. 49-57. — DOI: 10.1161/01.CIR.52.1.49.
17. Stanley A.W. Jr. Effects of glucose-insulin-potassium on myocardial substrate availability and utilization in stable coronary artery disease: studies on myocardial carbohydrate, lipid and oxygen arterial-coronary sinus differences in patients with coronary artery disease / A.W. Stanley Jr, R.E. Moraski, R.O. Russell, W.J. Rogers et al. // Am. J. Cardiol. — 1975. — № 36. — Р. 929-937.
18. Apstein C.S. Determinants of a protective effect of glucose and insulin on the ischemic myocardium: effects on contractile function, diastolic compliance, metabolism, and ultrastructure during ischemia and reperfusion / C.S. Apstein, F.N. Gravino, C.C. Haudenschild // Circ. Res. — 1983. — № 52. — Р. 515-526. — DOI: 10.1161/01.RES.52.5.515.
19. Kloner R.A. Glucose-insulin-potassium for acute myocardial infarction: continuing controversy over cardioprotection / R.A. Klo–ner, R.W. Nesto // Circulation. — 2008. — № 117. — Р. 2523-2533. — DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.697979.
20. Ussher J.R. Stimulation of glucose oxidation protects against acute myocardial infarction and reperfusion injury / J.R. Ussher, W. Wang, M. Gandhi, W. Keung et al. // Cardiovasc. Res. — 2012. — № 94. — Р. 359-369. — DOI: 10.1093/cvr/cvs129.
21. Chokshi A. Ventricular assist device implantation corrects myocardial lipotoxicity, reverses insulin resistance, and norma–lizes cardiac metabolism in patients with advanced heart failure / A. Chokshi, K. Drosatos, F.H. Cheema, R. Ji et al. // Circulation. — 2012. — № 125. — Р. 2844-2853. — DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.060889.
22. Selker H.P. Out-of-hospital administration of intravenous glucose-insulin-potassium in patients with suspected acute coronary syndromes: the IMMEDIATE randomized controlled trial / H.P. Selker, J.R. Beshansky, P.R. Sheehan, J.M. Massaro et al. // JAMA. — 2012. — № 307. — P. 1925-1933. — DOI: 10.1001/jama.2012.426.
23. Li Ya. High-dose glucose-insulin-potassium has hemodynamic benefits and can improve cardiac remodeling in acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention: From a randomized controlled study / Ya. Li, L. Zhang, L. Zhang, H. Zhang et al. // J. Cardiovasc. Dis. Res. — 2010. — Vol. 1, № 3. — Р. 104-109. — DOI: 10.4103/0975-3583.70899.
24. Jin Pei-Yin. Glucose–insulin–potassium therapy in patients with acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials / P.-Y. Jin, H.-S. Zhang, X.-Y.Guo, W.-F. Liang, Q.-F. Han // BMC Cardiovasc. Disord. — 2014. — № 14. — Р. 169. — DOI: 10.1186/1471-2261-14-169.
25. Grossman A.N. Glucose-insulin-potassium revived: current status in acute coronary syndromes and the energy-depleted heart / A.N. Grossman, L.H. Opie, J.R. Beshansky, J.S. Ingwall et al. // Circulation. — 2013. — Vol. 127, № 9. — Р. 1040-1048. — DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.130625.
26. Alkofide H. C-Reactive protein reactions to glucoseinsulin-potassium infusion and relations to infarct size in patients with acute coronary syndromes / H. Alkofide, G.S. Huggins, J.R. Beshansky, R. Ruthazer et al. // BMC Cardiovascular Di–sorders. — 2015. — Vol. 15, № 163. — DOI: 10.1186/s12872-015-0153-7.
27. Howell N.J. Glucose-insulin-potassium reduces the incidence of low cardiac output episodes after aortic valve replacement for aortic stenosis in patients with left ventricular hypertrophy results from the hypertrophy, insulin, glucose, and electrolytes (HINGE) trial / N.J. Howell, H. Ashrafian, N.E. Drury, A.M. Ranasinghe et al. // Circulation. — 2011. — № 123. — Р. 170-177. — DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.945170.
28. Foroughi M. Postoperative N-terminal pro-brain natriu–retic peptide level in coronary artery bypass surgery with ventricular dysfunction after perioperative glucose-insulin-potassium treatment / M. Foroughi, H. Rahimian, A. Dabbagh, M. Majidi et al. // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. — 2012. — Vol. 26, № 4. — Р. 631-636. — DOI: 10.1053/j.jvca.2011.11.013.